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22预防与治疗·心脑血管病□上海市同济医院心血管内科副主任医师 谭红伟阵发性室上性心动过速（PSVT）是一种发生在心房里的折返性快速性心律失常，是院前急救中最常见的快速型心律失常。
PSVT往往突然发作，发作时心率多在150～250次/分钟，患者表现为心慌、胸闷、焦虑不安、头晕，严重者可有晕厥、心绞痛甚至休克，需要在尽可能短的时间内终止。
那该采取哪些方法呢？在血压和心功能良好的情况下，可通过迷走神经刺激方法终止PSVT发作。
其原理是：迷走神经支配心脏窦房结、房室结，兴奋迷走神经可减慢窦房结的自律性，减慢房室传导，使心率减慢。
目前临床上常用以下5种方法刺激迷走神经：刺激咽部 可用手指/勺子刺激咽部腭垂，诱导恶心，兴奋迷走神经，使心动过速终止或心跳频率减慢。
这种方法可操作性比较强，相对安全。
按压颈动脉窦 颈动脉窦（在气管正中部旁开2～3厘米位置，也就是脖子两侧颈动脉搏动最明显处）内含压力感受器，能够将压力信号传递给大脑，然后大脑会发出信号兴奋迷走神经，使心率减慢。
具体操作方法：患者仰卧到平面上（不要枕头），先按压右侧颈动脉窦5～10秒，然后按压左侧颈动脉窦5～10秒。
禁忌双侧同时按压，否则容易出现血压骤降、心跳停止、脑缺血症状。
窦房结功能不好的患者不要使用这个方法，容易导致心脏停搏。
压迫眼球 这是一种很简易的方法，不需要任何设备辅助，只需要用指尖压迫眼球。
其原理是：眼球在受压时，会引起迷走神经过度兴奋，使心率变慢，这被称为眼心反射。
不过既往有青光眼或高度近视史者，不要使用这个方法，以免过度的压迫使视网膜脱落。
瓦氏动作 这也是一种简便易行的方法，不需要任何设备辅助，只需要患者深吸气后屏气，一段时间后再用力呼气10～15秒，循环往复几次就可以终止PSVT。
瓦氏动作也叫闭口呼气动作，先深吸气紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态，进而终止室上速。
室上性心动过速南京医科大学第一附属医院邹建刚如何定义室上性心动过速？室上性心动过速的分类有哪些？诊疗流程是怎样的？如何理解预激综合征和房室折返性心动过速？如何治疗室上性心动过速？一、概述室上性心动过速简称室上速。
主要包括阵发性室上速、自律性房性心动过速和非阵发性交界性心动过速。
阵发性室上速是一种阵发性快速而规则的异位心律。
其特点是突然发作突然停止。
发作时，病人感觉心跳得非常快，好像要跳出来似的，很难受。
发作时心率每分钟150次～250次，持续数秒、数分钟或数小时，数日。
有时当医生赶到，病人已终止发作了。
心慌可能是唯一的表现，但如果有冠心病或其他心脏病史，就可能出现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、晕厥、心电图检查有心肌缺血的改变。
多数情况下，房室旁道的存在，或房室结功能上的传导性和不应性的差异是其发生的基础。
室上性心动过速是最常见且种类最多的快速性心律失常。
室上性心动过速的病因在国人最常见为预激综合征，房室结双通道占30％，其它包括冠心病、原发性心肌病、甲状腺机能亢进、洋地黄中毒等。
室上性阵发性心动过速常伴有各种器质性心脏病，冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脱垂、艾勃斯坦畸形心脏手术以及Q-T间期延长综合征。
诱因包括运动过度、疲劳、情绪激动、妊娠、饮酒或吸烟过多等。
室上速症状多样性，可以无症状；最常见症状是心悸，同时可伴随呼吸困难、胸痛、头晕、晕厥。
（一）、流行病学发生率是2.29/1000，平均发病年龄是在57岁(范围的是婴儿至90岁)，女性发病率是男性的两倍，大多数患者心脏结构正常，部份患者伴随心血管疾病。
（二）、室上性心动过速的分类室上性心动过速的分类，按临床特征分类有阵发性、持续性、非持续性、永久性、无休止性、慢性和复发性；按发生机制分类有自律性、折返性、触发活动，慢/快、快/慢、顺向性和逆向性；按心电图表现分类有窄QRS波和宽QRS波；按起源部位分类有窦性、房性、房室结/交界性。
（三）、室上性心动过速的年龄、性别分布根据1991年至2003年的一项研究表明，房室结折返性心动过速占56%，房室折返性心动过速占27%，房性心动过速占17%。
阵发性室上性心动过速处理阵发性室上性心动过速以突发突止为特点，心率 150～250 次/分，节律规则，QRS 波形态多正常。
急诊遇到这类患者该如何处理？今天笔者帮大家梳理一下。
1、刺激迷走神经前提：患者血流动力学稳定（心功能、血压正常）。
原理：通过引起迷走神经的反射性刺激，导致乙酰胆碱释放，以减慢心率。
常用方法：Valsalva 动作、颈动脉窦按摩等。
Valsalva 动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作，维持 10～30 s）是室上速紧急治疗的一线方法；改良后的Valsava 动作可大大提高复律成功率（半卧位完成Valsalva 动作，后转为仰卧位并被动抬高下肢）。
嘱患者向 10 mL 注射器内呼气，且用力足以移动活塞，可使动作标准化。
颈动脉窦按摩每次时间应限于 5 s，切忌双侧同时按摩。
2、药物治疗因腺苷起效迅速，复律成功率高。
2019 ESC 室上速指南推荐其作为药物治疗首选。
次选维拉帕米/地尔硫䓬或β 受体阻滞剂（短效）。
但根据我国药源情况，建议首选维拉帕米或普罗帕酮。
01. 腺苷用法用量：6～12 mg 快速静脉注射，20～30 s 即可起效。
禁忌：II 度或Ⅲ 度房室传导阻滞或病态窦房结综合征（使用人工起搏器的患者除外）；已知或估计有支气管狭窄或支气管痉挛的肺部疾病患者（如哮喘）。
注意事项·房颤、房扑及有旁路传导的患者可能增加异常旁路的下行传导，有引起尖端扭转性室速的危险。
对QT 间期延长的患者，不管是先天性、药物引起或代谢性，应慎用腺苷。
·外源性腺苷既不在肾脏，也不在肝脏降解，故其作用不受肝或肾功能不全的影响。
02. 非二氢吡啶类 CCB维拉帕米：首剂 5 mg 静脉注射（> 2 min），10 min 后可重复1 次。
地尔硫䓬：0.25～0.35 mg/kg 静脉注射（> 3 min）。
禁忌·严重低血压或心源性休克患者；· II 和 III 度房室传导阻滞或病窦综合征（使用人工起搏器的患者除外）；· 严重充血性心衰患者；· 有预激旁路前传的心动过速患者。
心悸（阵发性室上性心动过速）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为阵发性室上性心动过速。
一、心悸（阵发性室上性心动过速）中医临床路径标准住院程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为心悸（TCD 编码：BNX010）。
西医诊断：第一诊断为阵发性室上性心动过速（ICD-10 编码：I47.1）。
（二）诊断依据1．疾病诊断根据《室上性快速心律失常治疗指南》（中华心血管病杂志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》(JACC 2003,42卷,1493-1531页)和《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）等国内外治疗指南。
2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组心悸（阵发性室上性心动过速）诊疗方案”。
心悸（阵发性室上性心动过速）临床常见证候：⑴心虚胆怯：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重。
兼次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安，恶闻声响，少寐多梦而易惊醒。
舌质淡红苔薄白脉动数，或细弦。
⑵心脾两虚：心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚。
兼次症：神疲乏力，眩晕健忘，面色无华，口唇色淡，纳少腹胀，大便溏薄。
舌质淡苔薄白脉细弱⑶肝肾阴亏：心悸失眠，眩晕耳鸣。
兼次症：形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸软，视物昏花，两目干涩，咽干口燥，筋脉拘急，肢体麻木，急躁易怒。
舌质红少津苔少或无，脉象细数。
⑷心阳不振：心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷。
兼次症：胸闷气短，面色晄白，自汗，畏寒喜温，或伴心痛，舌质淡，苔白脉象虚弱或沉细无力⑸水饮凌心：心悸眩晕，肢面浮肿，下肢为甚，甚者咳喘，不能平卧。
兼次症：胸脘痞满，纳呆食少，渴不欲饮，恶心呕吐，形寒肢冷，小便不利。
舌质淡胖，苔白滑脉象弦滑或沉细而滑。
⑹血瘀气滞：心悸，心胸憋闷，心痛时作。
兼次症：两胁胀痛，善太息，形寒肢冷，面唇紫暗，爪甲青紫。
舌质紫黯，或有瘀点，瘀斑。
脉象涩，或结，或代。
⑺痰浊阻滞：心悸气短，胸闷胀满。
兼次症：食少腹胀，恶心呕吐，或伴烦躁失眠，口干口苦，纳呆，小便黄赤，大便秘结。
舌苔白腻或黄腻脉象弦滑。
⑻邪毒犯心：心悸，胸闷，气短，左胸隐痛。
兼次症：发热，恶寒，咳嗽，神疲乏力，口干渴。
舌质红，少津，苔薄黄。
脉象细数，或结代。
（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组心悸（心律失常-室性早搏）诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008，ZYYXH/T65-2008）。
1．诊断明确，第一诊断为心悸（阵发性室上性心动过速）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤10 天。
（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合心悸（TCD 编码：BNX010）和阵发性室上性心动过速（ICD-10 编码：I47.1））的患者。
2．心电图检查。
（1）快而规则的QRS波群。
（2）心律规则，频率在160–250次/分之间。
（3）可见直立或倒置的异位P波，或难以辨认。
（4）部分病例S–T段下移，T波低平或倒置。
当伴有预激发生逆传型室上速、心室内差异传导或束支阻滞时，则QRS波宽大畸形。
3. 患者同时具有其它疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。
4．心脏超声提示心脏收缩功能不全（EF 值<45%）的患者，不进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖（3）心电图（4）胸部X 线片（5）心脏超声（6）24 小时动态心电图2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如心脏电生理检查、或心脏核磁、冠状动脉CTA、凝血功能等。
（八）治疗方法1、辨证选择口服中药汤剂、中成药⑴心虚胆怯治法：镇惊定志，养心安神方药：安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂。
加减：①时寐时醒者，加川连、肉桂、②梦中惊醒者，加生龙骨、生牡蛎。
③动则心慌气短者，加太子参、麦冬、五味子。
④恐惧不能独卧者，加炒枣仁、熟地、柏子仁、枸杞子、五味子。
⑤苔厚腻，脉滑者，加竹茹、枳壳、半夏、胆星。
⑵心脾两虚治法：补血养心，益气安神。
方药：归脾汤。
加减：①心烦，口干者，加玉竹、麦冬。
②腹胀，纳呆者，加生麦芽、生谷芽。
③心动悸，脉结代者，用炙甘草汤。
⑶肝肾阴亏治法：滋补肝肾，养心安神方药：一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉。
加减：①口渴心烦，重用麦冬、沙参加石斛、玉竹。
②阴虚火旺，热象偏重者加黄连、山栀、淡竹叶等以清心火、宁心神。
③潮热盗汗加麻黄根、地骨皮、浮小麦、白薇。
④便秘加瓜蒌仁。
⑤善惊易怒可加珍珠母、生龙骨、生牡蛎等以加强重镇安神之功。
⑥阴虚夹痰热者，加用黄连温胆汤。
⑦阴虚夹瘀热者，加丹参、丹皮、生地、赤芍等。
⑧阴虚而火不旺者，亦可用天王补心丹。
⑨口苦咽燥，热象较著，宜用朱砂安神丸。
⑷心阳不振治法：温补心阳。
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减：①心阳欲脱者，加服黑锡丹。
②夹有瘀血者，加丹参、赤芍、桃仁。
⑸水饮凌心治法：振奋心阳，化气利水。
方药：苓桂术甘汤加减：浮肿甚者加真武汤。
⑹血瘀气滞治法：活血化瘀，理气通络。
方药：桃仁红花煎。
加减：①气滞血瘀者，加柴胡、枳壳、木香；②阴虚者加麦冬、玉竹、枸杞子、女贞子。
⑺痰浊阻滞治法：理气化痰，宁心安神。
方药：导痰汤。
加减：①纳呆腹胀，兼脾虚者，加党参、白术、谷芽、麦芽、鸡内金。
②心悸伴烦躁口苦，苔黄，脉滑数，可加茵陈、苦参、黄连、竹茹。
或用黄连温胆汤。
⑻邪毒犯心治法：清热解毒，益气养阴。
方药：银翘散或生脉散加减。
加减：①热毒甚者，加大青叶、板蓝根。
②症见纳呆，苔黄腻者，加茵陈、苦参、藿香、佩兰。
③口干渴，加生地、玄参。
2、辨证选择院内制剂：辨证运用参芪养血颗粒、参芪养血膏、参芪健脾丸等治疗。
3．辨证选择静脉滴注中药注射液，丹参注射液、脉络宁注射液等。
4、敷贴疗法①实证：选用麝香、冰片、苦参、甘松、苏合香、血蝎、川穹、郁金、红花、乳香、没药、、玄胡等幸香走穿、活血化瘀、理气通络之品，共研细末，醋调药贴敷于膻中，内关、阙阴俞、心俞、神行、巨阙、等腧穴，8-12小时取下即可。
②虚证：选用附片、肉桂、人参、黄芩、细辛、补骨脂、当归、麦冬、枸杞、白术、甘松、苦参等益气温阳、滋阴养血之品，共研细末醋调敷于膻中、心俞、阙阴俞、内关、俞门、神门、巨阙、肾俞等腧穴，8-12小时取下。
5、西医治疗（1）普罗帕酮：为PSVT常用的复律药。
1mg–2mg/kg缓慢静脉推注,无效者可于20min后重复1–2次。
累计剂量不超过5mg/kg。
对有心肌炎等基础心脏病和心功能不全及传导阻滞者慎用,严重者禁用,对新生儿及小婴儿慎用。
（2）洋地黄类：首剂量用饱和量的1/2(饱和量为0.03mg–0.04mg/kg),余量分2次,1次/4–6h。
主要用于新生儿、小婴儿和有心功能不全者。
（3）三磷酸腺苷(A TP)：常用剂量0.2mg–0.4mg/kg，不稀释，快速“弹丸式”推注。
有心肌炎或心功能不全等基础疾病者慎用。
需心电监护并备有阿托品。
（4）胺碘酮：为长效抗心律失常药物,在静脉注射治疗PSVT时,负荷量5mg/(kg·次),30–60min缓注;然后胺碘酮静脉维持5–15μg/(kg·min)。
（5）维拉帕米：为钙通道阻滞剂,对房室结折返和顺传型房室折返PSVT 显效,0.1mg–0.2mg/(kg·次),<1mg/min缓慢静脉注射。
因有明显负性心肌作用,年长儿可选用，<1岁婴儿禁用。
慢性或频繁反复发作的室上速在儿童少见,常引起心功能不全和心脏扩大,联合用药治疗此类心律失常疗效较好。
6、针灸治疗（1）体针疗法治法：调理心气，安神定悸。
以手厥阴、手少阴经穴为主。
主穴：内关、郄门、神门、厥阴俞、巨阙。
操作：毫针平补平泻法。
（2）耳穴疗法。
心，神门，内分泌等。
7、护理调摄7.1情志护理⑴对心悸发作时心慌恐惧的患者专人守护，稳定情绪，卧床休息，持续吸氧。
⑵指导患者保持乐观，情绪稳定，避免七情过激和外界不良刺激。
消除患者的紧张心理，树立战胜疾病的信心和勇气，以利于疾病的好转或康复。
⑶告知患者诱发因素，使患者对疾病有正确的认识，积极主动加强自我保健。
7.2饮食有节：进食营养丰富而易消化吸收的食物，忌过饱、过饥、戒烟酒、浓茶，宜低盐低脂饮食。
心气阳虚者忌过食生冷；心气阴虚者忌辛辣炙煿；痰浊、瘀血者忌过食肥甘；水饮凌心者宜少食盐。
7.3病情观察：心电监护，观察脉搏、心率、心律、血压及脉氧的变化，如发生血液动力学改变及时汇报医生，配合治疗。
7.4用药护理⑴严格按医嘱调节输注速度，可选用输液泵控制速度。
⑵严密观察药物反应，尤其抗心律失常药物的反应，如出现纳差、恶心、呕吐、头痛、乏力、黄绿视心律失常等症状，及时报告医生，予以处理。
7.5健康指导：心悸病势缠绵，应坚持长期治疗。
获效后亦应注意巩固治疗，可服人参等补气药，改善心虚症状，增强抗病能力。
积极治疗原发病，如胸痹、痰饮、肺胀、喘病、痹病等，对预防心悸发作具有重要意义。
7.6遵医嘱完成中医外治疗法。
（九）出院标准1．病情稳定，心悸、胸闷、气短等主要症状明显改善或消失。
2．心电图或24 小时动态心电图有改善。
（十）有无变异及原因分析1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2．合并有其它系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
3．治疗过程中发生了病情变化，退出本路径。
4．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
二、心悸（阵发性室上性心动过速）中医临床路径标准住院流程适用对象：第一诊断为心悸（阵发性室上性心动过速）（TCD 编码：BNX010、ICD-10 编码：I47.1））患者姓名：性别：年龄：岁门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤10天实际住院日：天。
