脑卒中二级预防的指南共46页

脑卒中的一级预防和二级预防标题：脑卒中的一级预防和二级预防
引言概述：
脑卒中是一种常见的神经系统疾病，严重影响患者的生活质量。

为了降低脑卒中的发病率和死亡率，预防工作显得尤为重要。

脑卒中的预防分为一级预防和二级预防两个阶段，其中一级预防主要是指预防脑卒中的发生，而二级预防则是指预防脑卒中的再次发生。

本文将详细介绍脑卒中的一级预防和二级预防措施。

一、脑卒中的一级预防
1.1 控制危险因素
控制高血压、高血脂、糖尿病等慢性病，积极预防和治疗这些危险因素，是预防脑卒中的重要措施。

1.2 健康生活方式
保持健康的生活方式，包括戒烟、限酒、保持适当的体重、均衡饮食和适量运动，有助于减少脑卒中的发生。

1.3 接受定期体检
定期体检可以及时发现潜在的健康问题，及时干预，降低脑卒中的风险。

二、脑卒中的二级预防
2.1 药物治疗
对于已经发生过脑卒中的患者，定期服用抗血小板药物、降压药物和降脂药物等药物是预防再次发生脑卒中的有效手段。

2.2 康复治疗
接受康复治疗可以帮助患者恢复功能，减少残疾，提高生活质量，同时也有助于预防脑卒中的再次发生。

2.3 心理支持
脑卒中患者及其家属需要得到心理支持，帮助他们应对疾病带来的心理压力，保持积极乐观的心态，有助于预防脑卒中的再次发生。

结论：
脑卒中的一级预防和二级预防是预防脑卒中的重要措施，通过控制危险因素、保持健康生活方式、定期体检、药物治疗、康复治疗和心理支持等手段，可以有效降低脑卒中的发病率和死亡率，提高患者的生活质量。

希望广大人群能够重视脑卒中的预防工作，健康生活，远离脑卒中的威胁。

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（完整版）关键字：缺血性脑卒中短暂性脑缺血指南目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。

流行病学研究表明，中国每年有150万～200万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116～219）/10万人口，年脑卒中死亡率为（58～142）/10万人口。

目前我国现存脑血管病患者700余万人，其中约70％为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。

随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病[包括短暂性脑缺血发作（TIA）]发病率正在增长。

近10年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验（RCT）研究结果的公布，脑血管病的治疗有了充分的证据，许多国家都出台了相应的治疗指南。

尽管国外大量的研究资料为我们提供了具有重要参考价值的信息，但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在着很多的差异，出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要，也十分迫切。

由此而制订的指南更应切合我国的实际情况而不是盲目套用其他国家的指南。

为此，2008年7月成立了中国缺血性脑血管病二级预防指南撰写专家组，汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。

在写作过程中，强调在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合中国国情和临床可操作性制定，在有充分可靠证据时使用证据，无可依靠的证据时，则采用当前最好证据或经验达成的共识。

专家们整理了2008年10月以前发表的国内外大量的临床研究证据（其中包括部分基于中国人群的研究证据）以及相关的专家共识、治疗指南，在此基础上，经过广泛的讨论和意见征求、几易其稿，并在讨论过程中增加最新的研究证据，正式出台了本指南。

危（wei）险因素控制脑血管病的危（wei）险因素分为可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危（wei）险因素，如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等。

一、高血压[推荐意见](1)既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或者TIA 患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg 或者舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)；对于血压＜140/90mmHg 的患者，其降压获益并不明确(Ⅱ级推荐， B 级证据)。

(2)既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或者TIA 患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)。

(3)由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%~99%)导致的缺血性脑卒中或者TIA 患者，推荐收缩压降至140mmHg 以下，舒张压降至90mmHg 以下(Ⅱ级推荐，B 级证据)。

由于低血流动力学原因导致的脑卒中或者TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ级推荐， D 级证据)。

(4)降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者 3 方面因素(Ⅱ级推荐，B 级证据)。

二、脂代谢异常[推荐意见](1)对于非心源性缺血性脑卒中或者TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐， A 级证据)。

有证据表明当LDL-C 下降≥50%或者LDL-C≤1.8mmol/L (70mg/dL)时，二级预防更有效(Ⅱ级推荐， B 级证据)。

(2)对于LDL-C≥2.6mmol/L (100mg/dL)的非心源性缺血性脑卒中或者TIA 患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐， A 级证据)；对于LDL-C＜2.6mmol/L (100mg/dL)的缺血性脑卒中/TIA 患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，C 级证据)。

短暂性脑缺血发作指南一、定义短暂性脑缺血发作 ( transient ischemic attack, TIA) 是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。

在临床上表现为局灶性神经系统症状的急性发作，随后症状完全消退。

二、发病机制1、TIA 发病机制主要分为血流动力学型和微栓塞型。

(1)血流动力学型TIA 在动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致远端一过性脑缺血，血压低于脑灌注代偿的阈值时发生TIA，血压升高、脑灌注恢复时症状缓解。

短暂 (2~10 分钟) 、重复、刻板的 T IA 发作提示为大动脉粥样硬化。

(2)微栓塞型TIA 又分为动脉源性和心源性。

其发病基础是动脉或心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成微栓塞型TIA。

如果栓子移动，阻塞远端血管，由于侧支循环的代偿或者处于亚功能区，则表现为弥散加权成像 ( diffusion- weigh ted imaging, DWI) 高信号但无临床神经功能缺损现象的 TIA。

单次发作且持续时间超过 1 小时以及多次不同形式发作均提示栓塞。

2、各种贫血、高凝状态和血流的分流，如锁骨下动脉盗血综合征也可导致 TIA。

三、流行病学1、2010 年我国 TIA 流行病学调查显示, 我国成人标化的 TIA 患病率为 2.27%, 知晓率仅为 3.08%, 在整个 TIA人群中，有5.02% 的人接受了治疗，仅4.07%接受了指南推荐的规范化治疗。

研究估算，全国有 2390万 TIA患者，意味着 TIA 已成为中国沉重卒中负担的重要推手。

2、鉴于TIA 的短暂性特征以及缺乏标准化国家监测系统，很难确定其真实发病率。

TIA 后90天内出现卒中的风险估计在10%-18% 之间，几乎一半的病例发生在首次 TIA 后的 2 天内，这就使得急诊科的快速评估和启动二级预防策略显得尤为重要。

在一项全国代表性的大型人群研究中，Kleindorfer 等人[3]估计 2002 年美国 TIA 的发病人数为 240，000例。

脑卒中二级预防所谓脑卒中（俗称中风）二级预防，是针对已经有脑卒中症状或已发生卒中后的病人而言，这些人需预防再次发生卒中。

此时除了继续控制各种危险因素外，还需根据卒中发生的不同原因预防再发。

若为出血性卒中则主要应以控制血压为主。

缺血性卒中则还需给予抗血小板药物或抗凝血药物及他汀类药物进行预防。

使用的时机应在药物安全性无虑的情况下愈早开始愈好。

缺血性卒中常用抗血小板药物在抗血小板治疗中，拜阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑等是常用的口服药物。

（注：具备国际国内临床循证医学证据的阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑的专利产品药物名称分别为拜阿司匹林®、波立维、培达®。

）脑卒中二级预防常用药物及其使用剂量（1）如服用抗高血压药物，通常从小剂量开始。

通常4~8周后血压仍不达标者，可再加用其他降压药。

（2）调脂、稳定斑块：如服用他汀类药物（如：阿托伐他汀钙、辛伐他汀），剂量为20-40mg/次，每日一次；而（瑞舒伐他汀）剂量为5-20mg/次，每日一次，常规剂量是10mg/次，每日一次。

如：普罗布考片，剂量为0.5g/次，每日两次（早晚餐时服用）（3）如果单独服用阿司匹林，剂量为100-150mg/日，一次服用。

（4）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、拜阿司匹林(100—300 mg/d)都可以作为首选药物；有证据表明氯吡格雷优于拜阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著。

（5）对于糖尿病患者或颅内小动脉疾病患者，西洛他唑可能是更好的选择（100~200 mg/日）。

与拜阿司匹林相比，西洛他唑的安全性更高。

（6）已明确诊断为非瓣膜性房颤诱发的心源性栓塞患者可服用华法令抗凝治疗，剂量为2~4mg/日。

因服用抗凝药有造成出血的风险，所以要求患者在服药期间一定要监测国际标准化比值（INR），此值应控制在2.0~3.0之间。

如果附近医院没有监测INR的条件，则不能服用华法令，只能选用阿司匹林等药治疗。

第二章脑卒中的二级预防(概述)脑卒中的复发相当普遍，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。

首次卒中后 6个月内是卒中复发危险性最高的阶段，有研究将卒中早期复发的时限定为初次发病后的90天内，所以在卒中首次发病后有必要尽早开展二级预防工作。

二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。

针对发生过一次或多次脑血管意外的患者，通过寻找意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素，在中青年（ <50岁）患者中显得尤为重要。

第一节脑卒中复发的危险因素卒中复发的相关危险因素，包括不可干预的危险因素与可干预的危险因素两方面，可干预的危险因素又分为生理学危险因素如：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸血症等和行为学危险因素如：吸烟、酗酒、肥胖、抑郁等（参见第一章）。

第二节脑卒中复发的二级预防措施一、首次卒中发病机制的正确评估了解首次卒中的病因学机制 ,对于积极有效地进行卒中的二级预防至关重要。

首次缺血性卒中的病理生理学机制主要分为4种类型：动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。

腔隙性梗死病变常位于大脑半球深部，头颅计算机断层扫描（CT）检查结果可以为阴性或可见直径≤15mm的小梗死灶，磁共振成像（MRI）检查比CT更为清晰敏感。

临床表现为单纯运动障碍、单纯感觉障碍、感觉运动型腔隙综合征或共济失调性轻偏瘫。

心源性栓塞则由多种心脏源性疾病诱发，包括房颤、冠心病、心肌梗死、扩张型心肌病、感染性心内膜炎、二尖瓣脱垂、病态窦房结综合征、心房粘液瘤等。

非心源性梗死主要原因往往是大动脉粥样硬化伴发相应部位动脉狭窄。

腔隙性梗死的患者常伴发糖尿病。

如果明确首次卒中类型为腔隙性梗死，可通过对危险因素的正确干预而减少卒中再发的风险。

如果已明确首次卒中为房颤诱发心源性栓塞，则适宜应用小剂量阿司匹林（抗血小板）加华法令（抗凝）干预。

如果是其他亚型的缺血性卒中伴发房颤者，使用抗凝干预效果并不理想，而患者却必须承担不必要的风险。