2型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理规范

综述：2 型糖尿病患者的体重管理2015-07-07 20:50来源：丁香园作者：kongqinglin字体大小-|+众所周知，糖尿病与肥胖是相互关联的。

肥胖，尤其是腹部肥胖能加速糖尿病和心血管疾病进程，也与多种并发症相关。

因此，降低体重是 2 型糖尿病治疗的一个主要目标。

比利时安特卫普大学医院的Gaal 教授总结了现有的药物治疗对于血糖控制和降低体重所具有的潜在益处，文章近期发表在Diabetes Care 杂志上。

降糖药物2 型糖尿病的药物治疗不仅减少尿糖，还能降低血糖。

患者基线特征与治疗类型均能预测体重增加程度。

表 1. 增加体重的预测因素- 患者基线特征表 2. 与增加体重相关的降糖药注：多数胰岛素都与体重增加相关，但地特胰岛素注射剂却能降低体重1. 胰岛素研究发现，患者使用胰岛素后体重明显增加，但其机制复杂多样，尚不清楚。

皮下注射能绕过肝对胰岛素的转化，导致外周组织利用胰岛素发生异常，这可能扰乱体重调节的自我平衡。

其中一项对比性研究发现，相比腹腔注射，皮下胰岛素能明显增加体重。

科研表明，胰岛素能作用于中枢神经系统，调节饱感信号，抑制食欲，还能抑制脂肪生成和分解，但对静息代谢率的影响却有限。

同时，低血糖也是促进因素，因为低血糖小鼠模型能增强食欲与卡路里的消耗。

而患者为了避免低血糖发生，也会补偿性暴饮暴食。

2. 磺脲类相比胰岛素，磺脲类药物（如胰岛素促泌剂）仅最小化增加体重，其机制与胰岛素类似。

使用磺脲类药物后，胰岛素分泌可持续数小时，会增加低血糖风险，导致患者补偿性暴饮暴食。

同时，磺脲类药物也能减少尿糖。

3. 噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮（TZD）能通过增强外周组织的过氧化物酶体受体激活剂γ（PPAR-γ）来增强葡萄糖摄取，而PPAR-γ还能诱发脂联素增加，减少前脂肪细胞的分化，尽管后者对胰岛素更为敏感。

另外，增强食欲和保水性可能也是原因之一。

然而，TZD 不仅能增加体脂，还能改变脂肪分布，从内脏移向皮下，这能改善肝脏和外周组织对胰岛素的敏感性。

2022最新2型糖尿病患者体"理专家共识(全文)摘要2型糖尿病(T2DM)的体重管理重要且复杂。

临床实践中，T2DM合并超重或肥胖者常见，应予以充分重视。

另一方面，在控制超重或肥胖的基础上，还应注重体重管理的质量。

单纯以体重指数作为肥胖的评价指标不够全面和客观，因此，减重治疗还应评估患者身体成分(尤其是内脏脂肪)的改变，以〃减脂增肌〃为目的；同时，尽量减少或避免减重过程中的体重波动，使体重长期维持在目标水平。

体重管理是2型糖尿病(T2DM)综合治疗的重要组成部分，而〃肥胖悖论〃揭示了体重管理的复杂性。

临床实践中，T2DM合并超重或肥胖患者进行减重治疗固然非常重要，另一方面，减重同时还应注重对身体成分的改变、体重波动等情况进行评估；对于T2DM体重过低的患者，也应予以充分重视和考量。

因此，专家组依据国内外研究的新进展，历经多次讨论后制订了该共识，以期帮助广大医务工作者对T2DM的体重管理策略提供更为全面的认识和参考。

一、本共识中体重管理相关的重点名词释义1身体成分：人的身体是由水（占55%）、蛋白质（占20%）、脂肪（占20%）、无机质（占5%）4种成分构成。

身体成分可分为去脂体质量（瘦体重，间接反映肌肉的重量）和身体脂肪两种。

2.体重指数（body mass index, BMI）： BMI=体重（kg）/ ［身高（m）］2 ,是目前国际上通用的评估肥胖程度的测量指标，但其无法反映人体脂肪的分布情况。

3.腰围（waist circumference）:腰围是衡量脂肪在腹部蓄积（即中心性肥胖）程度的最简单、实用的指标。

中心型肥胖可能是低BMI人群存在较高心血管代谢风险的原因［1 1腰围被推荐作为评估内脏脂肪和心血管代谢风险有价值的替代预测指标［2 ］o腰围测量方法是被测者站立，双脚分开25〜30 cm,取被测者髂前上嵴和第12肋下缘连线中点，水平位绕腹1周围长，皮尺应紧贴软组织，但不压迫，测量值精确到0.1 cm。

中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)以及空腹血糖≥5.6mmol/L)。

2)MDT包括内分泌科、心血管科、营养科、外科等多学科专家，共同制定治疗方案。

1.2手术禁忌证1)绝对禁忌证：严重心肺、肝、肾等器官功能不全；恶性肿瘤或其他需要先行治疗的疾病；严重精神障碍或认知障碍等。

2)相对禁忌证：BMI<27.5；手术前未经内科治疗或生活方式改变治疗；手术前未经心理评估或存在无法配合手术后管理的患者；妊娠或哺乳期妇女；青少年、老年人或极度肥胖患者；存在活动性消化性溃疡、严重胃食管反流等胃肠道疾病；存在严重的出血性疾病或凝血功能异常；存在严重的呼吸功能障碍等。

2手术方式的选择2.1手术方式的选择原则1)根据患者BMI、年龄、性别、合并症、代谢综合征等因素进行综合评估，选择最适合的手术方式。

2)手术方式应尽可能减少手术风险和并发症，同时确保手术效果。

2.2手术方式的具体选择1)胃镜下胃部减容术(GES)：适用于BMI<35，无代谢综合征和严重合并症的轻至中度肥胖患者。

2)胃旁路手术(RYGB)：适用于BMI≥35，或BMI≥32.5且合并糖尿病、高血压、高血脂等代谢综合征的患者。

3)胃套管切除术(SG)：适用于BMI≥35，或BMI≥32.5且合并糖尿病、高血压、高血脂等代谢综合征的患者。

4)一期吸脂减重术：适用于BMI<35，脂肪分布较为集中的患者。

5)二期手术：适用于BMI≥50，或BMI≥45且存在严重合并症的极重度肥胖患者。

3术前评估与准备3.1术前评估1)病史采集和体格检查：包括肥胖病史、合并症、手术史、过敏史、药物过敏史、家族史等。

2)实验室检查：包括血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、甲状腺功能、肿瘤标志物等。

3)影像学检查：包括胸部X线片、心电图、腹部B超、胃镜检查等。

4)心理评估：评估患者的心理状态和对手术的认知程度。

3.2术前准备1)生活方式改变：包括饮食调整、运动锻炼等。

中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019完整版）中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Society for Metabolic & Bariatric Surgery，CSMBS）于2014年组织国内减重代谢外科及内分泌科专家共同制定了我国首个减重代谢外科指南——《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）》［1］。

在该指南的指导和规范下，尤其在中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组成立后，我国的减重代谢外科取到了长足的发展，特别是全国各地区相继建立了临床研究中心，并开展了多中心合作，不断积累详实的多中心临床数据。

我国减重代谢手术已经由2014年的4000例增长到1万例以上，术式方面也与欧美等发达国家没有明显差异［2-3］。

2017年，美国和欧洲肥胖代谢外科指南进行了相应更新，包括胃束带手术（AGB）等治疗方式基本退出历史舞台［4-5］。

鉴于此，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合CSMBS组织专家对2014年版指南进行修订和更新，参考西方国家指南及立场声明更新，并采纳我国近5年的临床数据及相关文献，在适应证和禁忌证、手术方式的合理选择、术前评估与准备、术后并发症以及围手术期管理等方面进行阐述说明，以更好地适应减重代谢外科的发展，规范疾病的治疗，共同推进学科健康快速发展。

1 手术适应证及禁忌证1.1 手术适应证单纯肥胖病人手术适应证：（1）BMI≥37.5，建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5，推荐手术；27.5≤BMI＜32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术［6-7］。

（2）男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级［8］。

（3）建议手术年龄为16～65岁。

注：（1）代谢综合征组分（国际糖尿病联盟定义）包括：高三酰甘油（TG，空腹≥1.70 mmol/L）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch，男性空腹＜1.03 mmol/L，女性空腹＜1.29 mmol/L）、高血压（动脉收缩压≥130 mmHg或动脉舒张压≥85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

2 型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版 )2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。

二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖 16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L ；收缩压 180mmHg和/ 或舒张压110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100 次/ 分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（ BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、1 / 9饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L ），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物， 2 周时随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。

2型糖尿病规范管理制度一、背景介绍2型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，全球范围内患病率逐年增加。

为了提高患者的生活质量，减少并发症的发生，制定一套规范的管理制度对于糖尿病患者的健康至关重要。

二、目的本规范管理制度的目的是为了建立一套科学、规范的2型糖尿病管理体系，提供全面、个体化的糖尿病治疗方案，匡助患者控制血糖水平，减少并发症的发生。

三、管理流程1. 患者登记与评估a. 患者首次就诊时，由医生进行详细的病史问询和体格检查，并记录患者的基本信息。

b. 根据患者的病情和并发症风险评估，制定个体化的治疗方案。

2. 血糖监测与控制a. 患者定期进行空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白的监测，以评估血糖操纵情况。

b. 根据监测结果，调整药物治疗和饮食控制，保持血糖在目标范围内。

3. 药物治疗a. 根据患者的血糖水平和并发症风险评估，选择合适的口服降糖药物或者胰岛素治疗。

b. 定期评估患者的药物疗效和不良反应，调整治疗方案。

4. 饮食控制a. 提供个体化的饮食指导，包括合理的能量摄入、均衡的营养搭配和适量的膳食纤维摄入。

b. 鼓励患者限制高糖、高脂食物的摄入，增加蔬果和全谷物的摄入。

5. 锻炼指导a. 根据患者的身体状况和运动能力，制定适合的锻炼计划。

b. 鼓励患者每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动和2次以上的力量训练。

6. 并发症预防与管理a. 定期进行视网膜检查、肾功能检查和神经病变筛查，早期发现并治疗并发症。

b. 对于已经发生的并发症，制定相应的治疗方案，并进行定期随访。

7. 教育与支持a. 提供糖尿病相关知识的教育，包括病因、病理生理、治疗原则等。

b. 提供心理支持和生活方式指导，匡助患者调整心态、积极应对疾病。

四、数据统计与评估1. 建立糖尿病患者的电子档案，记录患者的病史、体格检查、检验结果和治疗方案等信息。

2. 定期对患者的血糖操纵情况、并发症发生情况和生活质量进行评估。

3. 根据评估结果，及时调整治疗方案，提高管理效果。

2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

2型糖尿病规范管理制度一、背景介绍2型糖尿病是一种常见的慢性疾病，其发病率逐年增加。

为了提高2型糖尿病患者的生活质量，减少并发症的发生，制定一套规范的管理制度是非常必要的。

二、目的本规范管理制度的目的是为2型糖尿病患者提供全面、规范的治疗和管理，以达到以下目标：1. 控制血糖水平，减少并发症的发生；2. 提高患者的生活质量；3. 促进患者的自我管理能力；4. 加强医患沟通，建立良好的医患关系。

三、管理流程1. 患者登记和初步评估1.1. 患者在就诊时，由医务人员进行登记，包括基本信息、病史等；1.2. 进行初步评估，包括症状、体征、血糖水平等的检查。

2. 个体化治疗方案制定2.1. 根据患者的病情和个体差异，制定个体化的治疗方案；2.2. 方案应包括饮食控制、运动、药物治疗等方面的内容。

3. 定期随访和评估3.1. 患者应定期到医院进行随访，随访周期根据患者的病情而定；3.2. 随访内容包括症状、体征、血糖水平的检查，以及对治疗方案的评估和调整。

4. 教育和培训4.1. 医务人员应对患者进行相关的教育和培训，包括疾病知识、饮食控制、运动等方面；4.2. 患者应定期参加相关的教育和培训活动，提高自我管理能力。

5. 并发症预防和治疗5.1. 医务人员应对患者进行并发症的预防和治疗，包括心血管疾病、肾病、眼病等；5.2. 患者应积极配合医务人员的治疗，定期进行相关的检查。

6. 数据管理和统计6.1. 医院应建立2型糖尿病患者的数据管理系统，记录患者的基本信息、病史、随访记录等；6.2. 定期进行数据统计和分析，评估管理效果，为改进管理提供依据。

四、管理要求1. 医务人员应具备相关的专业知识和技能，能够提供规范的治疗和管理；2. 患者应积极配合医务人员的治疗和管理，遵守规定的饮食控制、运动等方面的要求；3. 医院应提供必要的设备和资源，保障管理的顺利进行；4. 医院应定期对管理制度进行评估和改进，确保其有效性和可持续性。

2型糖尿病规范管理制度
1、对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和一次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

2、对确诊的2型糖尿病患者，要提供每年至少4次的面对面随访。

3、根据患者血糖控制情况的症状体征，对患者进行分类干预。

4、对血糖控制满意，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

5、对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量，更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

6、对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随诊转诊情况。

7、2型糖尿病患者每年至少应进行一次较全面的健康检查。

8、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。