㊃病例报告㊃通信作者:王建华,E m a i l :w a n g jh 6304@s i n a .c o m 高龄连枷臂综合征1例及文献回顾王盼盼1,2,孟彦宏1,2,宋亚雪2,3,王建华2(1.河北医科大学研究生学院,河北石家庄050017;2.河北省人民医院神经内科,河北石家庄050051;3.河北北方学院研究生部,河北张家口075000)关键词:运动神经元病;连枷臂综合征;中图分类号:R 744.8文献标志码:A文章编号:1004-583X (2018)04-0349-03d o i :10.3969/j .i s s n .1004-583X.2018.04.017 患者,男,71岁,因双上肢无力8个月,加重2个月,于2016年8月29日入院㊂患者8个月前无明显诱因出现双上肢无力,表现为双上肢抬起困难,向外伸展受限,并且发现双上肢及肩胛带肌群逐渐萎缩,之后发现双侧大小鱼际肌逐渐萎缩㊂不伴双下肢肌肉萎缩及无力,无肢体麻木㊁吞咽困难㊁饮水呛咳及尿便失禁,无呼吸困难等㊂2个月前患者自觉双上肢无力较前加重,完成刷牙洗脸等日常活动较困难,其余症状较前无变化㊂曾在外院查肌电图提示:双上肢呈广泛性神经源性异常,上肢所查感觉神经未见明显受累征象㊂颈椎M R I:髓内未见异常信号影,颈3~4椎间盘突出㊂腰椎M R I :腰4~5椎间盘突出,腰椎骨质增生㊂1个月前患者出现肩关节酸痛,侧卧位时加重,平卧位及坐位时稍缓解,伴有双上肢 肉跳 感㊂10天前在外院行腰椎穿刺:脑脊液外观无色透明,总细胞3.00ˑ106/L ,白细胞1.00ˑ106/L ;细胞学30个淋巴细胞及2个单核细胞㊂生化:氯122mm o l /L ;总蛋白33.01m g /d l ;葡萄糖69.8m g/d l ,均在正常围㊂头颅C T :老年脑改变㊂神经传导:右正中神经㊁双腓总神经复合肌肉动作电位波幅减低,余被检神经正常㊂肌电图:右第一骨间肌㊁右肱二头肌㊁左第一骨间肌及左胸锁乳突肌可见纤颤电位㊁正向尖波,呈神经源性损害;舌肌及下肢肌肉未见特征性改变㊂为进一步明确诊断来河北省人民医院神经内科就诊,门诊以 双上肢无力原因待查,肌萎缩侧索硬化 收入院㊂既往无头颈部外伤史,家族中无类似疾病患者㊂内科查体未见异常㊂神经系统:神清语利,高级皮层功能正常㊂无饮水呛咳及吞咽困难,双侧软腭抬举有力,悬雍垂居中,咽反射存在㊂双肩肌力Ⅲ级,双肘伸屈肌力Ⅱ级,双上肢远端肌力Ⅴ-级,双下肢肌力Ⅴ级,双侧肩胛区㊁肱二㊁三头肌㊁小鱼际肌㊁骨间肌明显萎缩,肌容减小,双侧肢体肌张力正常㊂右侧下肢远端痛温觉减退㊂双侧肱二㊁三头肌腱反射(+),双侧跟腱㊁膝腱反射对称(++),双侧H o f f m a n n 征阴性,左侧B a b i n s k i 征阳性㊂血常规㊁尿常规㊁肝肾功能㊁电解质㊁肌酸激酶㊁凝血四项㊁甲状腺功能六项㊁红细胞沉降率均正常㊂抗线粒体抗体㊁抗核抗体㊁抗平滑肌抗体及抗肝肾微粒体抗体均阴性㊂诊断:肌萎缩侧索硬化(a m y o t r o p h i c l a t e r a l s c l e r o s i s ,A L S ),连枷臂综合征(f l a i l a r ms y n d r o m e ,F A S )㊂给予维生素B 10.1g ,1次/d ,维生素B 120.5g ,1次/d ,肌肉注射;辅酶Q 10等㊂治疗10天后出院,继续口服上述药物㊂出院后随访,患者肩胛带肌群㊁双侧大小鱼际肌萎缩逐渐加重,在出院后6个月左右逐渐出现双下肢近端肌无力和肌萎缩,最后于出院后8个月因呼吸肌麻痹死亡㊂ 讨 论 F A S 又称为 V u l p i a n -B e r n h a r d t 综合征 , 桶人综合征 或双臂萎缩性瘫痪,是一种散发性缓慢进展的运动神经元病㊂本病临床表现多样,缺乏特异性,多以双臂对称性弛缓性瘫痪和肌萎缩为特征,而下肢和球部较少受累,同时疾病早期上运动神经元受累的症状和体征较少见[1]㊂多数研究认为F A S 是A L S 的一种变异型[2],也有人认为两者可能是单独的疾病实体[3]㊂A L S 和F A S 的病因及发病机制尚未完全明确,大多数学者认为二者具有相似的病理改变[4-5]㊂H i n o 等[4]发现以F A S 表型起病的患者占A L S 的2.5%~11%;1例F A S 尸检患者的主要病理变化与经典型A L S 病理过程一致,但患者腰膨大前角细胞可见空泡样改变,这种病理改变在典型A L S 患者及F A S 中并不常见㊂S a s a k i 等[5]报道了8例F A S 患者,2例尸检患者均显示脊髓节段出现了相同的运动神经元丢失,在残存的神经元中发现布纳小体㊁路易体样包涵体和S k e i n -l i k e 包涵体,这在典型的A L S 患者中非常常见,提示F A S 是A L S 的一种非典型形式,即使二者在临床表现和神经电生理检查等方面有差别㊂1例非S O D 1基因相关的家族性㊁少见的婴儿期发病㊃943㊃‘临床荟萃“ 2018年4月5日第33卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 5,2018,V o l 33,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.A L S患者的病理研究发现,残存的前角细胞胞质中可见多形状的晶体形空泡样改变[6],这与H i n o等[4]报道相似㊂空泡样改变同样可能说明了A L S和F A S二者具有相似的病理生理机制,尽管F A S和A L S患者的人口学㊁临床特征及病情进展等方面表现不同㊂与多数病理研究不同,一些临床及电生理研究发现F A S和A L S可能有明显不同[3,7-8]㊂Y a n g 等[3]发现A L S和F A S在神经电生理的某些方面存在差异:F A S患者没有明显的上运动神经元受累症状㊁体征及手指分开现象,休息运动阈值和中枢运动传导时间也没有明显的变化;而A L S患者休息运动阈值和手指分开指数有明显改变㊂不同的临床表现和神经电生理结果提示,二者可能是两种单独的疾病实体㊂R o w l a n d等[7]研究发现A L S是一种退行性运动神经元病,A L S运动皮质㊁脊髓前角细胞和脑干运动神经元的上下运动神经元均逐渐消失;而F A S的上运动神经元较少受累[8]㊂以上研究提示,目前对F A S的认识仍在发展中,其与A L S的关系仍需要进一步大样本的临床和病理学的观察和研究㊂2015年最新修订的诊断标准[9]将局限型A L S 分为4种:①进行性球麻痹(PB P);②连枷臂综合征(F A S)和连枷腿综合征(F L S);③进行性肌萎缩(P MA);④原发性侧索硬化(P L S)㊂以上表型中P B P㊁F A S㊁F L S和极大多数P L S患者会进展为经典型A L S,各种表型由于首次受累部位不同,以及从第一个功能障碍部位扩展到第二受累部位时间不同等,都会对疾病进展及预后产生至关重要的影响㊂因此对局限性A L S进行分类至关重要,因为不同局限型患者的病程进展及预后存在较明显的差异,临床医生应提高对不同局限型A L S的认识,对病情给予准确评估进而指导治疗㊂此外,迄今为止并没有公认的F A S诊断标准㊂2009年W i j e s e k e r a等[10]提出的F A S诊断标准为:①双上肢出现下运动神经元受累的症状㊁体征,主要表现为近端无力和萎缩,症状进行性发展;②病程中可以出现上肢的病理反射阳性(如H o f f m a n n征)或病理性深反射;③症状局限在上肢12个月以上㊂排除标准包括:①发病12个月内出现下肢和球部肌肉明显无力和萎缩;②上肢肌张力增高;③表现为双上肢远端无力或萎缩而近端不受累㊂本例患者以进行性双上肢近端肌肉萎缩㊁肌无力起病,在12个月之内未出现明显的下肢受累和延髓麻痹的症状及体征,肌电图提示双侧上肢近及远端肌肉呈神经源性损害,符合F A S诊断标准㊂多数报道认为F A S患者发病年龄低于A L S患者,也有少数研究显示二者发病年龄无明显区别㊂德国学者A n n e m a r i e等[11]总结了188例A L S患者(其中42例符合F A S诊断)的临床特点:①男性常见,F A S患者男女比例约为4ʒ1;A L S患者男女比例1.9ʒ1;②F A S发病年龄较A L S提前,F A S患者发病年龄在55岁,A L S患者发病年龄在59岁;③F A S生存期较A L S更长,F A S患者生存时间中位数是53个月,A L S患者生存时间中位数是33个月, F A S患者比A L S患者平均多存活20个月左右;④F A S患者最先受累的部位是优势侧远端肌肉㊂W i j e s e k e r a等[10]登记了1188例英国A L S患者(其中经典型A L S患者609例,F A S患者135例)和432例澳大利亚A L S患者(经典型A L S患者238例, F A S患者22例),发现英国伦敦A L S人群中经典型A L S的发病年龄在55.3~57.2岁,平均56.3岁,F A S 患者的发病年龄在55.2~59.3岁,平均57.3岁;而澳大利亚墨尔本地区A L S患者发病较英国伦敦A L S 患者稍晚:经典型A L S患者平均发病年龄60.1岁, F A S患者平均发病年龄61.9岁㊂国内大样本登记结果显示1624例A L S人群平均发病年龄49.8岁,发病年龄高峰在50~59岁,诊断延误平均时间是14个月,自发病后生存时间中位数是71个月[12]㊂其中1220例经典型A L S平均发病年龄为48.7岁;而126例F A S患者平均发病年龄为55.1岁[12]㊂此结果提示,汉族人群A L S发病年龄可能较欧美人群A L S发病年龄提前,汉族人群中A L S患者与F A S患者发病年龄无明显差异㊂另有一项来自中国大陆[13]的多中心研究显示,455例A L S患者平均发病年龄为(52.4ʃ12.1)岁,也早于欧美报道的A L S平均发病年龄㊂推测汉族人群A L S发病年龄较欧美人群A L S发病提前可能与下列因素有关:①汉族人群平均寿命74.8岁,短于欧美国家人群的平均寿命;②不同生活方式和遗传基因的差异㊂此外,研究显示,与起病年龄较小的A L S患者相比,高龄患者中球部起病者更常见,预后较差,生存时间短㊂本例为男性高龄患者,较既往报道的F A S患者起病晚,在发病初期就表现为快速进行性上肢对称性近端无力,病情进展快速,比较少见㊂同时,该患者发病12个月后逐渐出现下肢肌肉萎缩㊁无力,最终呼吸肌受累,发病后约16个月死亡,支持男性高龄患者生存时间较短的观点[12]㊂此外,该患者颈椎出现退行性变可能是年龄相关性改变,也支持F A S常与退行性颈椎病共存的观点[5]㊂性别对A L S或F A S患者预后或生存时间是否有影响仍不明了,很多研究发现男性患者可能预后较差[12,14-15],而另一些研究认为性别对预后或生存时㊃053㊃‘临床荟萃“2018年4月5日第33卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l5,2018,V o l33,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.间没有影响[16-17]㊂C h e n等[12]发现,与男性患者相比,女性患者起病年龄较早,平均生存时间较长㊂C h iò等[16]和N a l i n i等[17]研究结果显示性别对预后或生存时间没有明显的影响㊂此外,英国㊁澳大利亚和中国的研究显示F A S男性患者明显多于女性患者,男女比例大约为3.8~10ʒ1,推测男性激素或基因可能在F A S发病中起重要作用㊂F A S首次发病时的临床表现差异较大,大部分进展缓慢,早期诊断及其困难㊂研究发现,46%的F A S患者首次发病时表现为右上肢无力或萎缩, 30%患者首次表现为左上肢功能障碍,仅有25%患者在最初就表现为双侧同时受累[11]㊂此外,首次受累肌肉的部位不同,远端肌群最先受累的占40%,近㊁远端同时受累的36%,仅有24%的患者表现为单纯近端肌群功能障碍,但F A S在确诊时通常表现为近端对称性逐渐加重的肌无力和肌萎缩[11]㊂这些非特异性的临床表现及病情进展缓慢都有可能导致诊断延迟,进而增加诊断难度㊂半数以上的F A S患者在首次就诊时常被误诊为脊髓型颈椎病㊁椎间盘脱出症㊁腕管综合症㊁副瘤性运动神经病等㊂与A L S 最易混淆的疾病是脊髓型颈椎病,确定特殊部位的神经功能缺损(如胸锁乳突肌神经源性损害),将有助于鉴别颈髓疾病和F L S的鉴别㊂尽管少数快速进展成呼吸衰竭的F A S生存期明显缩短,但多数研究发现本病的进展较F L S缓慢,生存时间较长㊂多数生存期较长的F A S患者在发病18个月㊁24个月和36个月后功能障碍区仍局限在上肢,提示F A S功能受累局限于上肢的时间越久,生存期越长㊂从一个受累部位扩展到另一个区域的时间间隔长者预后较好㊂W i j e s e k e r a等[10]发现,经典型A L S患者从首发受累部位到第二区域受累的平均时间12.3个月,F A S患者从首发受累部位到第二区域受累的平均时间是34.3个月;A L S和F A S患者从第二区域到第三区域受累时间间隔平均分别是10.6个月和13.9个月;A L S患者5年和10年生存率分别是19.2%和6.5%,F A S患者5年和10年生存率分别是52.6%和13%,后者明显高于前者㊂另一项研究显示,F A S患者发病2年后有大约50%存活,而A L S患者只剩下17%存活[11]㊂国人的资料提示, A L S患者和F A S患者5年生存率分别是49%和58%,10年生存率分别是33%和37%[12]㊂以上研究结果均提示F A S病情进展可能较A L S缓慢,生存时间较长㊂由于F A S临床表现异质性较大,早期症状不典型,追踪随访患者的临床表现㊁肌电图及脊髓M R I 等对早期诊断尤为重要㊂尽管多数F A S病情进展较A L S缓慢㊁生存期较长,但本例患者的临床特点提示高龄F A S患者可能会较早累及呼吸肌,使其生存期缩短,临床工作中应重视此类患者的管理和随访㊂参考文献:[1] C o u r a t i e rP,T r u o n g C,K h a l i l M,e ta l.C l i n i c a lf e a t u r e so ff l a i l a r ms y n d r o m e[J].M u s c l eN e r v e,2000,23(4):646-648.[2] A l-C h a l a b iA,H a r d i m a nO,K i e r n a nM C,e t a l.A m y o t r o p h i cl a t e r a l s c l e r o s i s:m o v i n g t o w a r d san e w c l a s s i f i c a t i o ns y s t e m[J].L a n c e tN e u r o l,2016,15(11):1182-1194.[3] Y a n g H,L i u M,L i X,e t a l.N e u r o p h y s i o l o g i c a ld i f fe r e n c e s b e t w e e nf l a i l a r ms y n d r o m e a n d a m y o t r o p h i c l a t e r a ls c l e r o s i s[J].P L o SO n e,2015,10(6):e0127601.[4] H i n o S,S a s a k i S.F l a i l a r m s y n d r o m e w i t h c y t o p l a s m i cv a c u o l e s i n r e m a i n i n g a n t e r i o rh o r n m o t o rn e u r o n s:A p e c u l i a rv a r i a n t o fa m y o t r o p h i cl a t e r a ls c l e r o s i s[J].N e u r o p a t h o l o g y, 2015,35(6):582-586.[5]S a s a k iS,I w a t a M.A t y p i c a lf o r m o fa m y o t r o p h i cl a t e r a ls c l e r o s i s[J].J N e u r o lN e u r o s u r g P s y c h i a t r y,1999,66(5):581-585.[6]S a s a k i S,O h s a w aY,Y a m a n eK,e ta l.F a m i l i a l a m y o t r o p h i cl a t e r a l s c l e r o s i s w i t h w i d e s p r e a d v a c u o l a t i o n a n d h y a l i n ei n c l u s i o n s[J].N e u r o l o g y,1998,51(3):871-873.[7] R o w l a n dL P,S h n e i d e rN A.A m y o t r o p h i c l a t e r a l s c l e r o s i s[J].NE n g l JM e d,2001,344(22):1688-1700.[8] K a t z J S,W o l f e G I,A n d e r s s o n P B,e t a l.B r a c h i a la m y o t r o p h i c d i p l e g i a:a s l o w l y p r o g r e s s i v e m o t o r n e u r o nd i s o r de r[J].N e u r o l o g y,1999,53(5):1071-1076.[9] L u d o l p hA,D r o r y V,H a r d i m a nO,e t a l.Ar e v i s i o no f t h eE lE s c o r i a l c r i t e r i a-2015[J].A m y o t r o p h L a t e r a l S c l e rF r o n t o t e m p o r a lD e g e n e r,2015,16(5-6):291-292.[10] W i j e s e k e r aL C,M a t h e r s S,T a l m a nP,e t a l.N a t u r a l h i s t o r ya n d c l i n i c a l f e a t u r e s o f t h e f l a i l a r ma n d f l a i l l e g A L Sv a r i a n t s[J].N e u r o l o g y,2009,72(12):1087-1094.[11] Hüb e r sA,H i l d e b r a n d tV,P e t r i S,e t a l.C l i n i c a l f e a t u r e s a n dd i f fe r e n t i a l d i a g n o s i s of f l a i l a r ms y n d r o m e[J].JN e u r o l,2016,263(2):390-395.[12] C h e nL,Z h a n g B,C h e nR,e t a l.N a t u r a l h i s t o r y a n dc l i n i c a lf e a t u r e s o f s p o r a d i c a m y o t r o p h i c l a t e r a l s c l e r o s i s i nC h i n a[J].JN e u r o lN e u r o s u r g P s y c h i a t r y,2015,86(10):1075-1081.[13] L i u M S,C u i L Y,F a nD S,e t a l.A g ea to n s e to f a m y o t r o p h i cl a t e r a l s c l e r o s i s i n C h i n a[J].A c t a N e u r o lS c a n d,2014,129(3):163-167.[14] K i h i r aT,Y o s h i d aS,O k a m o t o K,e ta l.S u r v i v a lr a t eo fp a t i e n t s w i t h a m y o t r o p h i c l a t e r a l s c l e r o s i s i n W a k a y a m aP r e f e c t u r e,J a p a n,1966t o2005[J].JN e u r o lS c i,2008,268(1-2):95-101.[15] L e eC T,C h i uYW,W a n g K C,e t a l.R i l u z o l ea n d p r o g n o s t i cf a c t o r s i na m y o t r o p h i c l a t e r a l s c l e r o s i s l o n g-t e r ma n d s h o r t-t e r ms u r v i v a l:a p o p u l a t i o n-b a s e d s t u d y o f1149c a s e s i nT a i w a n[J].JE p i d e m i o l,2013,23(1):35-40.[16] C h iòA,L o g r o s c i n oG,H a r d i m a nO,e t a l.P r o g n o s t i c f a c t o r si nA L S:a c r i t i c a l r e v i e w[J].A m y o t r o p L a t e r a l S c l e r,2009,10(5-6):310-323.[17] N a l i n i A,T h e n n a r a s u K,G o u r i e-D e v i M,e t a l.C l i n i c a lc h a r a c t e r i s t i c s a nd s u r v i v a l p a t te r n o f1153p a t i e n t s w i t ha m y o t r o p h i cl a t e r a ls c l e r o s i s:e x p e r i e n c e o v e r30y e a r s f r o mI n d i a[J].JN e u r o l S c i,2008,272(1-2):60-70.收稿日期:2017-12-18编辑:张卫国㊃153㊃‘临床荟萃“2018年4月5日第33卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l5,2018,V o l33,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.。
