个人健康信息登记表

健康信息登记表承诺书
本人（姓名）：___________________________
身份证号码：_________________________
联系电话：__________________________
现居住地址：__________________________
鉴于当前疫情防控和公共卫生安全的需要，本人自愿填写并提交健康
信息登记表，并作出如下承诺：
1. 本人所提供的所有个人信息均真实、准确、有效，无隐瞒、无虚假。

2. 本人承诺遵守相关法律法规，对于健康信息登记表中所提供的信息，本人将承担相应的法律责任。

3. 本人保证在填写健康信息登记表时，已经充分了解并遵循了疫情防
控的相关规定和要求。

4. 本人承诺在疫情防控期间，将积极配合相关部门的检查、监测和指导，如有健康情况变化，将及时更新健康信息登记表。

5. 本人理解并同意，所提供的健康信息可能被用于疫情防控、公共卫
生监测等目的。

6. 本人承诺，如有违反上述承诺，愿意接受相应的法律后果和责任。

7. 本承诺书自填写之日起生效，直至疫情防控结束或本人健康信息登
记表被正式撤销。

本人签名：_________________________
日期：____年____月____日
（注：请在签名前仔细阅读上述内容，并确保理解并同意所有条款。

）。

个人健康信息登记表姓名：性别：年龄：电话：邮箱：健康状况1. 您是否患有以下常见疾病？（可多选）- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺等）- 消化系统疾病（如胃溃疡、胃炎等）- 肝脏疾病（如肝炎、脂肪肝等）- 肾脏疾病- 神经系统疾病（如中风、帕金森等）- 精神疾病（如抑郁症、焦虑症等）- 其他（请注明）2. 您是否有任何过敏史？（可多选）- 食物过敏- 药物过敏- 花粉过敏- 尘螨过敏- 动物毛发过敏- 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（如高血压、糖尿病、心脏病、癌症等，请注明与您的亲属关系）生活习惯1. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）- 吸烟- 饮酒- 熬夜- 不规律饮食- 缺乏运动- 长时间对电子产品过度使用- 其他（请注明）2. 您每天的饮食情况如何？请简要描述您的早、中、晚餐。

3. 您每周进行多少次有氧运动？每次运动时长多久？心理健康1. 您是否经常感到压力过大或情绪低落？2. 您是否有参加任何形式的心理辅导或咨询活动？3. 您是否有养成良好的应对压力的习惯？请简要描述。

就诊情况1. 您是否有定期进行健康体检？2. 您最近一次的体检结果如何？请简要说明各项指标情况。

3. 请列出您常服用的药物名称、用量以及用药频率。

其他事项如有其他重要事项或需要补充的信息，请在下方栏目中填写。

-------------------------------------------------------------------以上是个人健康信息登记表，请如实填写以上问题，以便我们更好地了解您的健康状况。

在填写过程中，请确保提供准确的个人信息和健康信息，保证信息的真实性和保密性。

谢谢您的合作！如有任何疑问，请随时与我们联系。

填写人签名：日期：。

健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。

如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。

小学教职工健康检查登记表一、个人信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系所在学校：职务：二、健康信息1. 是否有患有以下疾病？请在相应项目内填写“是”或“否”。

- 高血压：- 糖尿病：- 心脏病：- 肺病或呼吸系统疾病：- 精神病或神经疾病：- 癫痫症：- 其他慢性疾病（请注明）：2. 近期是否接触过以下传染病患者？请在相应项目内填写“是”或“否”。

- （COVID-19）：- 流感：- 结核病：- 水痘：- 麻疹：- 黄疸病：- 其他传染病（请注明）：3. 近期是否出国或到过疫情高风险地区？请在相应项目内填写“是”或“否”。

4. 是否有以下症状？请在相应项目内填写“是”或“否”。

- 发热：- 咳嗽：- 呼吸困难：- 嗓子痛：- 流鼻涕：- 咳痰：- 头痛：- 其他症状（请注明）：三、体温测量记录请填写最近7天的体温测量记录：日期 | 早上 | 中午 | 晚上-------|--------|--------|------日期1 | | |日期2 | | |日期3 | | |日期4 | | |日期5 | | |日期6 | | |日期7 | | |四、签名教职工签字：日期：学校负责人签字：日期：注意：请如实填写检查表，并将检查表交至学校负责人处。

如有症状或近期接触过患病者，请尽快与学校负责人联系。

*此表格仅作为健康检查登记使用，个人隐私将得到保护。

*。

表1：郑州轻工业学院个人健康信息登记表姓名性别年龄单位（班级）目前身体状况如有下列症状，请在病状前的“□”内打“√”1、□发热2、□咳嗽3、□咽痛4、□流涕流行病史1、是否到过甲型H1N1流感发生地？是□否□2、是否与来自甲型H1N1流感发生地人员有密切接触？是□否□3、是否与甲型H1N1流感确诊或疑似病例有密切接触？是□否□家庭住址及联系电话备注1、流行病史的调查时间为返校前一周内；2、目前身体状况症状阳性者和/或有流行病史者由各单位报告人立即上报甲型H1N1流感防控办公室（校办），由校医院组织实施隔离医学观察。

表2：郑州轻工业学院个人健康信息汇总表单位：姓名性别单位（班级）症状病史发热℃咽痛咳嗽流涕其它到过疫区与病例亲密接触表3：郑州轻工业学院外籍教师健康信息登记表姓名性别年龄单位目前身体状况如有下列症状，请在病状前的“□”内打“√”1、□发热2、□咳嗽3、□咽痛4、□流涕流行病史1、是否到过甲型H1N1流感发生地？是□否□2、是否与来自甲型H1N1流感发生地人员有密切接触？是□否□3、是否与甲型H1N1流感确诊或疑似病例有密切接触？是□否□来自国家及联系电话备注1、流行病史的调查时间为返校前一周内；2、目前身体状况症状阳性者和/或有流行病史者由各单位报告人立即上报甲型H1N1流感防控办公室（校办），由校医院组织实施隔离医学观察。

郑州轻工业学院外籍学生健康信息登记表姓名姓别年龄班级目前身体状况如有下列症状，请在病状前的“□”内打“√”1、□发热2、□咳嗽3、□咽痛4、□流涕流行病史1、是否到过甲型H1N1流感发生地？是□否□2、是否与来自甲型H1N1流感发生地人员有密切接触？是□否□3、是否与甲型H1N1流感确诊或疑似病例有密切接触？是□否□来自国家及联系电话备注1、流行病史的调查时间为返校前一周内；2、目前身体状况症状阳性者和/或有流行病史者由各单位报告人立即上报甲型H1N1流感防控办公室（校办），由校医院组织实施隔离医学观察。

表1：
郑州轻工业学院个人健康信息登记表
年月日表2：
郑州轻工业学院个人健康信息汇总表
报告人：年月日表3：
郑州轻工业学院外籍教师健康信息登记表
年月日
表4：
郑州轻工业学院外籍学生健康信息登记表
年月日
表5：
郑州轻工业学院晨检阳性结果汇总表
报告人：年月日表6：
郑州轻工业学院个人晨检登记表
兰亭序
永和九年，岁在癸丑，暮春之初，会于会稽山阴之兰亭，修禊事也。

群贤毕至，少长咸集。

此地有崇山峻岭，茂林修竹；又有清流激湍，映带左右，引以为流觞曲水，列坐其次。

虽无丝竹管弦之盛，一觞一咏，亦足以畅叙幽情。

是日也，天朗气清，惠风和畅，仰观宇宙之大，俯察品类之盛，所以游目骋怀，足以极视听之娱，信可乐也。

夫人之相与，俯仰一世，或取诸怀抱，晤言一室之内；或因寄所托，放浪形骸之外。

虽取舍万殊，静躁不同，当其欣于所遇，暂得于己，快然自足，不知老之将至。

及其所之既倦，情随事迁，感慨系之矣。

向之所欣，俯仰之间，已为陈迹，犹不能不以之兴怀。

况修短随化，终期于尽。

古人云：“死生亦大矣。

”岂不痛哉！每览昔人兴感之由，若合一契，未尝不临文嗟悼，不能喻之于怀。

固知一死生为虚诞，齐彭殇为妄作。

后之视今，亦犹今之视昔。

悲夫！故列叙时人，录其所述，虽世殊事异，所以兴怀，其致一也。

后之览者，亦将有感于斯文。

个人健康信息登记表个人信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________联系电话：__________________________电子邮箱：__________________________居住地址：__________________________一、现有健康状况：1. 身高（cm）：_________ 体重（kg）：_________2. 常备药物：__________________________3. 过敏史（食物、药物等）：_______________4. 疾病史（包括但不限于以下疾病，请标明是否患病及以往患病情况）：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________- 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________- 心脏病：是 / 否，患病情况：______________- 呼吸系统疾病：是 / 否，患病情况：__________- 消化系统疾病：是 / 否，患病情况：__________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________ 5. 饮食习惯：（请勾选适用项）- 规律饮食- 吃素- 外出就餐- 饮食无规律6. 运动习惯：（请勾选适用项）- 每日坚持锻炼- 模式不定期锻炼- 很少参加锻炼- 无锻炼习惯7. 睡眠情况：（请勾选适用项）- 睡眠质量良好- 睡眠时间规律- 经常失眠- 睡眠时间不固定二、家族病史：1. 父亲：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________ - 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________ - 心脏病：是 / 否，患病情况：______________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________ 2. 母亲：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________ - 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________ - 心脏病：是 / 否，患病情况：______________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________ 3. 兄弟姐妹：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________ - 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________ - 心脏病：是 / 否，患病情况：______________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________三、个人习惯及生活环境：1. 吸烟情况：- 从不吸烟- 偶尔吸烟- 经常吸烟2. 饮酒情况：- 从不喝酒- 偶尔饮酒- 经常饮酒3. 工作环境：- 办公室- 实验室- 工厂- 室外- 其他，请注明：______________________ 4. 生活环境：- 城市- 农村- 工业区- 其他，请注明：______________________四、其他补充信息：请填写您认为对健康状况有重要影响的其他信息，如精神压力、饮食习惯、工作环境等。