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临床药师培训教学药历书写规范
（带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。
参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。
二、药历的基本内容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：
(1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；
(2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
(3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；
(4) 药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。
附1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
附2：教学药历质量缺陷评价表（修改版）。
执业药师能力与药历的书写技巧
一、沟通技能掌握
1.语言通俗易懂
执业药师在沟通时应使用简单易懂的语言，避免使用专业术语，以确保患者能够理解。
2.语句简短明确
在沟通时，应使用简短明确的语句，避免使用冗长的句子，以使患者能够快速理解。
3.关注特殊人群
对于特殊人群，如老年人、儿童、听力障碍患者等，执业药师应采用适当的沟通方式，以确保他们能够理解。
二、药历书写技能掌握
1.推荐格式掌握
执业药师应熟悉推荐的药历书写格式，以确保药历的规范性和易读性。
2.基本情况记录
在药历中，应记录患者的基本情况，如姓名、性别、年龄、身高、体重、家族史等。
3.病历摘要准确
在药历中，应对患者的病史进行准确摘要，以帮助医生了解患者的病情。
4.用药记录详细
在药历中，应对患者的用药情况进行详细记录，包括药品名称、剂量、用法、时间等。
三、转变工作观念
1.以患者为中心
执业药师应始终以患者为中心，关注患者的需求和感受，为患者提供优质的服务。
临床药师药历书写模板医院中，临床药师是非常重要的一环。
通过专业的知识和技能，他们可以确保医疗安全和药学治疗的有效性。
为了提高临床药师的工作效率，药师药历书写模板应运而生。
下面，我们将为您介绍一个简单实用的临床药师药历书写模板。
【药品信息】在药师药历书写模板中，药师需要提供详细的药品信息和相关记录。
这包括药品的名称、剂量、用法、用量和用药时间等。
在药品信息的记录中，药师需要尽可能详细地描述药品的使用和目的，包括患者信息、病情、用药理由和用药目的等相关信息。
【药物不良反应】药物不良反应是非常重要的药学问题之一。
一些药品可能会带来不同程度的副作用和药物相互作用等问题。
为了避免患者出现不良反应，药师需要在药师药历书写模板中详细描述药物的不良反应及相应处理方法。
【用药遵守性及统计分析】用药遵守性是影响临床药学治疗效果的重要因素之一。
通过对患者的遵守性和合理用药情况的监测和统计分析，药师可以及时发现和解决相关问题，提高治疗效果。
在药师药历书写模板中，药师需要详细记录患者的用药情况、用药遵守性和不良反应情况，并经常进行统计分析和相关调整。
【药品存储及管理】药品存储及管理是临床药师工作中的重要内容。
药品需要按照规定被妥善存放、管理和使用。
在药师药历书写模板中，药师需要仔细记录药品的存放位置和存放时间等信息。
通过这些信息，药师可以及时调整药品的存放位置和管理方法，并确保药品的有效性和安全性。
【结论】以上是临床药师药历书写模板的一些基本内容。
在实际应用中，药师需要根据患者的具体情况和药品的特点进行相应调整和记录。
同时，药师还需要在日常工作中不断学习和提高自己的专业知识和技能，为患者提供更优质的药师服务。
药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。
第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
药品名称应当使用药品通用名称。
第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。
实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。
第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。
第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。
（二）病史摘要以满足药历书写为限。
（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。
（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。
（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。
（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。
（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。
浅析临床药师如何开展药历书写工作1 临床药师的职责医学与药学的精细分科，使医师与药师的工作职能相对独立，也使得医和药相对分离。
但是临床合理用药的需求在呼唤着医和药的融合。
在我国，医师拥有药品处方权，用药是否合理，医师的药学知识结构与素养起着决定性的作用。
药理学主要阐述药物发生作用的基础原理，而临床药理学的研究则是在人体内进行的，用来指导医师临床合理用药、开展药物不良反应监测、提高药物治疗水平。
在我国药理学是医学生的必修课，而《临床药理学》在许多医学院校是选修课。
医师们从毕业实习、各科室轮转，直到分配到某个具体的岗位，“传帮接带”是他们更新药学知识的主要途径，这可以帮助医师迅速全面掌握各种药物的临床应用。
因每一个科室有相对固定的用药范围和特点，久而久之，医师的用药范围也固定下来了。
事实上，一个医生只熟悉专科药物是不能适应临床需要的。
对于新药就是通过阅读，“说明书”的方式有滞后性。
而在我国，多数药品说明书没有药理毒理、药代动力学、药物相互作用等方面的材料，因为《药品管理法》对此没有硬性规定。
许多医师只重视药物的用法用量、禁忌、不良反应，而忽略药物的药理毒理、药代动力学、药物的相互作用，这就给药物配伍和个体给药埋下了隐患。
近年由于医药市场竞争激烈，流通领域开始混乱，医疗机构及其医务人员出现一些浮躁现象，不重视处方开具与调剂的规范管理，不合理用药情况逐趋严重，临床中存在着用药安全隐患。
于2007年5月1日起施行的《处方管理办法》规定了药师对处方用药适宜性的审核责任，处方药学审核“临床诊断”药师未检出要与医师共同承担责任。
以法规的形式进一步明确了建立“以病人为中心”的临床药学，主要职责是参与临床合理用药、进行治疗药物监测、监测药物不良反应和从事药物信息的收集与咨询服务。
开展临床药学服务是药学工作者义不容辞的责任。
2 写好药历所需的必备条件临床药学是面向患者，特点在于它的临床实践性，药学系毕业生由于缺乏医学与治疗学方面的知识，与医师的交流存在障碍。
药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。
第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
药品名称应当使用药品通用名称。
第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。
实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。
第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。
第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。
（二）病史摘要以满足药历书写为限。
（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。
（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。
（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。
（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。
（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。
药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。
第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
药品名称应当使用药品通用名称。
第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。
实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。
第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。
第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。
（二）病史摘要以满足药历书写为限。
（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。
（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。
（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。
（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。
（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。
患者：张先生，45岁，男性，已婚，身高175cm，体重80kg临床诊断：高血压，糖尿病药历日期：2023年5月12日一、患者基本情况张先生是一位中年男性，具有高血压和糖尿病两种慢性疾病。
他的身体质量指数（BMI）为28.0，属于肥胖范畴。
高血压病史5年，糖尿病病史3年。
在过去的一年里，他一直规律服用降压药和降糖药物治疗，但血糖和血压的控制情况不太理想。
二、既往用药情况1. 降压药：张先生一直服用苯磺酸氨氯地平片，每日5mg，但血压控制不稳定，波动较大。
2. 降糖药：他服用二甲双胍缓释片，每日2次，每次1片，但血糖控制不理想，空腹血糖和餐后血糖均偏高。
三、药师建议根据张先生的既往用药情况和临床表现，药师提出以下建议：1. 降压药：考虑到张先生的血压控制不稳定，建议增加药物剂量或更换为缬沙坦氢氯噻嗪片（每日1次，每次1片），以加强降压效果。
同时，建议进行24小时动态血压监测，以了解血压波动情况。
2. 降糖药：建议增加二甲双胍缓释片的剂量至每日3次，每次1片，以加强降糖效果。
同时，建议加用阿卡波糖片（每日3次，每次1片），以控制餐后血糖。
如果血糖仍然控制不佳，建议考虑使用胰岛素治疗。
3. 药物治疗的同时，建议张先生注意饮食控制和增加运动量，以协助控制血糖和血压。
4. 建议定期进行肾功能检查和眼底检查，以了解高血压和糖尿病的并发症情况。
5. 建议张先生保持良好心态，避免过度紧张和焦虑，以利于疾病的控制和治疗。
四、随访计划1. 每周进行一次电话随访，了解张先生的血压和血糖控制情况。
2. 每两个月进行一次面对面随访，评估药物治疗效果和不良反应情况，并进行相应的调整。
3. 每半年进行一次健康检查，包括肾功能、血脂、心电图等检查项目。
五、注意事项1. 避免随意停药或改变剂量，以免影响治疗效果。
2. 定期监测血压和血糖，并记录在记录本上。
3. 不良反应发生时应及时就医。
临床药师患者管理与药历书写王卓卫生部临床药师（师资）培训基地中国民解放军临床药学中心人第二军医医大学上海长海院提纲临床药师的任务和患者管理如何进行正确药历书写如何对药历质量进行评估临床药师的任务和患者管理临床药师的任务-11.深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见2.参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议3.进行治疗药物监测，设计个体化给药方案4指导护士做好请领保管和正确使用工作4.指导护士做好请领、保管和正确使用工作5.协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息6.提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识77.结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究———医疗机构药事管理暂行规定临床药师的任务-2第三十六条医疗机构药师工作职责：（一）负责药品采购供应、处方或者用药医嘱审核、药品调剂、静脉用药集中调配和医院制剂配制，指导病房(区)护士请领、使用与药品管理；（二）参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药参与临床药物治疗进行个体化药物治疗方案的设计与实施展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；（三）参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责；（四）开展抗菌药物临床应用监测，实施处方点评与超常预警，促进药物合理使用；（五）开展药品质量监测，药品严重不良反应和药品损害的收集、整理、报（五）开展药品质量监测药品严重不良反应和药品损害的收集整理报告等工作；（六）掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传合理用药知识；（七）结合临床药物治疗实践，进行药学临床应用研究；开展药物利用评价和药物临床应用研究；参与新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测；（八）其他与医院药学相关的专业技术工作。
（八）其他与医院药学相关的专业技术工作———医疗机构药事管理规定（2011.2）临床药师的工作内容药品处方点评：审查处方用药合理性参与药物治疗：查房、会诊、急救，患者管理药学信息服务：用药咨询、用药教育药疗方案优化：个体化TDM 、安全有效经济药物利用监测：个体患者跟踪、用药调研 完成工作记录：药历及各类书面记录完成作记录药历及各类书面记录临床合理用药的参与者、研究者、监测者和管理者为患者提供药学监护理者，为患者提供药学监护临床药师怎样开展工作？建立临床药师队伍建临床药师队伍完善临床药学配置政策扶持与考核要求长期参与患者管理不断学习交流提高临床药师的患者管理临床药师参与患者管理的途径–门诊患者的管理–住院患者的管理–社区患者的管理临床药师对患者的分级管理–特级管理、一级管理、二级管理、三级管特级管理一级管理二级管理三级管理如何进行正确药历书写一、药历及其作用病历：医院记录病人病史诊断和 病历：医院记录病人病史、诊断和处理方法的档案。
药历书写规范
一．药历是临床药师参与药物治疗而为患者建立的用药挡案，以合理用药为目的，通过采集临床资料，并进行综合、分析、整理、归纳而书写的完整技术档案资料，是进行药物治疗干预的重要文件，是为病人进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。
二．药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
三．药历书写应当使用中文和医药学术语，其应与病历保持一致，其书写要求亦应同病历保持一致。
四．书写药历患者的筛选。
患者的选择应从典型疾病开始，继而对可能存在药物使用问题的或药物治疗难度较大的患者进行重点药学监护对象，并书写药历。
重点监护对象的选择可参考“药历书写规范”。
五．药历书写内容及书写要求
1. 患者的基本信息：记录日期要与入院日期同步，从患者入院第一时间开展药学服务。
2. 患者的病理状态：心肺功能、胃肠道状况、肝肾功能。
3. 病史：患者的主诉，主要的症状、体征。
对一些存在分级、分期的疾病(发热、高血压、哮喘等) 需要详细描述，对疾病有全面的认识，提供病情依据。
4. 用药史及用药监护有关问题：既往用药情况和不良反应。
特别是过敏史 ,不仅要问清楚患者对什么药物过敏，还要对药物的过敏反应进行描述。
5. 本次入院情况：分析评价治疗方案；确定潜在的和已存在的药物治疗问题、改进病人治疗方案建议、为药物治疗问题的避免或解决建立目标、区分药物治疗问题的主次顺序、药物治疗问题避免和解决措施、详细记录患者本次用药情况。
6. 治疗总结：评估治疗方案的有效性、疾病转归。
