放射工作人员证申请表

放射工作人员证
申请书
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射工作项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影
像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等；
二、每名申请人员的二寸近期免冠彩色相片背面注明单位和姓名。

三、本申请表及申报资料一式一份。

所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。

四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰。

五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。

申请人员基本情况一览表。

附件2
编号：
放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

三、“职业照射种类代码”按下表填写。

四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。

五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。

申请人员基本情况一览表
4
放射人员工作证申请表。

《放射工作人员证》
申请表
编号：
放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

三、“职业照射种类代码”按下表填写。

四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。

五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。

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申请人员基本情况一览表
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放射工作人员证申请表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）编号：放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：地址：邮政编码：联系：申请日期：中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填写说明一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

四、“申请类型”一栏真写初次申请、变更等。

五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、申请本表时需提交以下资料：（一）申请人居民身份证（复印件）；（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。

申请单位（盖章）申请人员基本情况一览表附件3编号：粘贴身份证复印件处类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急照射（）事故照射（）放射工作人员职业健康检查表姓名：工作单位：单位：体检单位：检查日期：中华人民共和国卫生部印制单位地址：邮政编码：□□□□□□联系人：：（个人基本资料）姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职务/职称：居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：邮政编码：□□□□□□个人联系：文化程度：01小学02初中03技校04职高05高中06中专07大专08大学09研究生以上职业照射种类：非放射工作职业史放射工作职业史既往患病史（包括职业病史）月经史初潮（岁） 末次月经或停经年龄：婚姻史结婚日期：年月日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况：生育史孕次：， 活产：次， 早产：次， 死产：次， 自然流产：次， 畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因： 现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月 子女健康情况：个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天， 共年，戒烟年 不饮酒偶尔饮酒经常饮酒， 共年家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）经期（天） 周期（天）其它自觉症状（症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。

放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线
装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。

所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。

四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。

五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。

“职业照射种类代码”按下表填写。

申请人员基本情况一览表
4
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。

本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。

委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。

领取人：。

附件2
编号：
放射工作人员证申请表申请单位（盖章）
地址：
邮政编码：
联系电话:
申请日期：
湖北省卫生健康委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

三、“职业照射种类代码”按下表填写。

四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。

五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人2年内（新上岗人员6个月内）经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料，要求上报原始材料和复印件，原始材料在核实后交还申报单位。

材料逐页加盖单位公章，复印件需注明“与原件一致”字样。

（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料，要求上报培训机关原始证明材料和复印件，原始材料在核实后交还申报单位；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料，要求上报原始材料和复印件，原始材料在核实后交还申报单位。

《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表
注：【1】工作单位或岗位有变动的，要在此两栏填写不同工作单位或岗位的变动情况及起始和终止时间。

申报单位公章
4
【2】此栏参照填写说明中代码表的要求填写
5。

申请编号：广东省放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：地址：申请日期：填写说明一、“申请编号”、“申请日期”，以及附表一、附表二的“编号”、“发证日期”由发证机关填写。

二、“出生日期”一栏按“YYYY.MM.DD”填写，如：1980.01.01。

三、“身份证号”一栏填写18位身份证号码，并与所提交的身份证复印件相符。

四、“从事放射工作日期”一栏按“YYYY.MM”填写，如：2009.07。

五、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间等。

六、“职业照射种类代码”按下表填写（诊断诊断放射学2A包括普通摄影、透视、乳腺摄影、胃肠造影、床边摄影、CT、C型臂等；其它2F包括X线骨密度仪、碎石机等）- 2 -七、“申请类型”一栏填写初次申请、复核、变更等。

八、如“申请类型”为“变更”，应填写“初次领证时间”，并注明变更内容。

九、附表一“《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表(1)”可增加续页。

附表二“《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表(2)”为电子版申报表格，务必下载填写后回邮至fangshezheng@。

十、申报本申请表时须提交以下资料（复印件须加盖公章）：（一）申请人经卫生行政部门指定单位组织的放射防护和相关法律法规知识培训考核合格证明材料（复印件）。

（二）具备资质的职业健康检查机构出具的申请人2年内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料（如：《放射工作人员健康体检表》首页及结论页复印件，双面复印）；（三）具有相应资质的职业卫生技术服务机构出具的申请人1年以内接受个人剂量监测的证明材料（复印件），（新上岗不需提供）；（四）申请放射工作人员的居民身份证（复印件）；（五）申请放射工作人员的大一寸免冠正面照片一张（背面注明工作单位和姓名。

- 3 -二、申请类型初次申请□复核□变更□三、附表：附表1：《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表(1)；附表2：《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表(2)；(注：附表2：《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表(2) .xls只需提交电子文件) 附表3：《放射工作人员证》办理审核表。

编号：
放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）:
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生健康委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）+序号（4位0001-9999）：XXXX—YYYY.
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

三、“职业照射种类代码”按下表填写。

四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。

五、如申请类型位为“变更“，应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内（上岗前的）经职业健康检查，符合放射工作人员执业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。

申请人员基本情况一览表。

放射工作人员证申请表78262 编号:放射工作人员证申请表申请单位,盖章,:地址:邮政编码:联系电话:申请日期:中华人民共和国卫生部制填写说明一、申请表封面上的“编号”一栏填写上海市行政区代码,6位,，4位自然序号(0001,9999)～如310101-0001～由办证部门填写。

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

三、“职业照射种类代码”按下表填写。

照射源职业照射种类及其代码1核燃料循铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 环燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F核燃料循环研究1G2医学应用诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F3工业应用工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F其它3G4天然源民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 5其它教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。

五、如申请类型为“变更”～应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、申报本表时需提交以下资料:,一,申请人居民身份证,复印件,,,二,申请人2寸免冠正面半身照片1张,背面注明工作单位和姓名,,,三,职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查,上岗前职业健康检查资料,～或申请人年度经职业健康检查,在岗职业健康检查资料,～符合放射工作人员职业健康要求的证明材料,,四,申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料,,五,申请人接受个人剂量监测的证明材料。

申请人员基本情况一览表从事放备注出生居民身份职业照射文化医师执业姓名性别射工作工作岗位专业资格申请类型变更项目日期证号码种类代码程度范围时间备注:医师执业范围仅要求医疗机构中执业医师填写。