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细菌性肝脓肿全科诊疗现状与分析（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的细菌性肝脓肿(bacterialliverahscess)是指化脓性细菌沿不同途径进入肝脏引起的肝内化脓性感染，亦称化脓性肝脓肿(pyogenicliverabscess)。
细菌性肝脓肿为一常见疾病，收集国内报道的776例，多数发生在21～59岁；男女比例为1.7：1，与国外报道的男女比例2：1相近。
【关键词】细菌性肝脓肿症状治疗分析1临床资料1.1一般资料我院2005年1月～2009年12月间共收治细菌性肝脓肿患者40例。
老年患者16例(40%)，男9例，女7例，男∶女为1.3∶1，年龄61～78岁，平均67.4岁。
中青年患者24例(60%)，男19例，女5例，男∶女为3.8∶1，年龄21～59岁，平均48.8岁。
经过治疗基本痊愈出院，现将临床诊断及治疗情况报告如下。
1.2临床表现本组40例患者多数起病较急。
肝脏血运丰富，大量毒素进入血循环，有寒战及弛张型高热，寒热往来，甚至一天数次。
中毒性休克多见于革兰阴性菌感染。
毒血症严重者尚可引起中毒性心肌炎和肝、肾损害。
累及肝包膜或并发胆系疾病时，有右上腹持续性胀痛、钝痛或绞痛，并可放射至右肩。
乏力、纳减、恶心、呕吐等常见。
右叶顶部病变可累及右肺下叶及胸膜，引起咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血等呼吸道症状，有时可为突出表现。
多发性肝脓肿较易引起黄疸，表现隐匿，常有消耗性低热，无明显毒血症状，往往在不适、倦怠出现一段时间后方就医，可仅有肝肿大，甚或无任何阳性体征。
肝肿大和右上腹触痛是最常见的体征。
肝肿大程度不一，有叩击痛或压痛。
如脓肿在右肝下缘，比较浅在，则右上腹有触痛及肌紧张。
左叶肝脓肿的局部体征主要见于剑突下区。
2鉴别诊断化脓性疾病，尤其是胆道感染、败血症及腹部化脓性感染的患者，出现寒热、肝区痛及叩痛、肝肿大并有触痛，应疑有细菌性肝脓肿。
2022细菌性肝脓肿诊治急诊专家共识主要内容肝脓肿(liverabscess z LA )是致病菌通过胆道、肝动脉、门静脉、直接蔓延等途径侵入肝脏引起的肝内局灶性、化脓性病变，是临床上常见的消化系统感染性疾病之一。
LA常见病原菌包括细菌、真菌、阿米巴，其中细菌性肝脓肿(pyogenic Iiverabscess z PLA )最常见，占肝脓肿发病率的80%o PLA临床主要表现为发热、腹痛、白细胞及C反应蛋白等炎症指标升高，但也有部分患者腹部症状及体征不明显，体格检查缺乏特异性, 容易造成漏诊、误诊。
随着医学技术的进展，PLA的诊断率与治愈率已显著提高,死亡率已低至10%以下。
二匕身一、目乐近年来随着糖尿病、恶性肿瘤、使用免疫抑制等患者增多，临床上肝胆有创操作增多，以及多重耐药和高毒力致病菌株的产生，PLA的病因、病原体和临床表现发生相应变化，给临床诊治工作带来了新的挑战；同时随着介入治疗的发展及应用，PLA治疗策略也发生了变化。
二、PLA流行病学专家意见1 :细菌性肝脓肿发病率呈上升趋势，急诊诊疗应注意肝脓肿发病的危险因素，其中糖尿病患者需特别关注。
1、发病率PLA在各个地区的发病率略有差异，这与各地区患者的基础疾病、地理气候差异、医疗技术水平不同相关。
中国大陆地区年发病率约(Ll~5.4)∕10 万，亚洲部分国家年发病率达到Q2~18)∕10万，欧美国家约Q.O~4.1)∕1O 万；男性发病率高于女性(3.3/10万vs. 1.3/10万。
PLA发病率在全球范围内均有逐年上升趋势。
2、危险因素目前认为肝胆或胰腺疾病、胰十二指肠手术、肝移植手术等是PLA潜在的危险因素。
而近年来，越来越多的肝脓肿患者被发现合并有糖尿病，有研究显示，肝脓肿在糖尿病患者中的发病率为健康人群的3倍以上，因此急诊诊疗应注意肝脓肿发病的危险因素，其中糖尿病患者需特别关注。
另外中老年、高血压病史、恶性疾病病史(如结直肠癌病史)等亦被视作PLA 的独立危险因素。
细菌性肝脓肿的病因治疗与预防细菌性肝脓肿是指化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶。
本病可来自胆道疾病(占16%～40%)，门静脉血行感染(占8%～24%)，直接感染较少，肝动脉血行感染报告不同，最多为45%，隐性感染约占10%～15%。
革兰阴性菌是最常见的致病菌，其中三分之二是大肠埃希杆菌，其次是粪链球菌和变形杆菌；革兰阳性菌是最常见的金葡萄牙菌，感染通常是混合的。
临床表现为寒战、高烧、肝痛、肝大、压痛。
(一)病因细菌性肝脓肿是由化脓性细菌引起的肝内化脓性感染，又称化脓性肝脓肿。
肝脏通过丰富的胆道血液供应和单核血液供应，接受肝动脉和门静脉的双重血液供应-巨噬细胞系统具有很强的吞噬作用，可以杀死入侵的细菌，防止其生长，因此细菌性肝脓肿不常发生。
当人体抵抗力较弱时，入侵的化脓性细菌会引起肝脏感染并形成脓肿。
细菌性肝脓肿最常见的致病菌是大肠埃希杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌，儿童是金黄色葡萄球菌和链球菌，Friedländer其次是肺炎杆菌。
病原菌可通过以下方式进入肝脏：1.胆道系统这是我国患者最重要的感染方式。
胆道结石、胆道蛔虫或华支睾吸虫病等胆道阻塞和继发性感染并发性急性化脓性胆管炎患者，细菌可沿胆道上升，感染肝脏，形成肝脓肿。
2.门静脉系统腹部感染（如坏疽阑尾炎、化脓性盆腔炎等）、肠道感染（如溃疡性肠炎、细菌痢疾等）、痔疮感染可引起门静脉分支血栓性静脉炎，脓毒性栓脱落可沿门静脉系统进入肝脏，引起肝脓肿。
由于抗生素的广泛应用，这种感染很少。
3.淋巴系统肝脏的邻部位如胆囊炎、膈下脓肿、胃、十二指肠穿孔等化脓性病变，细菌可通过淋巴系统侵入肝脏。
4.当上呼吸道感染、急性骨髓炎、亚急性心内膜炎、疖子、痈等并发菌血症时，病原菌可从肝动脉进入肝脏。
5.直接入侵当肝脏有开放性损伤时，细菌可以通过伤口直接入侵。
有时，当肝脏闭合损伤形成膜下血肿时，肝脏中的原始细菌会将血肿转化为脓肿。
6.其他未知的方法许多肝脓肿没有明显的原因，如隐藏的肝脓肿。
肝脏2020年3月第25卷第3期•331..综述.细菌性肝脓肿的诊治进展赵芮纪宇欣李方平李树臣细菌性肝脓肿(Pyogenic liver abscess,PLA)是肝脏疾病中常见且严重的感染性病变。
细菌性肝脓肿的发病率近年增加，而治愈率及诊断率则不断提高。
随着基础疾病谱的改变,介入技术的不断开展及抗生素的大量应用，细菌性肝脓肿理论认识深入的同时，其临床诊治也出现了新的变化和挑战。
一、概况PLA的发病率在亚洲地区高于欧美等其他国家。
在台湾地区的发病率在17.6例/10万；中国大陆的数据为5.7例/10万,并有上升趋势近年数据提示，隐源性途径已经超过胆源性途径成为主要感染途径％这与基础疾病谱尤其是糖尿病、慢性肾脏病、肿瘤等免疫损伤者的增加密切相关。
据报道约30%PLA者患有糖尿病，糖尿病作为细菌性肝脓肿发生的独立危险因素发挥重要作用2%主要机制包括糖尿病患者通过干扰中性粒细胞趋化性，单核吞噬细胞活化及调理作用推进感染进程，同时高血糖可以促进组织中的细菌生长、影响肝胰、胃肠道的代谢，诱导脓肿的发生％—项基于人群的调查纳入81118例新诊断为慢性肾脏病的受试者跟踪其PLA的发生率，对比随机匹配的非慢性肾脏病组，化脓性肝脓肿总发生率高1.65倍3%研究报道口服他汀类药物者PLA风险降低4%糖尿病患者作为心脑血管病者的高危人群，多长期口服他汀类药物，因此这一结论对于降低糖尿病人群的PLA的发生具有重要意义,但是否应预防性应用仍有待进一步讨论％另外在预 测因素中，关注了使用质子泵抑制剂的人群，发现对比未使用者，目前使用质子泵抑制剂者其化脓性肝脓肿风险增加7.59倍，并且这种效应呈剂量依赖性5%胆源性感染者则多见于患有肝胆胰基础疾病的患者中，如细菌性肝脓肿被认为是肝内胆管结石(Intrahepatic bile duct stones,IBDS)所引起的复发性化脓性胆管炎的后遗症％同时这些患有肝胆胰疾病的患者多可通过胆肠吻合术或留置胆道内置假体达到治疗目的，但其形成的胆管之间、胆肠之间的异常通道所致的复发性胆管炎及并发的慢性菌血症也成为肝脓肿形成的高危因素%这种因治疗方法导致的危险因素使得术后管理格外重要，并且促使临床医生探索更为合适的治疗策略％长期随访后胆源性PLA的累积复发率为23%〜37%,而非胆道疾病相关PLA者的累积复发率为2%〜4%6%这种高复发风险的存在使得治疗时应彻底评估PLA者是否患有胆道疾病，并对未解决病变者密切跟进.此外，值得关注的是原位肝移植(Orthotopic liver transplantation,OLT)后PLA的发生率为1%〜3%,经动脉化疗栓塞术(TACE)后肝脓肿的发生率为0〜14%,这两者中PLA的发生与胆管异常及肝动脉血栓形成(Hepatic artery thrombosis, HAT)相关的急性胆管炎有关%在这两类人群中，肝脓肿的症状可能因移植物的术后反应而模糊或与超过50%的TACE患者中发生的栓塞后综合征难以区分，因此临床应特别警惕％IBD患者尤其是溃疡性结肠炎患者的PLA风险增加,机制可能是由于腹腔内脓肿的直接延伸,或继发于黏膜破坏的门静脉脓肿9%菌血症后病原菌通过肝动脉途径入肝形成感染灶以及异物损伤的直接侵入在临床中较为少见％病例曾报道来自胃肠道的异物(鱼骨，牙签等)10穿透引起的肝脓肿，当未发现明确的潜在病灶及高危因素并且治疗失败时，应特别注 意此种情况的可能性%二、PLA的诊断(一)影像学检查PLA的临床症状和实验室检查均缺乏特异性，尤其是一些起病隐匿的患者容易被误诊、漏诊％影像 学检查为诊断、治疗和观察预后提供了客观依据％大约30%的患者胸部X线检查阳性％右侧胸腔积液和右侧膈肌升高活动受限是X线提示PLA的间接征象％超声诊断的敏感性在85%〜96%,其局限性在于其对气腔、分隔及等回声脓肿病灶不敏感，并受限于检查者经验％CT检查可同时观察到原发胆系病变，异物及周围脏器情况，其灵敏度为98%6影像学表现取决于疾病的病理阶段％7%〜24%的PLA患者可见含气脓腔,其为诊断肝脓肿的可靠依据,并且报道显示含气脓腔者有更高的死亡率*1+%MRI的特异性与敏感性不如以上两者明显，但可通过水成像来观察胆道情况以辅助诊治％应特别注意早期病理阶段时PLA表现的不典型固体病灶与肿瘤的鉴别,必要时需结合病理学检查以明确诊断％(二)病原学分析来自我国的一项META分析显示，克雷伯菌属(Klebsiella spp)是引起我国PLA的主要病原菌，所占比例为54%%其次的病原菌为埃希菌属(29%),金黄色葡萄球菌(13%)这一数据与美国的报道有很大差异，在美国最常见的是链球菌(29.5%)和大肠杆菌(181%)*2+。
细菌性肝脓肿的诊断及治疗体会
王臻;何柳;陈斌
【期刊名称】《中华临床医学杂志》
【年(卷),期】2007(008)002
【摘要】目的提高细菌性肝脓肿（BLA）的诊治水平。
方法对本院1998年1
月～2005年1月收治的36例BLA病例进行回顾性分析。
结果细菌来源为胆源性38．9％（14例），隐源性33-3％（12例），门静脉系统源性13．9％（5例），肝动脉源性11．1％，合并糖尿病12例。
细菌培养阳性率55．5％（20例），
病原菌为克雷伯菌22．2％，大肠埃希菌16．7％（6例），金黄色葡萄球菌11，10／0（4例）。
非手术治疗27．85%（10例），经皮肝穿刺引流术（18例），手术冶疗22．2％（8例），全部病例均治愈。
讨论BLA的诊断除临床表现外，B 超及CT是重要手段，B超是首选，根据BLA的情况选择不同的治疗方法，经皮肝穿刺引流和早期有效使用抗生素是治疗BLA的首要选择。
【总页数】2页(P51-52)
【作者】王臻;何柳;陈斌
【作者单位】上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科,200011
【正文语种】中文
【中图分类】R575.4
【相关文献】
1.老年细菌性肝脓肿的外科治疗体会 [J], 黄孝王;吴伟;魏乃余
2.细菌性肝脓肿经皮穿刺引流58例治疗体会 [J], 崔浩;宫钦恩;赵树玲
3.32例儿童细菌性肝脓肿治疗体会 [J], 李卿;王宏升
4.细菌性肝脓肿49例治疗体会 [J], 刘波;胡德象
5.40例细菌性肝脓肿的临床分析及治疗体会 [J], 程桂莲;王少峰;骆成林;眭振宇因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
细菌性肝脓肿临床特点和治疗分析细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）是一种严重感染病，其发生率逐年增加。
PLA因其沉默表现和多样化病因而具有较大的临床难度。
本文将综述细菌性肝脓肿的临床特点和治疗分析。
一、临床特点1.病因分类细菌性肝脓肿是由革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌引起的。
以前的一些研究生长在肠道中的细菌对PLA的发病起到许多作用。
近年来，由于全球旅行和移民等原因引入的病原体也越来越多。
根据此种筛选方法，可将PLA分为四类：（1）肠源性PLA；（2）肝硬化并发PLA；（3）胆道疾病相关PLA；（4）其他来源的PLA。
2.症状和体征PLA的症状和体征有很多种，具体表现为：发热、乏力、厌食、腹痛、肝区疼痛、肝大、腹胀等。
病灶早期的患者大多无特异性症状，仅有一部分患者感到乏力、全身疲劳等症状。
当病灶快速扩大时，患者可出现明显的压痛和胀痛。
3.诊断和鉴别PLA的困难之处在于其临床特点与其他肝部疾病相似。
明确诊断需要进行全面的检查，包括上述症状和体征、病史、实验室检查、影像学检查等。
其中，B超、CT及MRI是常用的影像学检查手段。
结合其他检查手段，如胆囊造影、胆系造影等，可随时观察病变的演变并了解病情。
二、治疗分析1.药物治疗药物治疗是PLA治疗的基础，主要是对细菌进行抗感染处理。
常用的抗生素有：头孢呋辛、甲硝唑、喹诺酮类等。
但是，由于PLA发病原因复杂，治疗效果存在差异，扩大抗生素治疗范围也是一种有效的治疗方案。
2.穿刺引流和手术治疗穿刺引流（percutaneous needle aspiration）和手术治疗均可改善PLA的预后。
良好的治疗效果与早期诊断和治疗密切相关。
尤其是对于较大的PLA，穿刺引流和手术治疗是可考虑的方法。
3.导管引流和内窥镜治疗生物治疗是一种新兴的治疗方法，还处于实验研究阶段。
研究表明，人源化抗IL-6受体单抗Tocilizumab在PLA治疗中也具有一定的应用前景。
细菌性肝脓肿38例诊治体会目的总结细菌性肝脓肿的诊治经验。
方法回顾性分析^p 38例细菌性肝脓肿患者的临床特征、诊断、治疗的方法。
结果单纯抗菌药物治疗6例，外科手术引流29例，其中经皮穿刺抽吸治疗或经皮穿刺置管引流24例，5例经腹手术。
38例均治愈。
结论超声引导下穿刺抽吸治疗或置管引流已成为细菌性肝脓肿的治疗首选。
细菌性肝脓肿；诊断；引流术细菌性肝脓肿是消化内科的常见病，常不被临床医师重视而误诊［1］。
1995~2022年笔者所在医院共收治细菌性肝脓肿患者38例，现探讨如下。
1临床本组患者共38例，其中男22例，女16例，年龄9~72岁，60岁以上患者有8例。
细菌性肝脓肿合并胆总管梗阻和化脓性胆管炎患者12例（31.6%）；合并肝脏良、恶性肿瘤患者3例（7.9%）。
有前驱上呼吸道感染者7例（18.4%），既往有腹膜炎、盆腔炎者5例（13.1%），由外伤引起肝破裂及腹腔其他脏器损伤，进行手术后，合并细菌性肝脓肿者5例（13.1%），无明显诱因者6例（15.8%）。
本组患者临床表现中，有寒战、高热、肝区疼痛，伴有恶心、食欲不振者24例（63.2%）；向右肩部牵涉痛者5例（13.1%）；肝脏触及有不同程度肿大者4例（10.5%）；有右上腹压痛，肝区叩击痛者32例（84.2%），其中8例（21.1%）患者有腹膜炎体征。
外周血白细胞计数有不同程度升高者34例（89.5%）。
本组患者均进行了B超检查、手术或经皮穿刺给予确诊。
2结果本组38例患者均治愈。
38例中非手术治疗9例；手术治疗29例，其中24例于B超引导下行脓腔穿刺抽脓或经皮穿刺置管引流，并行小脓肿穿刺抽脓治疗，术后3例行甲硝唑冲洗脓腔并负压引流，2例有引流失败转开腹手术治疗；胆总管切开取石并T管引流2例；行肝左叶病灶切除术1例。
3讨论3.1病因肝脏血运有25%~30%来自肝动脉，70%~75%来自门静脉［2］。
若门静脉感染，细菌可随门静脉进入肝脏而引起细菌性肝脓肿。
