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心内大病历书写
一、患者基本信息
1.患者姓名、性别、年龄、籍贯、住址等基本信息。
2.联系电话、身份证号码等联系方式。
二、主诉
主诉是指患者就诊的主要原因和症状，包括发病时间、主要症状、病情变化等。
主诉应简明扼要，突出重点。
三、现病史
现病史是指患者当前病情的发展情况，包括发病时间、主要症状、病情变化、治疗经过等。
现病史应详细记录，以便医生全面了解患者病情。
四、既往史
既往史是指患者过去的患病史、手术史、用药史等，以便医生判断当前病情与过去病史的关系。
五、家族史
家族史是指患者家族成员的健康状况和遗传疾病史，以便医生判断是否存在家族遗传因素。
六、体检结果
体检结果是指医生对患者进行的身体检查，包括生命体征、心肺听诊、腹部触诊等，以便医生全面了解患者的身体状况。
七、诊断
诊断是指医生根据患者病情和检查结果做出的判断，包括疾病名称、病因、病情严重程度等。
诊断应准确、规范。
八、治疗建议
治疗建议是指医生根据患者病情和诊断结果提出的诊疗方案，包
括药物治疗、手术治疗、其他治疗等。
治疗建议应根据患者具体情况制定，并遵循安全、有效、经济的原则。
九、随访建议
随访建议是指医生对患者病情恢复和后续治疗的建议，包括定期复查、注意事项等。
随访建议应根据患者具体情况制定，以便及时发现和处理病情变化。
十、签字
病历书写完毕后，应由患者或其家属签字确认病历的真实性和准确性。
同时，医生也应在病历上签字，以示负责。
如发生医疗纠纷，签字可作为法律依据。
心脏病病历诊断书
一、患者基本信息
患者姓名：[XXXXX]
性别：男
年龄：52岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
二、主诉
患者自述心前区疼痛，呼吸困难，活动后症状加重。
三、既往病史
患者有高血压病史5年，糖尿病病史3年，长期吸烟史。
四、家族病史
患者家族中无心脏病史。
五、症状描述
患者心前区疼痛，呈压榨性，持续时间约数分钟，休息后可缓解。
呼吸困难，尤其在活动后症状加重。
时有心悸、乏力、头晕等症状。
六、体征检查
心浊音界正常，心音略低，未闻及杂音。
肺部检查正常。
七、辅助检查
1.心电图：ST段压低，T波倒置，提示心肌缺血。
2.心脏超声：左心室肥厚，室壁运动减弱。
3.血液检查：心肌酶谱轻度升高。
八、诊断结果
根据患者症状、体征及辅助检查结果，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心脏病）。
九、治疗方案
1.药物治疗：给予抗血小板聚集药物、降脂药物、扩张冠状动脉药物等。
2.生活方式调整：戒烟、限酒，低盐低脂饮食，适量运动。
3.控制原发病：控制血压、血糖在正常范围内。
4.必要时行冠状动脉造影及介入治疗。
十、医嘱建议
1.定期复查心电图、心脏超声及血液检查。
2.如有不适，立即就医。
血液内科病历1. 现病史（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。
（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄, 有无酱油色或葡萄色尿。
（3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。
（4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物, 有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物, 有无输血史, 过去化疗情况。
2. 过去史、个人史患者的营养状况、饮食习惯, 有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史, 有无放射性物质及苯、农药等物质接触史, 有无病毒性肝炎史, 有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史, 有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。
妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况, 儿童应注意生长发育情況。
3. 家族史有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。
4. 体格检查（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸, 毛发色泽, 舌与指甲的改变。
（2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。
（3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。
（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大, 有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。
（5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。
心血管内科病历1. 现病史（1）胸痛: 开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位, 与活动关系, 引起疼痛的诱因及缓解方法。
（2）心悸: 诱因及时间。
（3）呼吸困难：诱因、发作时间, 有无端坐呼吸, 是否伴有咳嗽与咯血。
（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序, 是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变, 有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。
（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。
（6）近期用药情况, 特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。
2. 过去史有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。
医院病案书写基本规范第一章病历书写基本要求一、病历书写要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，语句通顺，表述准确，字迹清晰，标点正确。
病历内容不得随意删除、涂改、刀刮或粘贴。
4、医务人员应亲笔签署可辨认的全名，住院医师不得摹仿代替上级医师签名。
5、病历书写应当使用电子病历，特殊情况可用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。
门（急）诊病历和需复写的资料使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，或使用电子病历。
6、书写应当使用中文和医学术语，不能用眼黄、咽红等非医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病人叙述的诊断名称和药名应加引号。
7、书写过程中如出现错字或上级医师审查修改下级医师书写的病历时，应保持原记录清楚可辨。
用双线划在错误处，不得涂抹掩盖或去除原来的字迹，医师须在修改处签名，并注明修改日期。
8、医师在进修期间应至少完成一份入院病历。
实习医师在实习期间应至少完成三份入院病历（大内科、大外科及专科各一份），并须经住院医师审阅后签名。
同时由住院医师另写一份入院记录一并入档。
9、对有创检查和治疗须征得病员书面同意并由病员本人签署同意书后方可进行。
病员如不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；病员因病无法签字时，应由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救病员，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向病员说明情况的，应将有关情况通知病员近亲属，由病员近亲属签署同意书，并及时记录；病员无近亲属或者病员近亲属无法签署同意书的，由病员的法定代理人或者关系人签署同意书。
心内科完整病历心内科是临床医学的重要分支之一，专门负责治疗心脏疾病。
完成一份完整的心内科病历对于医生进行正确的诊断及制定相应的治疗方案至关重要。
在这篇文章中，我们将探讨心内科完整病历的重要性以及如何完成一份优质的心内科病历。
一、心内科完整病历的重要性心内科病历是医生了解病人病情、制定下一步治疗方案的重要依据。
病历要详实、准确、全面，能解答下列问题：1. 病人个人信息：年龄、性别、职业、既往身体情况等等。
这些信息有助于医生了解病人的身体状况及其生活方式，对病情的判断和治疗方案的制定具有重要的指导意义。
2. 病史：病史是心内科病历的重要部分。
它包括既往病史和目前的病情描述，如病程及其变化、症状及其出现时间、频率、程度等等。
了解病史可以帮助医生进行诊断。
3. 检查结果：心内科病历还要包括病人的检查结果。
其中包括生命体征监护、心电图、超声心动图、心肌酶谱等等。
检查结果对于判断病情的轻重缓急以及制定下一步治疗方案具有重要的作用。
4. 诊断：心内科病历最终要陈述病人的诊断结果。
在这一步，医生会结合病人的病史、检查结果、临床表现等因素进行判断。
5. 治疗计划及药物治疗：针对不同的病情，医生还会制定相应的治疗计划，并对药物的用量、药物的副作用及注意事项等方面进行详细说明。
二、如何做好心内科病历1. 认真采集病人信息：对于每位病人，医生需要详细记录以下信息：姓名、年龄、性别、住址、职业等个人信息，病人的过敏情况及既往疾病史。
这些信息的准确性关系到后面诊断的准确性，通过询问病人本身或病人家属等来梳理病人的病史。
在采集信息的过程中，医生需要认真记录、细心询问，避免遗漏任何关键信息。
2. 观察生命体征和心电监护：生命体征是对病人身体情况的直观反映，其中包括体温、呼吸、脉搏和血压等指标。
而心电监护可以对病人心脏电活动进行实时监控。
这些指标的变化可以为医生提供有关病情的重要线索，应认真记录。
3. 疾病诊断及检查结论：在做出病情诊断后，医生需要了解病人的检查结果，结合病史以及临床检查结果进行分析，判断是否需要做进一步的检查或治疗。
第三章入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
一、入院记录的内容要求（一）患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄(实足年龄)、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟)、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉1．主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
2．主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
3. 主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替.但在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。
一些无症状(或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月.4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出,一般不超过3个。
例如“发热4天，皮疹1天”。
在描述时间时,要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。
（三）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
住院病历书写范本╳ ╳ ╳ 医院入院记录（非表格式，仅供参考）患者 xxx，男性，65岁，汉族，已婚，农民，xx市xx县xx村人。
病史陈述者：患者本人。
入院日期：2005-9-1 16:00；记录日期：2005-9-1 18:00。
主诉腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。
曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。
8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。
同时出现下肢浮肿，无排尿困难。
就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。
用“氨体舒通”等治疗。
腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。
此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。
无发热。
无胸闷、心慌、气短。
口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。
患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。
无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。
23岁结婚，爱人体健。
家族史父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。
一弟体健，一儿、一女均健康。
家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。
全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。
病案书写规范心脏内科病历
第六节心脏内科病历
一、心血管内科病历内容及书写要求
心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：
（一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。
冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。
心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。
高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。
慢性病史要询问其发展规律。
有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。
有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。
这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。
凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
（二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。
高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。
重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。
长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。
入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。
初患高血压者。
触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。
听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。
某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。
（三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。
视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。
急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按
规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。
各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。
各次检查要讲究及时及实效。
疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。
已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。
二、心血管内科病历举例
入院记录
辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。
患者于1952年～1956年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
1970年，于快步行走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1976年后，快步行走200m 即感心悸、气急，同时易患"感冒"，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。
1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。
1988年以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐臌膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
曾于1970年在外院诊断为"风湿性心脏病"。
1976年发现有"房颤"，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来，一直服用地高辛，每日0.25mg.于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。
咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，每日30～50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、咯血史。
1976年发现血压增高，20～21.3/13.3～17.3kPa（150～160/100～130mmHg），间歇服降压药治疗，1986年后血压正常。
1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术，无药物过敏史。
出生于原籍。
1952年入伍后初4年经常在野外宿营。
无疫水接触史。
吸烟近40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。
喜饮酒，每日约100ml，，近2年来少饮，家族中无类似病史。
体检检查体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa （130/70mmHg），发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，应答切题，斜坡卧位，体检合
作。
皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，头皮无疮疖瘢痕及压痛，无脱发。
双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。
结膜轻度充血，无水肿，巩膜轻度黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。
无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。
口角轻度发绀，无疱疹。
7∣6龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。
伸舌居中，舌肌无震颤。
口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有淋巴滤泡增生。
扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
悬雍垂居中，软腭运动对称。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动。
胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧乳房对称。
双侧呼吸运动一致，呼吸动度增强，语颤相等，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，呼吸音粗糙，未闻异常呼吸音，双肩胛下区闻及少许细湿罗间，无胸膜摩擦音。
心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散，无局限隆起。
心前区与心尖部均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。
心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。
心率120±/min ，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂音向左腋下传导。
及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音，向颈部传导。
肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期Ⅰ级柔和吹风性杂音，不传导。
P2=A2P2无亢进或分裂。
全腹膨隆，两侧对称，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。
左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。
腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。
脾肋下2cm质中、边钝，胆囊、肾未触及。
肝颈静脉回流征阳性，腹围83cm.腹部有移动性浊音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛，肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管杂音。
肛门无肛裂及外痔，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物，阴囊水肿。
脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。
腰骶部、下肢凹陷性浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。
肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。
巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验血常规，红细胞4×1012/L（400万），血红蛋白108g/L，白细胞计数14.5×109/L（14500），中性81%，淋巴17%，单核2%.
X线胸透：心影普遍增大，肺内有明显郁血征象，肺动脉圆锥突出。
右膈肌光整，
肋膈角锐利；左膈肌被心影遮盖。
心电图快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。
最后诊断（1991-3-12）初步诊断
同右 1.风湿性心脏病
牛大平二尖瓣狭窄及关闭不全
主动脉瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2.心源性肝硬化
3.慢性支气管炎，感染加重
4.龋病7∣6
入院病历
姓名辛志强工作单位职别上海饭店副经理
性别男住址上海市凤阳路716号
年龄 60岁入院日期 1991-3-11，10:00
婚否已婚病史采取日期 1991-3-11，10:00
籍贯山东平原县病史记录日期 1991-3-11，10:00
民族汉病情陈述者本人
主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
