《内科病历书写规范》PPT课件

概述
病历书写的种类：
• 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记
录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）
病历书写的基本要求
• 内容要客观、真实： • 格，
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。 • 填写内容要全面、及时： • 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。
概
述
• 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；
• 是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊 疗情况的系统记录。
概述
病历的重要性：
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
体格检查
• 生命体征：T P R BP • 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 • 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、
皮疹、结节等 • 淋巴结: • 头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、
角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
现 病 史（六）
6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？
结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，
有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、
体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述
既往史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、
• 体格检查 专科情况
• 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） • 摘要
初 步诊断:
1．
2．
主 诉（一）
• 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起 病 到就诊的时间）。
• 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
• 一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
完整病历的格式（二）
• 主诉 • 现病史 • 既往史 • 系统查询 • 个人史 • 婚姻史 • 月经史、生育史 • 家族史
完整病历的格式（三）
主 诉（二）
• 要求：
1．主诉要简明扼要，不＞20字
2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天
3. 不用诊断用语，不能用病名代症状
4. 能反应疾病起病方式
如：持续时间为1h——急性
慢性
持续时间为20年——
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现 气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
3．月经、生育史：
初潮年龄
经期（天） 未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育。
家族史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。
2、直系亲属死亡的原因
（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又
出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
（2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加 剧的因素。
伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等
系统查询
• 头颅五官 • 呼吸系统 • 心血管系统 • 消化系统 • 泌尿生殖系统 • 内分泌系统与代谢 • 造血系统 • 肌肉与骨关节系统 • 神经系统 • 精神状态
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。
症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）
内科病历书写
孝感市中心医院
病历书写应适应新形势
• 医疗事故处理条例 • 执业医师法 • 关于民事诉讼证据的若干规定
—— 举证倒置
患者对病历资料的知情
• 中国大陆 • 中国台湾 • 法国 • 美国 • 荷兰 • 瑞典 • 意大利 • 比利时
复印病历中的客观资料 复印病历中的客观资料
复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印
现 病 史（三）
（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛——阑尾炎
（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间：
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有