手术管理制度检查表(术前、后)

5.5.1.3.1检查内容：手术室患者交接制度并执行检查方式：手术患者交接制度及手术患者交接记录；访谈护士，查交接流程与记录手术室（麻醉）与ICU、病房之间的患者转接制度一、接送患者一律用平车，注意安全，防止坠床。

危重病员应有负责医师陪送。

二、接患者时，严格查对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、住院号、腕带等，同时检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，携带患者病历、X线片和术前抗生素等,随车推入手术室。

患者若有义齿、发卡等要取下，贵重物品如首饰、现金、手表等不得带入手术室内。

三、进入手术室后为患者戴手术帽，接送护士（护工）与巡回护士当面交清，严格做好交接手续。

四、巡回护士接患者进入手术间，将患者移至手术床上时，注意防止坠床。

核对患者科室、床号、性别、年龄、手术名称和部位、切口标识、腕带等，严防差错事故。

五、术后麻醉医师、手术医师和手术室护士护送患者回病房或ICUo六、护送途中，注意观察患者面色、呼吸、脉搏等的变化。

注意保暖，保持输液及管道通畅，防止脱落。

七、至病房或ICU后详细交代病情及术后注意事项，交代易受压部位皮肤、术中用药和输液输血情况，交清病历和随带的物品等，做好交接手续并签名。

5. 5. L 3. 1前标识，术前用药、输血前备血情况、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。

评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

二、接入手术室后：巡回护士与接送病人工作人员查对后，接入手术间。

三、进入手术间之后：巡回护士与麻醉医生查对。

四、麻醉之前：巡回护士、手术医生与麻醉医师必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的再次确认。

昏迷及神志不清病人应通过“手腕带”进行查对。

填写《手术病人安全核查表》并签名。

五、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提前实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉医师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。

2、是否根据手术特点完成术前各项准备包括：患者心理、生理、健康指导、相关科室会诊等方面
3、完善术前病历、术前小结
术前讨论制度
1、查看病历
2、查看科室讨论记录本
3、询问参加人员
1、手术是否开展讨论
2、讨论是否由科主任或副高以上主持（重大手术）
3、讨论内容是否真实、记录是否规范
术前主刀查房及术前小结制度
4、如使用高值耗材是否签署同意书
麻醉术前访视制度
查看病历
询问患者
1、是否进行术前访视
围手术期预防用抗菌药管理制度
查看病历（术前、术中、术后）
1、是否预防用抗菌药（是划√，否划×）
2、抗菌药选择品种、时机、疗程是否合理（是划√，选否在后填具体问题）
术 中
手术分级管理制度
现场查看
手术医师是否符合手术权限管理制度
1、查看病历记录
2、现场查看病人
1、是否有主刀医师术前查房
2、是否对诊断、术式、进行确认
手术风险评估制度
查看病历
1、是否在术前实施风险评估
2、手术风险评估表填写是否完善
手术报告及审批制度
1、查看病历
2、查看相关审批表
1、重大、新开展手术是否经相关部门审批
2、常规手术是否经科主任审批
手术部位标示制度
现场查看病人
手术安全核查制度
现场查看
1、是否按步骤进行安全核查
2、是否规范填写核查表
术 后
术后相关记录
查看病历
1、术后首次病程记录是否即刻完成
2、是否在术后24小完成手术记录
3、记录相关内容是否规范
术后麻醉访视制度
查看病历
询问患者
1、麻醉师是否到病房访视患者

检查者： 检查日期：
谈话医师为主刀医师
是/否
下达手术医嘱前完成
是/否
谈话内容包括手术方式、手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症、替代方案、手术费用等
内容齐全是/否
缺少内容：
签字顺序：谈话医师先签署
是/否
病历书写规范与管理制度
现场查看病历
入院记录
是/否
24小时内完成
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
首程
有/无
8小时内完成
是/否
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
术前小结在术前一日
是/否
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
术前讨论记录
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
手术风险评估单
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
知情同意书
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
是否需要会诊
是/否
现场查看病历
1.血常规
有/无
2.尿常规
有/无
3.大便常规
有/无
4.凝血常规
有/无
5.肝功
有/无
6.肾功
有/无
7.血糖
有/无
8.电解质
有/无
9.血型
有/无
10.血型不规则抗体筛查
有/无
11.感染性疾病筛查
有/无
12.心电图
有/无
13.胸片
有/无
14.肿瘤患者应有病理检查结果
有/无
术前病例讨论制度
现场查看病历、术前病例讨论记录本及根据记录内容询问讨论参加人员
需要会诊者有无会诊记录

前完成
是/否
谈话内容包括手术方式、手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症、替代方案、手术费用等
内容齐全是/否
缺少内容：
签字顺序：谈话医师先签署
是/否
病历书写规范与管理制度
现场查看病历
入院记录
是/否
24小时内完成
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
术后首次病程记录
有/无
术后即时完成
是/否
手术医师书写
是/否
签字、内容及格式是否规范
是/否
术后病程记录
有/无
术后每日有记录，连记三天
是/否
签字、内容与格式是否规范
是/否
术后三天手术者查房1次
有/无
术后镇痛记录
有/无
签字、内容、格式是否规范
是/否
术后麻醉访视记录
有/无
签字内容、格式是否规范
是/否
术后麻醉访视制度
1.三级以上及疑难危重新开展手术均需进行病例讨论；本病例是否需要讨论？有无病例讨论？
是/否
有/无
2.科主任或副高以上主持
是/否
3.护士长、责任护士必须参加；
是/否
4.讨论内容记录在术前讨论记录本上，参加人员手工签字。
是/否
5.讨论是否真实。
是/否
6.讨论格式是否规范
是/否
重大手术审批制度
现场查看病历
检查者： 检查日期：
精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
需要会诊者有无会诊记录
有/无
需要会诊者填写
麻醉前访视记录
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
麻醉术前访视/麻醉知情同意告知制度

管理目标1、保障手术安全术前2、减少手术管理并发症的发30 分生。

（共 100分）临床科室围手术期管理质控检查表检查内容检查标准检查方法及扣分标准存在问题实得分1、是否完善术前1、完善术前准备：（ 1）必查内容：①血尿常规②采取手术当日前往手术室现场检查准备。

术前三项（ 2）选查：心电图、肝肾功、血常规、或检查科室术后运行病历（不少于52、术前抗生素应胸透（3）专科检查内容：份）的方式：2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素用规范，特别是1、术前检查每缺少一项扣1分。

的预防性应用。

无菌手术的抗生2、抽查科室一类切口术后病历，抗生素3、手术分级管理制度完善（三级以上手术要有术前素的预防性应应用不符合规格的每份扣1分。

讨论；四类手术讨论内容上报医务科备案; 重大手术用，是否按照文及探查类手术经由副主任以上医师担任，必要时上3、手术分级管理未按相关规定执行，凡件规范执行。

报医务科备案。

）发现越级手术者，每份扣1分。

3、是否严格按照4、手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向4、协议书无手术者签字，每份扣 1 分，手术分级管理制病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：同时询问病人及家属，是否由手术者亲病人病情、手术方式、麻醉风险、替代方案、自付度实施手术。

自与病人及家属谈话，如协议书中有手费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代4、手术前手术者术者签字，实际手术者未谈话扣 1 分；理人签字。

如遇紧急手术或急救病人不能签字，病及麻醉医师查看询问病人及家属是否告知其：病人病情、人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，情况，告知情况，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告手术方式、麻醉风险、替代方案、自付协议书签字情上级主管部门，在病历详细记录。

特殊材料及植入费项目等内容，未告知的，每份扣 1 分；况。

物需另备协议。

特殊材料及植入物未另签协议，每份扣5、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护5、手术是否提前1分。

择期手术管理制度检查表一、制度名称：择期手术管理制度二、责任部门：手术科/医务部三、适用范围：适用于所有需要择期手术的患者四、检查内容：1.手术安排1.1 是否有明确的手术安排流程和程序？1.2 是否有符合患者需求和医疗安全要求的手术排班表？1.3 是否有专门负责手术安排的人员？1.4 是否有预约手术和取消手术的规定？2.手术准备2.1 是否有完整的术前评估及准备流程和程序？2.2 是否有术前检查与准备的规定？2.3 是否有针对不同手术类型的术前准备指南？2.4 是否有心理护理及教育措施？3.手术风险评估3.1 是否有系统的手术风险评估工具？3.2 是否严格按照手术风险评估结果决定手术方式和术后处理？3.3 是否有针对高风险患者的特殊管理措施？4.手术安全4.1 是否有规范化的手术安全流程和操作规范？4.2 是否有手术相关感染防控措施？4.3 是否有手术风险监测及反馈机制？4.4 是否有手术安全培训计划？5.手术信息管理5.1 是否对患者手术信息进行全面、准确的记录和管理？5.2 是否能够及时提供患者手术信息查询服务？5.3 是否有手术质量评估的标准和方法？六、检查要点：1.检查手术安排流程是否合理、规范；2.检查术前评估、检查是否全面；3.检查手术风险评估是否科学、准确；4.检查手术安全措施是否到位、有效；5.检查手术信息管理是否规范、完善。

七、检查结果：1.符合规定，制度健全，运行良好；2.存在一些问题，但影响不大，需要整改；3.存在重大问题，严重违反规定，需要立即整改。

八、整改措施：1.加强手术安排流程的规范化管理；2.完善术前评估、检查流程；3.优化手术风险评估工具；4.加强手术安全措施的执行；5.规范手术信息管理流程。

九、检查人：日期：十、整改情况反馈及跟踪：以上是择期手术管理制度检查表的内容，希望通过检查表的使用，可以及时发现和解决手术管理过程中存在的问题，确保患者手术安全和医疗质量。

送检情况
8、术中严格 执行各项医疗 技术操作常规
9、无菌技术 监督
10、严格进行 手术前后清点
1、术后密切 观察病情变化 及拔出引流管 和填塞物情况
2、术后手术
者应认真查看
术后 管理
病人并做好记 录
20分
3、术后抗生 素应用规范
4、术后麻醉 医师查看病人
情况
检查内容
存在问题 存在问题
整改措施 整改措施
1、患者身份
识别及手术部
位标识、唱对
手术
当日 2、术前准备
管理
情况
40分
3、手术人员 术前准备情况
围手术期管理质量检查表
检查日期： 存在问题
整改措施检查内容来自4、手术过程 中术者及助手的责任
5、术中出现 异常情况应及 时与患者家属
沟通
6、检查术中 植入的假体材 料，器材标识 上的信息及有 手术 效期、条码贴 当日 麻醉单背面 管理 40分 7、术中切除 的病理标本的
被检科室： 检查内容
1、是否完善 术前准备
2、术前抗生 素应用规范， 特别是无菌手 术的抗生素的 预防性应用， 是否按照文件
规范执行
3、是否严格
按照手术分级
管理制度实施
术前
手术
管理
30分 4、手术前手
术者及麻醉医
师查看情况，
告知情况，协
议书签字情况
5、手术是否 提前通知手术 室，术前护理 工作是否完 善，特殊器械 是否备好，有 不利手术的疾 患是否会诊
1、手术前后 医嘱
围手
术期
医嘱
管理 10分
2、特殊治疗 、抗菌药物、
麻醉镇痛药品
应用
被检科室负责人：
检查人：

手术管理制度检查表
患者姓名：性别：男/女年龄：岁手术科室：
手术前诊断：
拟施手术名称：
手术后诊断：
实际手术名称：
手术医师：手术者：第一助手：第二助手：
手术级别：一/二/三/四级麻醉医师：麻醉方式：
术前制度落实情况，检查时间：术前一日10时到18点（17时）
检查者：检查日期：
术后制度执行情况检查表，检查时间：术后1-3天每日下午随访
审核内容审核方
法
审核要点审核
结果
备注
非计
划再次手
术上报记
录
现场查
看记录，到
医务部查看
上报表
是否上报是/否
是否在术后24小时内上
报
是/否
是否有讨论分析有/无有无
术后并发
症
现场查
看病历
有无并发症有/无
并发症处理是否及时、得
当
是/否检查者：检查日期：。

外科手消毒
先洗手，后消毒原则。
现场查看或提问
不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
外科洗手方法正确，符合《医务人员手卫生规范》（WS/T 313—2019）。
外科手消毒区域应安装监控。
职能部门（如感控科）有监测、检查、反馈及整改资料，整改有成效。
现场查看或提问
术中管理与监测
保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
访谈手术医生、麻醉医生、手术护士，如：乳腺癌根治术患者如何做手术部位标识，回答是否与医院规定的内容一致。
患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位
现场查看：接手术患者入室前，护士核对手术部位标识正确；手术患者送达手术室时未做手术部位标识或手术部位标识在手术室执行均不得分。
追踪检查病房责任护士是否知晓手术部位标识相关制度，访谈手术患者手术部位标识由管房医生还是护士执行，是否术前在病房完成，由护士执行此项不得分。
输血科与手术室人员共同查对：受血者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型是否与受血者相符，供血者血型是否与受血者相符，以及血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、变色等异常情况。
输血查对正确
输血前由麻醉医生和巡回护士共同核对：受血者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型是否与受血者相符，供血者血型是否与受血者相符，以及血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、变色等异常情况。准确无误后方可输血。
仪器设备维护和使用
查看仪器设备使用管理制度，明确仪器设备巡查的频次及责任人。
现场查看或提问
仪器定位放置，查看是否有定位标识。
专人管理，查看检查维护记录。
仪器按医院规定有使用记录。
仪器有性能状态标识。
预防Ⅰ类切口手术部位感染
术前用药

2011年11月手术管理检查
1、本月手术总量例，较上月手术减少台，较去年同期少台。

其中全麻131例、硬膜外21例、神经阻滞11例、局麻68例，全麻复苏率达88.55%，本月重病人较上月有所增长，故复苏率较上月有所降低。

2、手术分级、手术术前讨论、术前小结方面，骨科医生存在手术分级不清的现象，一例椎体手术只有术前小结，请骨科张彤主任主持讨论后手术。

3、手术安全核查方面，采取现场查看的方式进行检查，共检查了3个科室（普外科，泌外科，骨科，）。

所有科室均按要求在手术室对手术患者进行三方（外科主刀医生，麻醉科医生，手术室巡回护士）安全核查，但是也存在一些问题，其中：骨科医生对核对的项目不清楚。

4、本月并发症发生2例，其中局麻药中毒1例，苏醒延迟1例。

原因分析：局麻药中毒考虑为局麻药吸收过快，患者手术当日早晨饮酒也有一定关系。

苏醒延迟考虑为术中低体温，导致药物代谢缓慢，术后病人持续全身寒战，有代谢性酸中毒。

化验检查结果报告需要一定的时间，有时处理上不能达到及时有效。

持续改进：1、继续增强术前访视工作质量，加强病房的管理。

2、注意病人术中保暖，完善术中血气检查的流程，尽量缩短结果等待时间，处理尽力达到及时有
效。

3、苏醒时间超过2小时的建议送ICU复苏。

4、三甲复审期间继续做好医疗安全工作，加强医生的无菌观念。

5、经过上月的管理规范了术前麻醉医师看病人本月检查执行较好。

限 临床诊断 的重点范围 术前准备 术方式 险评估 与利弊 完成手术
术 前 讨 论 制 度 落 实 情 况 检 查 表 ____科____年 __月
编号 住院号
手术 级别
参会 人员 符合 要求
上级医 主持人是
经管医生 师/ 主 否符合资
Байду номын сангаас
持人
质
讨 论 时 限 临床诊断
术前病情评估 的重点范围
讨论内容 拟实施手 手术风 手术风险 是否需分次
术前准备 术方式 险评估 与利弊 完成手术
备注
1 2 3 4 5 检查总结： 原因分析： 整改措施：
术前讨论制度落实情况检查表 ____科____年__月
编号 住院号 手术 参会 经管医生 上级医 主持人是 讨
级别 人员
师/ 主 否符合资 论
讨论内容
备注
1 2 3 4 5 检查总结： 原因分析： 整改措施：
符合 要求
持人
质时
术前病情评估
拟实施手 手术风 手术风险 是否需分次

4、患者知情同 意管理
5、重大手制度； 7、预防性抗菌 ②现场提问； 药物临床应用制 ③病历、培训资料 度 等； 8、手术记录及 ①书写时限； 术后病程记录书 ②完成人； 写 ③病历；
9、术后病理标 本检查
①查看制度； ②现场提问； ③查看病历；
①查看制度； 10、术后医疗、 ②现场提问； 护理计划 ③查看病历； ①查看预防措施落 11、术后并发症 实； 的风险评估和预 ②现场提问； 防 ③查看案例分析报 告； ①查看制度； 12、非计划再次 ②现场提问； 手术管理 ③查看培训材料；
手术治疗管理督导检查表
科室： 督导内容 科室确认： 检查项目 督导员： 检查结果 时间： 年 月 日
1、手术医师资 ①查看制度； 格分级授权管理 ②现场提问； 制度 ③执行情况；
2、手术医师定 ①查看制度； 期评价与再授权 ②现场提问； 机制 ③查看档案材料； ①查看制度； 3、患者病情评 ②现场提问； 估与术前讨论制 ③查看病历； 度 ④培训资料 ①查看制度； ②教育与培训资料； ③知情同意书； ①查看制度及手术目 录； ②现场提问； ③教育与培训资料； ①查看制度； ②现场提问； ③教育、培训资料；

是否
有患者身份识别信息的标识
是否
手术安全核查单签字.格式.内容是否符合要求
是否
麻醉术前访视/麻醉知情同意告知制度
现场询问病人，查看病历
麻醉医师是否亲自到病房随访
是否
术前访视记录是否规范
是否
麻醉意外预防措施是否落实到位
是否
签署麻醉知情同意书
有无
围手术期合理用药
查看病历、查看抗菌药物使用权限
是否应使用预防性抗菌药物
是否处Βιβλιοθήκη 用药是否规范是否处方医师是否有权限
是否
手术离体组织（肿瘤或诊断不明的）标本必须送病理学检查，并记录
查看病历、查看手术室相关登记本
成功分离后的离体组织是否按规定标识和固定
是否
标本是否及时送检、并由专人送检
是否
送检登记本是否填写完善，并签名
是否
送检标本是否为须送检的标本
是否
术后相关记录
现场查看病历
麻醉医师是否亲自到病房进行随访
是否
术后病情观察
询问患者
如出现不适医务人员是否能及时指导处理
是否
非计划再次手术上报记录
查看科室登记本及上报表
是否上报
是否
是否在术前上报
是否
是否有讨论分析
有无
有无术后并发症
现场查看病历
是否有术后并发症的预防措施
有无
有无并发症
有无
并发症处理是否及时、得当
是否
检查科室：医务科检查者：检查日期：
术后医嘱
有无
术后医嘱由主刀医师或由手术者授权委托负责医师开具
是否
术后用药
有无
高危药品、抗菌药物、麻醉镇痛药物是否合理
是否

病理交接本
麻醉恢复室 转入、转出 现场查看 标准
术后病人的流向
护理
术中表格完 成情况
现场查看
麻醉
手术开始前
洗手护士、巡 回护士
是/否
关闭体腔或深部 组织前
洗手护士、巡 回护士
是/否
关闭体腔或深部 组织后
洗手护士、巡 回护士
是/否
缝皮前
洗手护士、巡 回护士
是/否
缝针、敷料、器 械数量及其完整 性，其他 报告护士长，按 不良事件上报； 确实找不到的透 视、拍片，主刀 医师签字后关闭 体腔。 术中
手术患者交 现场查看病 按交接清单要求进行 交接记录齐全
接制度 历
交接
术前准备间 现场查看 术前抗生素应用时间 术前0.5-2小时 工作制度
术前物品准 备制度（包 括物品、药 现场查看 品、耗材、 器械等）
术前有无因物品准备 不足延迟手术现象
手术开始前
术中有无外出取拿物 品现象
手术过程
麻醉前
手术患者安 全核查制度
是否规范标示（需要 病人离开病房时
表示的手术：涉及双 查看 手术部位标 现场跟踪、 侧、多重结构、多平
示制度
查看 面的手术；标示部位
及形状：手术患者身 进入术前准备间 体切口位置，黑色油 前 彩笔标“+”图形
。）
手术患者转 现场跟踪、 1.转运人员 运制度 查看
由病房进入手术 室
由手术室回病房
2.转运路程是否顺畅
现场查看
按手术安全核查表及 手术安全核查流程进 手术前 行查对
离开手术室前
病房护士
是/否
术前准备间护 士查看
是/否
病房护士
是/否
复苏室护士 是/否

审核方法
审核要点
审核结果
备注
询问患者
如出现不适医务人员是否能 及时指导处理
□是□否 □是□否 □是□否 □有□无 □有□无 □是□否
非 计 划 再 现场查看记 是否上报 次 手 术 上 录，到医务 是否在术后 24 小时内上报 报记录（ 5 部查看上报 分） 有无术后 并发症（ 5 分） 表 现场查看病 历 是否有讨论分析 有无并发症 并发症处理是否及时、得当
得分：
检查者：
检查日期：
注：科室必须在收到本表五日内完成整改措施并送交医务科，逾期视为不合格。
科室整改措施：
科主任签名：
整改日期：
术后制度执行情况检查表，检查时间：术后 1-3 天每日下午随访（30 分）
审核内容 审核方法 现场询问病 人，查看病 历 审核要点 麻醉医师与手术医师， 病区 护人员床头交接 术中液体种类，数量。引流 袋， 引流量填塞物交接记录 手术记录 术后 24 小时内完成 手术者书写 （特殊情况下第 一助手写，手术者签字） 签字、 内容及格式是否规范 术后首次病程记录 术后即时完成 术 后 相 关 现场查看病 记录 （5 分） 历 手术医师书写 签字、 内容及格式是否规范 术后病程记录 术后每日有记录， 连记三天 签字、 内容与格式是否规范 术后三天手术者查房 1 次 术后镇痛记录 签字、内容、格式是否规范 术后麻醉访视记录 签字内容、格式是否规范 术 后 麻 醉 现场询问患 麻醉医师是否亲自到病房进 访视制度 者 行随访 审核结果 □有□无 备整改措施并送交医务科，逾期视为不合格。
术 前 检 查 现场查看 完备 （5 分） 病历
现场查看 术 前 病 例 病历、术 讨 论 制 度 前病例讨 （8 分） 论记录本 及根据记 录内容询 问讨论参 加人员 重大手术 现场查看 审批制度 病历 （5 分）