脑瘫早期干预--祖艳梅

• 6个月～1岁：除极轻的脑瘫儿外，几乎所有 的患儿在此年龄段应做出诊断。正常儿6～8 个月能两腿伸直独坐，而痉挛型脑瘫患儿因 肌张力增高不能两腿伸直成坐位，既使扶成 坐位，松手后随即向后倒下，从坐位拉双手 成直立位时膝关节不弯曲，两下肢僵直、双 足尖着地。7～8个月以后还不会爬也是脑瘫 儿常见症状，正常情况下爬时应双上肢交替 向前移动，双下肢也交替地伸屈，如果爬时 只是上肢活动，下肢没有伸屈运动、象跳兔 那样则常是下肢瘫的表现。如果经常用一只 手（即使是右手）去拿东西常是偏瘫的表现。
• 生后一月内的小儿： 很难作出脑瘫诊断，只有表现为伸肌张力明 显增高，仰卧位时双下肢伸直，外展困难， 有时呈角弓反张姿势，肘屈曲，两手紧紧握 拳，方能引起家长和医生的注意。但当患儿 表现为不同程度的肌张力低下，活动减少， 则容易误诊。这一时期如有以下症状，如吸 吮困难、觅食反应差、过于安静或特别易激 惹、不停地啼哭等应引起警惕。
早期干预的类型
• 早期干预应从新生儿时期开始，每个新生儿的情 况均不同，脑功能的损害的程度也有差别，干预 方案应个别化，应根据小儿的主要功能障碍去训 练，目前国内在新生儿期多采用新生儿20项神经 行为评分（NBNA）作为发现异常的方法。对于 生后7天20项评分<35分者应给予干预及随访。对 早产儿将预产期定为出生日期，校正月龄，可于 预产期后到妇儿保健中心进行高危儿随访。由专 科医生进行神经发育检查及指导。通过指导家长 间接对高危儿进行早期训练，有效的促进患儿运 动、感觉及智力的早期发育。
小儿脑瘫的常见病因
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家族因素 先天性遗传病，代谢性疾病，精神障碍，智力障碍， 家族性先天畸形，频繁流产、死产等。
• 母体因素 高龄妊娠，习惯性流产，多胎，未成熟儿，巨大儿， 妊娠期的病毒感染，X线照射，分娩中产程长，胎盘、羊水、脐带异 常，宫内缺氧，妊娠中毒症、糖尿病，高位中位产钳、胎头吸引器助 产生产造成脑外伤，重度窒息，继发新生儿缺血缺氧性脑病。 • 新生儿因素 低体重儿、早产儿生后一分钟Apqar评分<4分 ，新生 儿惊厥，严重黄疸，呼吸暂停，青紫发作，产伤，出血，贫血，颅内 感染，低血糖，酸中毒，电解质紊乱。 目前脑瘫最直接的原因主要是早产、窒息、黄疸。
（五）智能低下 有25％的脑瘫儿童智能发育可以正常，50 ％为轻、中度迟缓，其余为重度迟缓。还 可合并有多动，注意力障碍，情绪不稳定， 自闭倾向，由于运动受到限制、发育期中 生活实践较少，均影响了神经精神发育。
（六）牙齿发育不良
脑瘫患儿牙釉质发育不良，牙质地疏松、 易折、易蛀，各种牙病发病率高于正常儿 童。 （七）行为异常 脑瘫患儿个性较强，固执任性，情感脆弱， 善感易怒，不合群。注意力涣散，兴奋多 动，有时持续某一动作，有时有自我强迫 行为。
婴儿时期
• 主要进行感知、视听、语言、记忆和运动训练。 主要内容为育儿刺激和玩耍，使患儿感受丰富多 彩的外界环境，即各种颜色、多样形状和不同声 音。可在床上或卧室墙上挂一些色彩鲜艳或可发 出声响的玩具，并时常更换以引起小儿看和听的 兴趣。
• 此外定期预约家长带小儿来早期干预门诊接受专 业人员体格检查并进行体格发育Vojta姿势反射及 Gesll或CDCC发育评价、一岁以内神经发育检查， 同时进行家长培训和干预指导，以便早期发现脑 瘫患儿，早期治疗。一般6个月以内的小儿每个月 来院随访一次，6个月以后每2-3个月来院随访一 次。只要有一项不正常就应该开始干预。在干预 前应向家长说明干预的重要性与必要性，争取家 长配合和参与。早期干预是指导家长实施，干预 前按干预计划对家长进行培训，介绍儿童发育的 基本知识，将计划交给家长，请家长按计划定时 到早期干预门诊随访、检查，同时接受专业医师 指导，根据小儿发育水平指导并教会下次干预计 划的内容
早期诊断
意义 使患儿得到早期的治疗，婴儿早期（0-6月） 脑组织还处于迅速发育阶段，姿势异常和 运动还未固定化，所以脑的代偿能力高， 恢复能力强。
早期诊断
定义 • 早期诊断一般指对0-6个月以内脑瘫的诊断，其中， 0-3个月间的诊断又称为超早期诊断。早期诊断多 诊断为中枢性协调障碍（ZKS）。当不能明确诊 断为哪一种类型脑瘫或高度怀疑脑瘫时，只要有 姿势反应异常，无论年龄为几个月也可以诊断为 中枢性协调障碍。 • 主要根据病史和临床表现，一般都存在以下4种异 常：①运动发育落后；②肌张力及姿势异常；③ 自主运动减少；（4）反射异常.这4种异常在不同 年龄阶段表现有所不同
所谓运动障碍是指 • 脑瘫儿童的运动能力低于同龄的正常儿童， 运动自我控制能力差，障碍轻的只是手、 脚动作显得不灵活或笨拙，严重的则双手 不会抓东西、竖头困难、不会翻身、不会 坐起，不会爬、不会站立、不会行走，不 能正常的咀嚼和吞咽等。
所谓姿势异常是指 • 脑瘫儿童身体的各种姿势异常，稳定性差， 在运动或静止时特别别扭，左右两侧不对 称，双手握拳，双上肢内旋外展，双下肢 内收交叉，精神越紧张姿势异常越严重。
• 正常小儿3～5个月时躺在床上常常会将两手 举到眼前，反复玩弄双手，脑瘫小儿在这个 年龄段无此动作。如果两手紧握成拳（拇指 紧握于手掌中）属异常，如一只手能张开， 而另一只手紧握，则紧握的一侧不正常 。 正常3个月小儿俯卧时能抬头，脑瘫小儿抬 头困难，正常儿6个月时能独坐片刻，脑瘫 小儿不能。这个年龄段的婴儿检查原始反射 有很重要的价值，脑瘫儿常表现为原始反射 延迟消失
• 手足徐动型及共济失调型脑瘫在1岁以内往 往不表现肌张力增高，常常安静地躺着，几 乎没有自主运动，当抱起时能控制头成直立 的姿势，坐位时下肢屈曲，髋关节外展，踝 过度背屈，常被认为是肌张力低下。随着年 龄增长，在自主活动时表现为异常动作增多， 例如取物时，很难直接抓住想要取的东西， 上肢挥动难于接近物体，精神紧张时更明显。 手足徐动型早期婴儿面部可出现怪样表情， 或吃奶时找不准乳头，表现为吸吮、咀嚼困 难，经常张咀,伸舌，构音困难等。
辅助检查
CT及磁共振（MRI）检查了解脑有无结构 异常，脑电图能协助诊断癫痫，但不能仅 依据辅助检查判定是否为脑瘫。
鉴别诊断
临床上有许多疾病于脑瘫症状相似 例如：脊髓进行性肌萎缩症，运动发育迟 缓，佝偻病，脑积水等，但它们本质上是 不同的，除了结合病史和临床体征外，还 需做一些相关的辅助检查，包括：头颅影 像学检查，血生化检查，神经电生理检查 等等可以进行鉴别诊断。
• 1～6个月内的小儿： 这时期的脑瘫小儿从肌张力低下进入肌张力增高阶 段（正常小儿随月龄增加，屈肌张力由较高逐渐 转为正常），可通过检查各关节的活动范围了解 肌张力。下肢可检查内收肌角、帼窝角、足背屈 角及足跟触耳试验。了解上肢肌张力可检查围巾 征。还可根据小儿在空间的姿势判断肌张力，托 起呈俯卧悬空位，正常2～3个月的小儿能抬头， 而痉挛型脑瘫小儿则因颈部肌肉张力低下，头下 垂。扶腋下呈直立位时，正常小儿下肢呈屈曲状， 而肌张力高的患儿则表新生儿，使其足底接 触较硬的桌面并将重心移向此足时，可引起该侧 下肢伸直。正常情况下此反射2～3个月时消失， 而脑瘫儿往往很难消失。 • 另外拥抱反射在生后3个月以内不出现或6个月后 仍不消失均属异常，握持反射继续存在也属异常。 此年龄阶段的脑瘫患儿常表现为过度激惹，持续 哭叫，入睡困难，对突然出现的音响或体位改变 常表现为惊吓状。家长给患儿穿衣困难，很难将 其手臂插入袖中，换尿布时难于把大腿外展，洗 澡时不易将拳头掰开 ，当下肢刚触及浴盆边缘或 水时，全身立即成僵硬角弓反张姿势。
小儿脑瘫的早期诊断 和早期干预
脑瘫的诊断
• 脑瘫（cerebral palsy，CP）指出生前到 生后1个月以内各种原因导致的一种非进行 性脑损伤，主要表现为中枢性运动控制障 碍及姿势异常.
多伴有智力低下、惊厥、行为异常、感觉障碍及 其他异常。
症状2岁前出现，需除外进行性疾病所致的中枢性 瘫痪及正常儿的一过性运动发育落后。
早期干预的方法
• 对高危儿早期干预的内容包括：运动发育， 认知能力，语言发育能力和交往能力等， 与正常儿童的早期教育的内容是一致的。
新生儿期 主要是对视、听、皮肤感觉加以 刺激。 新生儿有视觉感应能力，但其视觉只有在 15～20cm距离处最清晰，而且对红色最敏 感。所以最好在新生儿的床头挂上红色的气 球，每天多次逗引新生儿注意或让新生儿看 人脸。 新生儿已有良好的听力，每天可听音调悠扬 而低沉的优美乐曲，每日三次，每次15～ 30分钟，尽量反复听同一乐曲，经常与新生 儿对视或说话，促进亲子间感情的交流。
脑瘫早期干预
一、 高危儿的随访 为了能使脑瘫患儿得到早期诊断与治疗，应 对高危新生儿给予特别的关注，在千方百计 治疗好原发病的同时，应积极向患儿家长宣 传脑瘫的危害性及早期发现、早期治疗的重 要性，使家长能积极的配合，定期随访。
二、高危新生儿的早期干预 （一）早期干预的定义 人脑的正常发育和功能维持依赖于环境，依赖于感 觉体验。早期的富有刺激的环境对大脑的正常发育 有重要的影响。早期干预是一种有组织、有目的的 从新生儿时期就开始的丰富环境刺激的教育活动。 干预内容包括运动发育、认知能力、语言发育和交 往能力干预四方面。它适用于神经、精神发育偏离 正常或可能偏离正常的5-6岁以前的小儿。通过早 期干预措施，可望使这些儿童运动、感觉及智能有 所提高，或赶上正常儿童的发育。
• 皮肤广泛分布的感觉神经末梢构成真皮神经网络， 可感受触觉（压觉）、温觉、冷觉、痛觉。在脑损 伤患儿中80％以上存在着皮肤感觉障碍，它不仅影 响到患儿的运动能力，同时亦可影响患儿的智力水 平。因此应及早给予大量的各种不同感觉信息的刺 激，如抚摸、按摩新生儿或被动屈曲肢体，以及变 换新生儿的姿势等，也可用温度适当的冷、热水刺 激新生儿的皮肤，以促进血液循环，改善感觉障碍。 新生儿有一定运动能力，应将包裹松开，让小儿四 肢自由活动，经常将新生儿竖起抱，或俯卧位让新 生儿练抬头，以锻炼小儿头颈部的运动功能。通过 给予新生儿摇晃、旋转、侧滚等方法促进小脑与前 庭系统的功能发育。
特别要注意下面3种反射
• ①紧张性迷路反射：俯卧位时表现为全身 屈肌张力增高，脑瘫小儿表现为屈髋、屈 膝、下肢不能伸直，臀部高高抬起，两肢 屈曲、两手握拳。仰卧位时则表现为伸肌 张力增高。此反射在正常新生儿期虽有所 表现，但脑瘫患儿4～5个月时仍不消失， 而且比新生儿表现更为突出。