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中医整体护理病历书写规范中医整体护理病历的特点和要求中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规则。
一、入院评估表（一）眉栏：1．职业：如“医师"，不能写“医务”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。
2·婚否：按患者实际情况填写，如“未”，“离异"等。
3．发病节气:在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气，如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春季"、“夏季”等。
4．入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1~2个.（二)主诉及简要病情：l．主诉:为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛苦及持续时间。
如:①上腹部疼痛1月余,加重3天。
②发热，咳嗽，头身痛1天。
③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等。
2．简要病情：另起一行。
①本次发病的原因（诱因):如感受风寒,饮食不节。
②主要症状：如精神萎靡，面色少华，腹痛,腰痛，纳呆等.(三）既往史。
包括诊断十时间十是否治愈.（四)过敏史:包括药物和食物，如对青霉素过敏.（五）四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。
各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述清楚。
体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填“卧床”或“免测”。
（六)辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。
二、住院评估表为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行评估。
以利提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。
具体要求如下：（一）记录时间：对于危重患者，ICU、CCU的患者必须每班进行评估,但有特护记录单的请注明，不需重复记录此表.新患者及术后患者连续评估记录3天。
护理文书书写及管理制度1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。
3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7）调整护理文书书写的时间。
护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。
护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8）调整护理文书书写的场所和方式。
各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。
护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。
11）健全临床护理文书书写和管理制度。
12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
2.护理文书书写的基本要求1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。
中医护理文书书写规范中医护理文书书写规范中医护理文书是中医护理工作中不可或缺的一项工作内容，书写规范与准确是确保中医护理质量的基础。
下面我将介绍中医护理文书的书写规范。
一、纸张格式中医护理文书一般采用A4纸，字体一般选用宋体，字号一般选用小四号（12号），保持文书整齐清晰。
二、标题格式每个文书应有明确的标题，标题应居中书写，字体一般使用三号或四号加粗字体，根据具体情况可以使用小五号字体。
标题要简明扼要，易于理解。
三、页眉页脚中医护理文书的页眉一般为医疗机构名称或标志，页码一般位于页脚右侧，并以阿拉伯数字表示，页眉页脚可以用宋体小四号字。
四、文书编号中医护理文书一般需要编号，编号方式可以根据医疗机构的规定进行设定。
编号一般渐进式，并在文书的右上角标明。
五、文书抬头文书抬头一般由医疗机构名称、文书名称、医疗机构地址、电话等要素组成，可以根据不同的文书内容灵活调整。
六、填写要求1.横线填写：文书中的关键信息填写时一般采用横线填写，字迹要清晰，书写要规范。
填写时应遵循从左到右、从上到下的顺序。
2.单位换行：对于长名称的医疗诊疗项目，可以适当进行单位换行，以便整齐。
3.规范写法：数字一般使用阿拉伯数字书写，避免使用汉字书写数字，比如0、1、2…… 简便表达时可以使用简写。
4.备注填写：备注要简明扼要，不得出现模糊、难以辨认的字句，避免出现不规范、敷衍的填写。
七、签名盖章每份中医护理文书都需要有医务人员的签名和医疗机构的公章。
医务人员的签名可以是真实姓名或者医务人员的工号。
签名要用钢笔或者签字笔填写，字迹要清晰可辨。
八、保密措施中医护理文书涉及患者的个人隐私，需要按照医疗机构规定的保密措施进行管理。
在填写文书时要尽量避免患者的个人信息被泄漏，确保患者的隐私安全。
九、修订与废止中医护理文书如需进行修订或废止，应在文书上注明修订或废止的日期及原因。
对于废止的文书，应予以注销，并书写新的文书，废止文书不得继续使用。
中医护理文书书写要求前言一、卫生部文件（一）卫生部中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号1、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记录。
2、住院病历包括（护理部）体温单、医嘱单、手术安全核查记录单，手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
3、自2010年7月1日推行。
（二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行护理表格式护理文书的通知》1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、收清点记录、病重（病危）患者护理记录。
2、护理文书均可以采用表格形式。
3、自2012年7月23日推行。
（三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知，卫办医政发【2010】13号。
1、取消不必要护理文书书写，简化护理文书。
2、鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。
3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。
（四）卫生部《中医医院护理工作指南（试行）》护理质量评价内容。
1、涉及中医护理工作计划落实的要素质量、过程质量、终末质量。
2、护理工作核心制度的落实。
3、中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食指导、情志指导、用药指导等方面护理实施情况。
4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。
5、护理文件书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、手术护理记录单、病重（病危）患者护理记录。
指导思想：摒弃“无用功”、表格式护理文书、医护记录互补统一、体现辨证施护、专科护理记录单。
护理文书书写基本要求基本要求：一、由注册护士书写、实习试用期护士书写的护理文书、须经本科室注册护士审阅、修改并签名，进修护士需经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录，书写护理文书必须客观、真实、准确及时、规范。
使用蓝黑墨水笔书写（有特殊要求除外）。
二、书写护理文书须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正确。
中医院护理文书书写规范ⅩⅩ县中医院护理文书书写规范( 试行）为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，规范护理行为，提高护理质量，准确、及时记录病情变化，确保医疗护理安全。
根据卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》 (卫医政发【ⅩⅩ】 11 号) 国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（国医政发【ⅩⅩ】 29 号）卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书》 (卫办医政发【ⅩⅩ】 125 号) 的通知精神，结合我院临床工作实际，决定在我院推行表格式护理文书书写，现将绵阳市中医院《护理文书书写规范》（试行）印发给你们，希各级人员遵照执行。
一、护理文书类别根据《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录。
护理文书均可采用表格式。
二、护理文书书写的意义护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动的客观记录，具有法律效力。
三、护理文书书写基本要求 1. 护理文书书写的内容应当与其它病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
1/ 21书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，保持动态连续性。
2. 护理文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
3. 护理文书书写应当规范使用医学术语，文字简明扼要。
使用中文，通用的外文缩写可以使用、时间记录到分钟。
4. 护理文书书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。
在书写过程中出现错字(句) 时，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，保留原记录清楚、可辨（原则上一篇不得超过两处，一处不可超过 3--5 个字），就近写上正确字(句) 并签名及时间，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任) 。
5. 护理文书应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
中医护理文书书写要求开原市中医医院院2013年10月21日修定前言一、卫生部文件（一）卫生部中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号1、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记录。
2、住院病历包括（护理部）体温单、医嘱单、手术安全核查记录单，手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
3、自2010年7月1日推行。
（二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行护理表格式护理文书的通知》1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、收清点记录、病重（病危）患者护理记录。
2、护理文书均可以采用表格形式。
3、自2012年7月23日推行。
（三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知，卫办医政发【2010】13号。
1、取消不必要护理文书书写，简化护理文书。
2、鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。
3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。
（四）卫生部《中医医院护理工作指南（试行）》护理质量评价内容。
1、涉及中医护理工作计划落实的要素质量、过程质量、终末质量。
2、护理工作核心制度的落实。
3、中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食指导、情志指导、用药指导等方面护理实施情况。
4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。
5、护理文件书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、手术护理记录单、病重（病危）患者护理记录。
指导思想：摒弃“无用功”、表格式护理文书、医护记录互补统一、体现辨证施护、专科护理记录单。
护理文书书写基本要求基本要求：一、由注册护士书写、实习试用期护士书写的护理文书、须经本科室注册护士审阅、修改并签名，进修护士需经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录，书写护理文书必须客观、真实、准确及时、规范。
使用蓝黑墨水笔书写（有特殊要求除外）。
二、书写护理文书须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在划线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签名，保持原记录清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一份护理记录最多不超过三处更改）。
三、按照规定内容书写，书写者必需签全名，各种记录表格的楣兰包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码均应认真填写，不得漏写。
四、使用医学术语，通用的外文缩写，无正式的译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，使用阿拉伯数字书写日期。
日期用公历年、时间用北京时间，24小时制记录，文书中使用的计量单位一律采用法定计量单位。
五、因抢救危及患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补齐，并加以注明（抢救完成时间或补记时间）六、各种记录均需填写齐全，内容完整。
应体现患者病情动态变化，病情观察、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。
七、为使护理书写内容与其病理资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施，谁记录：谁签字，谁负责”确保护理记录的真实性和准确性。
八、各种表格书写要求（一）体温单书写要求按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写说明如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。
（01-02）（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
（3岁以下儿童可只记录体温，新生儿记录体温、心率）1．体温。
（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
用蓝笔标明，占2～3小格。
（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
下次体温与物理降温前的体温相连。
如患者高烧行反复降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。
（6）一般患者新入院患者测体温2次/日，连测三天，如体温正常改为1次/日（14:00），直至出院。
发热37.5℃以上者测体温4次/日，38.5℃以上者测体温1次/4小时（6次/日），体温正常三天后可改为1次/日。
手术后测体温4次/日，连测3天，无异常者改为1日/次。
儿科患者测量体温、脉搏、呼吸4次/日，（新入患者连测三日），三岁以下免测脉搏、呼吸。
但病危、病重、发热及心血管系统疾病患儿应测体温、脉搏及呼吸1次/4小时（7）患者因故外出，回病房后补测的体温、脉搏、呼吸绘制于相应时间栏内。
患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不相连。
（8）如患者不在病房或请假，应在本班时间短内尽量补测，若确实无法补测，则在34~35℃之间写“患者不在”。
2．脉搏。
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。
在肛温“○”内画红点。
（3）脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用红色直线相连。
3．呼吸。
（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
（3）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画○R。
（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。
1．血压。
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
没有病情变化和医嘱每周测量一次并记录。
（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。
2．入量。
（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
（2）单位：毫升（ml）。
3．出量。
（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
（2）单位：毫升（ml）。
说明：首次记录的出入量应按实际小时数记录：如1600（18小时）并自医嘱开立日开始记录。
4．大便。
（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
入院当日也要记录。
（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
（3）单位：次/日。
5．体重。
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
没有特殊要求每周测量一次并记录。
（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。
（3）单位：公斤（kg）。
6．身高。
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。
（2）单位：厘米（cm）。
7．空格栏。
可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量。
单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量。
单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（十）管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
四、书写要求：每次记录收行空两个字符，（二）医嘱单书写要求1、长期医嘱：是医师根据患者病情需要开具的、按时间反复执行的书面医嘱。
有效期一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。
医师注明停止时间后失效。
2、临时医嘱：是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行一次的书面医嘱。
即刻执行医嘱在15分钟内执行。
“护士签名栏”，由执行医嘱护士签字，以对执行医嘱的正确性与及时性负责。
3、备用医嘱（1）长期备用医嘱，有效时间在小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。
（2）临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。
4、处理医嘱原则：先急后缓、先执行后转录。
即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医嘱记录单上。
