外国人体格检查记录-天津大学

照片photo斑疹伤寒 Typhus fever □No □Yes 菌 痢 Bacillary dysentery □No □Yes现 在 通 信 地 址Present mailing address血型 Blood TypeBlood pressure mmHg 伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □No □Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yesorder and security? (Each item must be answered “Yes ”or “No ”)是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”）Do you have any ofthe following diseases of disorders endangering the publicAbdomenLymph nodes 扁桃体 Tonsils 腹部 颈部 Neck 眼 Eyes 淋巴结LungsHeart营养情况 Nourishment矫正视力 左 L Corrected vision R 皮肤 Skin 鼻 Nose 肺 Colour sense 耳 Ears 心出 生 地 址Place of BirthWeight kg 发育情况 Development 身高 厘米 Height cm 过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）(Each item must be answered “Yes ”or “No ”)Have you ever had any of the following diseases? 妄想型 Paranoid psychosis ……………………………□No □Yes 国 籍Nationality体重 公斤 毒 物 瘾 Toxicomania …………………………………………………………… □No □Yes 精神错乱 Mental confusion …………………………………………………… □No □Yes 精 神 病 Pyschosis: 躁狂型 Manic psychosis ………………………………□No □Yes 血压 毫米汞柱出生日期 Date of BirthYr no dayVision R 辨色力幻觉型 Hallucinatory psychosis b ……………………□No □Yes猩 红 热 Scarlet fever □No □Yes 产褥期链球病 Puerperal streptococcus infection 白 喉 Diphtheria □No □Yes 病毒性肝炎 Viral hepatitis □No □Yes 小儿麻痹症 Poliomyelities □No □Yes 布氏杆菌病 Brucellosis □No □Yes视力 左 L 回 归 热 Relapsing fever □No □Yes 感染 □No □Yes 外国人体格检查记录PHYSICL EXAMTNATION RECORD FOR FOREIGNER姓 名Full Name性别Sex□男 Male □女 FemalePDF created with FinePrint pdfFactory trial version 。

外国人体格检查记录PHYSICAL EXMINATION RECORD FOR FOREIGNER
「外国人健康診断記録」の書き方
1、実施機関
日中友好医院または国立・公立病院
2、診断項目
（1）「外国人健康診断記録」の全項目
（2）エイズ・B型肝炎および梅毒の検査
3、各診断結果関連の検査報告書
（1）エイズおよび梅毒の検査データ原本を添付すること。

（2）心電図、血液検査のデータを添付すること。

（3）各項目の検査方法および結果を記入すること。

4、注意事項
（1）写真を貼ること。

写真の上には検査病院の硬印あるいは割印を押すこと。

（2）裏面の規定場所には検査病院の印鑑と担当医のサインが必要。

特定の検査をほかの病院に委託して行った場合は該当検査機関の印鑑と担当医のサインが必要。

5、「外国人健康診断記録」は発行後6ヶ月間有効。

期限が過ぎた場合はもう一度検査
を受ける必要がある。

外国人体格检查记录日期：20xx年xx月xx日受检者信息：姓名：John Smith性别：男国籍：美国年龄：30岁身高：180厘米体重：80公斤检查目的：本次体格检查旨在评估受检者的身体状态，并提供给他参加工作或定居的相关证明。

体格检查记录：一、一般信息受检者John Smith身体健康并具备良好的体格状况。

他表现出对体格检查的积极配合，并对各项检查项目进行了详细回答。

二、病史1.既往病史：受检者没有重大的既往病史。

没有患有传染性疾病、恶性肿瘤、心脏病、精神疾病等。

2.过敏史：受检者没有任何过敏史，包括对药物、食物等过敏反应。

三、生命体征1.血压：受检者血压正常，收缩压为120mmHg，舒张压为80mmHg。

2.体温：受检者体温正常，为36.8摄氏度。

3.脉搏：受检者心率规律，脉搏为每分钟80次。

4.呼吸：受检者呼吸平稳，每分钟16次。

四、身体系统检查1.头颈部：头颅外形正常，无明显外伤痕迹。

颈部无肿大淋巴结。

眼结膜粉红，无黄疸。

口腔黏膜正常，无溃疡或出血病灶。

耳、鼻、喉无异常。

2.胸部：胸廓对称，无畸形。

双肺呼吸音清晰，无啰音。

心脏听诊无异常，心率齐。

3.腹部：腹壁平坦，无压痛。

肝脏、脾脏未触及，无包块。

肠鸣音正常。

4.四肢：四肢无肿胀、变形或关节畸形。

上下肢力量正常，活动自如。

皮肤无异常。

5.神经系统：受检者神经系统正常，生理反射活跃，无异常感觉或运动障碍。

五、辅助检查1.血液检查：血液常规检查结果在正常范围内，红细胞、白细胞、血小板计数正常。

2.尿液检查：尿液检查未发现异常，无蛋白质、血红蛋白、尿糖等异常成分。

六、结论与建议根据以上检查结果，受检者John Smith身体健康且符合工作或定居的相关要求。

建议受检者继续保持良好的生活习惯，遵循健康饮食、定期锻炼，以保持身体健康。

此检查记录可用于提供给相关机构，作为受检者工作或定居的证明。

本次体格检查报告共计1200字，记录了受检者John Smith的一般信息、病史、生命体征、身体系统检查、辅助检查等内容。

外国人体格检查记录PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER姓名Name 性别Sex□男Male□女Female出生日期\Birth Day-Month-Year现在通讯地址Present mailing address国籍Nationality出生地址Birth Place血型Bloodtype照片（加盖检查单位印章）Photo(stampedOffical Stamp) 过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）Have you ever had any of the following diseases?(Each item must be answered “yes” or “No”斑疹伤寒Typhus fever □No □Yes 菌痢Bacillary dysentery □No □Yes 小儿麻痹症Poliomyelitis □No □Yes 布氏杜菌病Brucellosis □No □Yes 白喉Diphtheria □No □Yes 病毒性肝炎Viral hepatitis □No □Yes 猩红热Scarlet fever □No □Yes 产褥期链球Puerperal streptococcus infection回归热Relapsing fever □No □Yes 菌感染□No □Yes 伤寒和付伤寒Typhoid and paratyphoid fever □No □Yes流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yes是否患有下列危及公共秩序和安全的疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）Do you have any of the following diseases or disorders endangering the pubic order and security?(Each item must be answered “Yes” or “No”)毒物瘾Toxicomania………………………………………………………………………………□No □Yes 神经错乱Mental confusion…………………………………………………………………………□No □Yes 神经病Psychosis: 躁狂型Manic psychosis……………………………………………………□No □Yes 妄想型Paranoid psychosis…………………………………………………□No □Yes幻想型Hallucinatory psychosis……………………………………………□No □Yes身高厘米Height cm 体重公斤Weight kg血压千帕Blood pressure KPa发育情况Development 营养情况Nourishment颈部Neck视力左L Vision 右R 矫正视力左LCorrected vision 右R眼Eyes辨色力Colour sense 皮肤Skin淋巴结Lymph nodes耳Ears 鼻Nose扁桃体Tonsils心Heart 肺Lungs腹部Abdomen脊柱Spine四肢Extremities神经系统Nervous system其它所见Other abnormal findings胸部X 线检查结果（附检查报告单）Chest X-ray Exam (Attached chest X-rayreport 心电图ECG化验室检查（包括HIV抗体、梅毒等血清学检查, 并附原始检查报告单）Laboratory exam (Attached test report of AIDS,Syphilis etc)(1)抗——HIV (ELISA) (2)(3)梅毒血清凝集反应Syphilis serum agglutination reaction未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病：None of the following diseases or disorders found during the present examination霍乱Cholera 性病Venereal Disease黄热病Yellow fever 肺结核lung tuberculosis鼠疫Plague 艾滋病AIDS麻风Leprosy 精神病Psychosis意见检查单位盖章Suggestion Official Stamp医师签字日期Signature of physician Date。

外国人体格检查记录PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER体检说明EXPLANATION OF THE PHYSICAL EXAMINATION 1．在华学习或工作六个月以上的外国人，应按照“外国人体格检查记录”进行体格检查。

The foreigners, who intend to study or work in China for 6 months or more, should go through a physical examination before they come to China according to the requirements of Physical Examination Record for Foreigners.2．外籍人员入境前的健康体检应由所在国公立医院或我使馆认定医院检查，检查结果、健康证明书由当地公证机关及我国使（领）馆认证。

体检表贴照片处，应有医院印章。

健康检查结果应有医院盖章、医师签字、检查日期。

否则，视体检表无效。

The physical examination should be done in a public hospital or a hospital recognized by Chinese Embassy. Result of the examination should be notarized by local notarizing authority and certified by Chinese Embassy. The hospital seal is supposed to be put across the photo on the Examination Record. Seal of hospital, signature of physician, and date of examination are required. Otherwise, the record will be viewed as invalid.3．体检项目应包括国际检疫传染病、爱滋病、性病、开放性肺结核病、精神病、麻风病等，血清学检验报告单应包括Anti-HIV, RPR, TPPA, HbsAg, AntiHCV, ALT/GPT等项目，X光检查报告及胸片。

外国人体格检查记录PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER体检说明EXPLANATION OF THE PHYSICAL EXAMINATION1．在华学习外国留学生，应按照“外国人体格检查记录”进行体格检查。

体检表贴照片处，应有医院印章，否则，视体检表无效。

Ⅰ．The foreign students, who study in China, should go through a physical check-up before they come to China, according to the requirements of Physical Examination Record for Foreigners. The hospital seal should be put across the photo on the Examination Record, or the Record is invalid.2．体检表应填写清楚，体检报告应附有X光透视胸片及霍乱、黄热、鼠疫、麻风、性病、开放性肺结核、艾滋病、肝功能、澳抗和精神病的化验室检查报告。

Ⅱ．All the items of this form should be filled in carefully and clearly. The report should be attached with the negative film for Chest X-ray exams, and the examination certificates for laboratory exams (Serodiagnosis), which include exams on Cholera, Yellow fever, Plague, Leprosy, Venereal Disease, Opening lung tuberculosis, AIDS, Psychosis, Liver function and HBsAG.3.体检报告应在在线填写报名表时提交体检报告。