护理查房 (2)

护理查房、会诊、病例讨论讨论制度一、护理查房制度(一)、行政查房1、护理部主任每日巡视病房，查护士劳动纪律，病房秩序和护士岗位责任执行情况。

2、查无菌技术操作，消毒隔离、优质护理服务示范病区的执行情况，以危重护理、服务态度等为主要内容。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，记录查房结果，每月有检查汇总及持续改进反馈。

5、护士长总值班时参加夜查房，工作日晚至少巡视一次，双休日及节假日至少巡视两次，根据护理部要求，检查护士劳动纪律，病房秩序、护士岗位责任执行情况、护理管理制度的知晓度等。

每班填写总值班记录，护理部每月将检查结果汇总给科室，科室有反馈及持续改进。

(二)、业务查房1、各病区每年制定护理查房计划，按计划每月组织护理查房一次，护理查房要体现专科特色。

2、护理部每年制定护理查房计划，各科室根据护理部的护理查房计划，选择本科室的疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。

事先将准备的护理查房资料送至护理部及各科室护士长，并通知查房时间、地点。

3、查房时由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、进行护理体检、告知诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

二、护理会诊制度(一)、专科护理会诊1、由护理部组织，各科室护士长为骨干，组成“护理会诊组”，病区遇有本科室不能解决的护理问题时，在申请会诊前需要填写“护理会诊单”。

2、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

3、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

4、参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题认真进行准备，讨论时由责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

护理查房制度（一）护理行政查房1、由护理部部长主持，分部主任、护理部干事参加，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理目标管理落实及护理教学等情况。

2、护理部分部主任定期到病区检查护士长岗位职责落实情况。

3、护理查房：由护理部分部主任主持，病区护士长参加，内外科每月各一次，有重点的检查各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

（二）护士长查房1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责、劳动纪律、无菌操作规程以及护理核心制度等执行情况。

2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部部长查房的要求。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

4、组织教学查房，根据教学要求，有目的、有计划查典型病例，事先通知护生熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可以进行提问，护士长进行总结。

（三）参加医生查房病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

（四）护理教学查房1、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生，优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。

选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。

运用护理程序的方法，通过收集资料，确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌据新进展。

3、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。

重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。

护士分级查房记录范文一、病人基本情况
姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
主诊断：
二、查房目的
1.评估病情变化，掌握病情进展。

2.了解患者目前的主观感受和需求。

3.检查医嘱执行情况，评估治疗效果。

4.观察并预防可能出现的并发症。

5.指导患者及家属相关护理措施。

三、查房过程记录
1.一级护理查房记录：
(1)生命体征
(2)意识状态
(3)皮肤、黏膜情况
(4)呼吸情况
(5)循环情况
(6)摄入和排泄情况
(7)活动能力评估
(8)疼痛评估
(9)预防压疮及皮肤护理
(10)病情观察及处理
2.二级护理查房记录：
(1)一级护理查房内容
(2)治疗依从性评估
(3)健康教育需求评估
(4)心理状态评估
(5)营养状况评估
(6)出院指导
3.三级护理查房记录：
(1)一级、二级护理查房内容
(2)疾病诊断及治疗方案评估
(3)并发症评估及护理措施
(4)护理人员职业操守及工作态度评估
(5)护理质量评估及改进建议
四、总结
1.病情评估：
2.护理重点及措施：
3.需要进一步完善的方面：
查房护士签名：日期：。

脑出血护理查房（二）引言：脑出血是一种严重的情况，需要及时的护理和监测。

查房是护理过程中的重要环节，通过详细的观察和评估，可以及时发现脑出血患者的变化，并采取相应的措施。

本文将从五个方面进行阐述，包括患者生命体征监测、神经系统评估、呼吸管理、危险因素控制和康复护理，帮助护理人员更好地进行脑出血护理查房。

正文：1. 患者生命体征监测- 观察和记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常变化。

- 注意监测血压的波动情况，保持血压在合理范围内。

- 留意体温的变化，如发现高热，需及时采取降温措施。

2. 神经系统评估- 观察和记录患者的神经系统症状和表现，如瞳孔大小、对光反应、肢体活动情况等。

- 注重观察患者的意识状态，包括清醒程度、反应性等。

- 定期进行神经系统评估工具的使用，如格拉斯哥昏迷评分，进行评估和监测。

3. 呼吸管理- 观察和记录患者的呼吸频率、深度、节律等情况。

- 确保患者有足够的氧气供给，如需要给予氧气治疗。

- 注意观察患者是否存在呼吸困难或窒息的征象，及时采取抢救措施。

4. 危险因素控制- 控制患者的血压，避免剧烈波动，给予抗高血压药物治疗。

- 管理患者的血糖水平，如有需要，进行血糖监测和给予胰岛素治疗。

- 管理患者的血液凝固功能，如有必要，给予抗凝治疗。

5. 康复护理- 鼓励患者进行康复训练，包括肢体活动、言语训练等。

- 提供情绪支持和心理辅导，帮助患者积极面对康复过程中的困难和挑战。

- 教育患者和家属关于脑出血的知识，如预防措施、康复注意事项等。

总结：脑出血护理查房是确保脑出血患者得到及时护理和监测的重要环节。

通过患者生命体征监测、神经系统评估、呼吸管理、危险因素控制和康复护理，可以全面了解患者的状况和变化，并采取相应的护理措施。

护理人员需密切关注患者的变化，及时与医疗团队沟通和协调，为患者提供全面的护理支持。

偏瘫病人护理查房（二）引言概述：本文旨在探讨偏瘫病人护理查房的相关内容。

偏瘫是一种常见的疾病，对于病人的护理工作至关重要。

通过定期的查房，护士可以及时了解病人的病情和护理需求，提供合理的护理措施，帮助病人恢复健康。

正文：一、观察病人的一般情况1. 检查病人的意识水平和反应能力。

2. 观察病人的呼吸、脉搏、血压等生命体征。

3. 检查病人的皮肤情况，包括血肿、溃疡、红肿等是否存在。

4. 检查病人的排泄情况，包括尿液、大便的颜色、量以及是否正常排出。

5. 观察病人的饮食情况，包括饮食摄入量、饮食偏好等。

二、评估病人的运动功能1. 评估病人的肌力，包括手指、手腕、大腿、小腿、足踝、趾等各部位的运动情况。

2. 观察病人的肌张力，包括病人是否有肌肉紧张、僵硬等不正常情况。

3. 评估病人的平衡和协调能力，包括病人是否存在行走、站立时的不稳定情况。

4. 检查病人的肢体活动度，包括关节活动范围是否受限、肌肉萎缩等情况。

5. 评估病人的卧床能力，包括病人是否能够自主翻身、侧卧等。

三、监测病人的疼痛和不适感1. 询问病人有无疼痛和不适感，包括疼痛的部位、程度以及疼痛对病人日常活动的影响。

2. 观察病人在活动中是否出现疼痛症状，如活动受限、肌肉疼痛等。

3. 监测病人的皮肤颜色和温度，通过观察皮肤变化来评估是否存在疼痛和不适感。

4. 通过交流和观察病人的行为变化，判断是否存在疼痛和不适感。

5. 及时记录和报告病人的疼痛和不适感，为医疗团队提供参考。

四、进行康复评估和护理干预1. 评估病人的康复进展，包括肌力、活动能力、平衡和协调能力的改善程度。

2. 给予适当的物理治疗，如按摩、热敷、冷敷等，促进病人的康复和病情改善。

3. 制定个性化的护理计划，根据病人的情况提供相应的康复训练和指导。

4. 协助病人进行康复训练，如行走练习、床边活动等，帮助病人恢复肌力和活动能力。

5. 定期评估病人的康复效果，根据评估结果调整护理干预，提供个性化、全面的护理服务。

护理查房——肺气肿简要病史主诉：反复咳嗽、咳痰、气促三十余年、发热一天现病史：患者20余岁起有反复发作性气喘，当时诊断为“支气管哮喘”，发作时氨茶碱治疗科好转。

后症状逐渐加重，近两年来每年均有气急急性发作。

曾与2013-6-26日因“反复咳嗽加重伴发热三天”入院，给予止咳、消炎、化痰治疗后于07-06日出院。

此次入院前两周出现咳嗽、咳痰加重，入院前一天出现发热、体温38.3摄氏度，无明显气促、胸闷、心悸、呼吸困难等不适。

血常规检查显示白细胞、中性粒细胞,CRP上升，为进一步诊治收治入院。

患者发病以来，精神可，胃纳睡眠可，大便尚正常，体重无明显下降，既往史：传染病史：否认结核、肝炎病史过敏史：对青霉素过敏输血史：否认输血史手术外伤史：患者2010年因车祸右下肢骨折，行切开复位内固定术。

预防接种史：不详系统回顾：呼吸系统：详见现病史。

2013年我科住院期间行睡眠呼吸检测，诊断为轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征循环系统：有高血压病史十余年，最高150/110mmHg，服用非洛地平治疗消化系统：否认恶心、呕吐、腹泻、腹痛史血液系统：否认皮肤瘀点、瘀斑等内分泌系统：否认糖尿病史泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛等，否认腰酸、血尿史等神经系统：否认头昏史，否认反复头痛，晕厥，四肢震颤，抽搐史运动系统：否认四肢关节红、肿、热、痛史个人史：出生于河南，否认疫水疫地接触史。

吸烟三四十年，每天20支，未戒烟。

否认饮酒史。

否认夜游史。

生育史：已婚已育，家人体健体格检查：T:37.℃P:86次/分R:20次/分BP:130/70mmHg患者神志清晰，发育可，营养可，步入病房，检体合作，对答切题。

皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。

双侧巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。

鼻中隔居中，副鼻窦无压痛。

口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，双侧甲状腺未及肿大和结节。

胸部无局限性隆起或凹陷，双侧呼吸运动度正常，双侧肋间隙无增宽。

乳房肿物护理查房
乳房肿物护理查房主要包括以下几个方面：
1. 观察：仔细观察患者的症状和病情变化，包括肿物的大小、形状、颜色、是否有溢液等。

观察患者是否有乳房疼痛、红肿、发热等症状，以及有无乳头内陷、溢血或异常
分泌物等。

2. 询问：与患者进行详细的交谈，询问乳房肿物的出现时间、是否有疼痛、有无其他不适等情况，了解患者的病史、药物史等。

3. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括乳房的触诊、敲击、听诊等。

通过触诊可以初步判断肿物的性质、
位置、硬度等特点，同时还能检查淋巴结是否有异常。

4. 心理支持：乳房肿物往往给患者带来很大的心理压力和
焦虑，护士在查房过程中需要给予患者积极的心理支持，
耐心倾听患者的疑虑和恐惧，解答患者的问题，减轻其焦
虑情绪。

5. 专科会诊：如有必要，及时安排乳腺专科医生或外科医
生进行会诊，以进一步明确乳房肿物的性质和处理方案。

6. 护理指导：根据乳房肿物的性质和患者的具体情况，对
患者进行相关的护理指导，包括饮食调理、保持乳房清洁、穿戴舒适的内衣、正确使用乳房的护理品等。

总之，乳房肿物护理查房需要护士细致慎重地进行观察、
询问、体格检查等，并给予患者心理支持和护理指导，以
提供给患者最有效的护理措施和支持。

同时，及时与医生
进行沟通和专科会诊，确保乳房肿物的处理和护理能够得
到及时和正确的处理。