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心力衰竭治疗方案摘要：心力衰竭又称“心肌衰竭”，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。
往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。
心力衰竭病因治疗包括基本心脏疾病的治疗及其诱发因素的预防和控制。
心力衰竭本身症状的一般治疗要从减轻心脏负荷、增加心排血量、控制体内的钠和水等方面。
从这些方面考虑，我们可以选择相应的药物进行治疗。
关键词：减轻心脏负荷、增加心排血量、控制体内的钠和水正文不同类型心力衰竭的相应治疗方案1．急性左心衰竭的处理（1）坐位，双腿下垂。
（2）吸氧。
氧气宜通过50％乙醇，或用1％二甲基硅油气雾剂，以利去除肺内泡沫，并可用面罩或气管插管加压给氧。
（3）吗啡10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌注，必要时亦可静注。
有昏迷、休克、严重肺部感染、呼吸抑制者禁用，老年患者慎用，可先予半量观察后调整。
（4）强心剂：目前多用毛花甙丙(西地兰)0.2～0.4mg加入5％葡萄糖液20ml静脉缓注。
（5）快速利尿：静脉推注呋塞米(速尿)20～40mg，以期迅速减少有效循环血量，减轻心脏前负荷和肺淤血及水肿。
（6）血管扩张剂：经上述处理心衰仍未能得到控制时，可采用酚妥拉明或硝普钠等血管扩张药治疗。
用药前后必须严密观察血压、心率及临床症状改善情况。
硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯(消心痛)舌下含化于病情早期应用亦有效。
（7）氨茶碱0.25g加入10％葡萄糖液20ml中缓慢静注。
（8）地塞米松5～10mg静注，可增强心肌收缩、扩张周围血管、解除支气管痉挛、利尿，并有降低肺毛细血管通透性的作用。
（9）肺水肿出现严重发绀者，或微循环明显障碍者，可酌情选用阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)等静脉缓注，以改善微循环灌注。
（10）治疗病因，除去诱因，以防复发。
2．充血性心力衰竭的处理（1）按心脏病护理常规。
低盐，易消化、高维生素饮食，休息、吸氧，避免情绪激动，保持大便通畅。
顽固性心力衰竭的诊治探讨[摘要]顽固性心衰竭是一种老年人的常见病，发病率高，而且死亡也高，已经成为威胁老年人健康的血管疾病，我在临床上多年，现将一些诊治方法总结一下，供同行参考。
[关键词]心力衰竭；临床诊治顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭（rhf），是心功能ⅲ-ⅳ级的充血性心力衰（chf）患者。
随着现在人口结构老龄化及生活质量、医疗水平的逐步提高，顽固性心力衰竭的发病率日益增高，死亡率居高不下，已成为现代心血管疾病面临的新挑战[1]。
我就36例顽固性心力衰竭患者的临床特点进行回顾性分析，现将有关资料总结如下。
1.资料与方法1.1一般资料本组36例均为我院2007-2009年收治的患者，符合心力衰竭诊断标准及分级标准。
其中，男28例，女8例，年龄55-76岁。
基础心脏病:冠心病16例，扩张型心肌病9例，高血压病5例，风湿性心脏病4例，肺源性心脏病1例，先天性心脏病1例。
1.2方法36例患者常规给予休息、限钠、限水，消除诱因，应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（acei）或血管紧张素ⅱ受体阻滞剂（arb）、醛固酮受体拮抗剂，针对患者的具体情况给予氧疗或通气支持、血管扩张剂、洋地黄及非洋地黄类正性肌力药、β-受体阻滞剂，5例同时给予超滤治疗。
1.3疗效评价标准治疗后心功能改善2级以上为显效，心功能改善1级为有效，无改善或心功能恶化为无效。
2.结果本组36例患者，显效17例，有效13例，无效6例，总有效率达83%。
3.讨论3.1诱发因素60-90%心力衰竭的急性发作与诱发因素有关，在纠正心力衰竭的同时须积极发现rhf的诱因，果断制定治疗方案，合理用药，尽快去除诱因。
具体措施:一积极控制感染:rhf极易合并感染，必须及时、合理地应用抗生素，常规行病原学检查；二纠正心律失常:rhf常合并各种心律失常，可针对性给予胺碘酮、毛花甙丙等治疗；三监测生化指标，保持水、电解质、酸碱平衡；四动脉血氧饱和度监测，必要时给予氧疗或通气支持[2]。
新活素在顽固性心衰反复发作（长期用药）的临床应用男患，49岁。
因“阵发活动时胸闷气短10余年，加重不能平卧7天”紧急入院。
既往史：2003-2010年间患者数次因心力衰竭入院治疗，并有心衰症状逐年加重的趋势。
近3个月反复入院，期间间歇性使用新活素治疗。
糖尿病史10余年。
个人史：大量饮酒史30余年。
体格检查：血压测不清，脉搏115次/分，呼吸25次/分。
一般状态极差，周身大汗，巩膜黄染，口唇发绀。
双侧颈静脉怒张；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿啰音，未闻及干啰音；心界明显扩大，心尖位于腋前线，心律齐，心尖区闻及舒张早期奔马律及2/6级收缩期杂音。
腹胀，右肋下5cm可及肝脏，压痛阳性。
四肢湿冷，双下肢重度水肿至大腿根部。
辅助检查：心脏彩超：全心扩大，左室舒张末期前后径：75mm，左房前后径：59.8mm，右室前后径：28mm；二尖瓣返流中量，三尖瓣返流中量，肺动脉高压中度，心功能明显减低，EF 28%。
诊断：1、酒精性心肌病；2、心源性休克；3、急性左心衰；4、心功能不全（心功能IV级）；5、淤血肝、肝损伤、肺炎。
新活素的使用：新活素首先按照1.5μg/kg给予负荷剂量，缓慢推注，后继以0.015μg/kg/min 的速度持续静脉滴注。
治疗时间63天，使用新活素119支。
治疗：经常规硝普钠、多巴胺、托拉塞米、呋塞米、西地兰治疗后患者仍不能平卧，24小时尿量不足500ml。
故使用新活素治疗，首先给予负荷剂量1.5μg/kg，静脉3-5 min缓慢推注，继以0.015μg·kg-1·min-1静脉滴注。
转归：使用新活素24小时后患者尿量明显增加，24小时最大尿量达5000ml。
血压逐渐可测出（90/70mmHg），水肿减轻。
但是患者病情时有反复，不能长时间平卧，且肝损伤反复加重。
故持续住院治疗。
患者住院治疗历时共计63天，使用新活素119支、托拉塞米207支、呋塞米323支。
维持患者没有出现急性心源性猝死，为患者行高位硬膜外阻滞提供了时机。
难治性心衰的治疗要点陕西省镇安县医院朱纯锋慢性心衰患者经过合理的最佳诊疗方案后，仍不能改善症状或持续性恶化，称之为难治性心衰（RHF），但近年来有学者指出，难治性心力衰竭应是有限于心肌大面积严重损伤（如急性心肌梗死），心脏有严重的机械性障碍，应用药物综合治疗难以治愈的心衰患者。
前者是因心力衰竭患者在诊治过程中，由于存在各种潜在病因或诱因，或治疗本身不当或心外因素影响所致。
经过严密观察和监测，积极应用一切适当治疗方法，心衰的表现是有可能得到缓解或控制的。
后者是指心力衰竭患者因存在严重甚至是不可逆的心脏病变，其自然病程发展到最后阶段或临终状态，非内科治疗手段所能逆转的，即真正意义上难治性心力衰竭。
难治性心衰病情严重，预后差，治疗困难。
但是，通过及时发现和纠正难治性的原因或诱因，近年对心力衰竭发病机制认识、新药的研发、机械辅助的进一步发展，在难治性心衰的治疗方面取得了很大的进展。
使之症状改善，延长生存期。
难治性心衰的治疗包括病因治疗、一般治疗、药物治疗和非药物治疗。
病因治疗：基本病因治疗如：改善心肌缺血、瓣膜置换、血压控制等原发病治疗；去除心衰因素，如感染、心律失常、电解质紊乱等治疗。
一般治疗：采取能缓解症状体位；吸氧（呼吸困难、低氧血症尤为重要）；出入量的管理；水电解质和酸碱平衡等。
药物治疗：利尿剂、支气管扩张剂、洋地黄、心血管扩张剂等众所周知，非药物治疗：主动脉内气囊反搏（IABP）、无创呼吸机辅助通气、血液净化（CRRT）体外模式人工肺氧合气（ECMO）是病情危重或持续性低血压、心源性休克患者挽救生命的治疗方法。
本文主要讨论常见药物在难治性心衰的治疗要点：1.难治性心衰的治疗首先原因分析：①重新评估心脏病因：基础心脏发展到周末期，心肌功能衰竭时导致心衰难治的主要原因，甄别心力衰竭持续发展的病因；②重新评价心衰类型：单纯舒张性心衰按收缩性心衰治疗，病情不能改善；评价既往治疗方案的效果，完善常规治疗方案；③重新评价心衰诊断是否正确：如肝源性水肿、肾源性水肿、心包积液或心包缩窄性心衰等，寻找心衰潜在的诱因；评价心衰治疗是否合理，强化心力衰竭的治疗，采取适当特殊的治疗方法。
2.顽固性水肿的处理利尿剂是心力衰竭治疗的基础。
是惟一能够在心衰时控制液体潴留的药物；能够较快缓解心衰症状；当肾小球滤过率大于30ml/min 时，RHF的利尿治疗，2014心衰指南修订醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者[2]，在应用醛固酮拮抗剂基础上，少尿患者，治疗原则严格限制入量，24小时进出液体量，每天静脉量少于800ml，尿量应超过液体摄入量800ml以上。
RHF顽固性水肿的处理可用大剂量呋塞米80-120mg/d静注或托拉塞米20-40mg/d静注，也可应用利尿合剂：50ml生理盐水或5%葡萄糖溶入呋塞米80-200mg和多巴胺40ml以3-10ml/h微量泵静注，使尿量达到1500-3000ml，同时注意补充钠、钾和镁，保存电解质正常，另外可选托伐普坦 30mg/d，托伐普坦为选择性阻断肾小管的精氨酸血管加压素V2受体。
V2受体主要存在于集合管，增加水的重吸收，导致液体潴留。
而V2受体拮抗剂则可以排水利尿而不排钠，对于心力衰竭利尿治疗效果不佳，有低钠血症或肾功能损害倾向患者，可改善症状，减轻水肿。
当肾小球滤过率小于30ml/min时，尽早应用血液净化（CRRT）。
3. ACEI和β受体阻滞剂治疗要点依据2014新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤：第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂；第二步：继以 ACEI 或β受体阻滞剂；第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”；第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。
ACEI和（或）β受体阻滞剂起始时间过去强调必须应用利尿剂使液体滞留消除才开始加用这两种药物[6]，否则会影响疗效和产生不良反应。
这一观点并无不妥，但可能会推迟这两种改善预后药物开始应用的时间。
对于住院的心衰患者则很难做到起初几天只使用利尿剂。
新指南并未再做这样的要求，其含义是让临床医生酌情处置，具体病例，分别对待。
对于轻至中度水肿，尤其住院并可作密切观察的心衰患者，ACEI和（或）β受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用。
由于袢利尿剂具有强大的功能，可以在数天内消除或减轻滞留液体，而在这一时段这两种药仅应用小剂量，一般不会引起不良反应。
这样做具有积极意义，使改善预后的药物尽可能早应用，又不致产生安全性问题。
不过，对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退后才开始应用ACEI和（或）β受体阻滞剂，以策安全。
尽早形成“金三角”“金三角”的出现是历史的选择，也是慢性心衰治疗的新进步。
但3药合用的风险会有所增加：3种药均具有降压作用；ACEI和醛固酮拮抗剂的不良反应可以相加，如电介质紊乱、血肌酐升高，甚至肾功能损害等。
防止不良反应的方法包括密切观察、小剂量起始、逐渐递增剂量，甚至将同一天药物应用的时间交叉开来。
ACEI和ARB关系新指南仍推荐先应用ACEI，不能耐受者可改用ARB，但临床情况复杂，难治性心衰患者ACEI不良反应（尤其咳嗽）发生率达30%左右，而ARB最大优点是不良反应少，依从性好，对于一种需长期甚至终身应用的药物，安全和耐受性比疗效更重要。
难治性心衰对ACE耐受差，宜减少剂量，心衰稳定后从小剂量开始恢复使用。
如收缩压<80mmHg，肌酐清除率＞265.5umol/L(3mg/dl)，高钾血症＞5.5mmol/L均不予应用。
β受体阻滞剂量在难治性心衰中β受体阻滞剂降低全因死亡率尤其心脏性猝死率的作用不可或缺且不可替代。
伴糖尿病、慢性阻塞性肺病，以及老年患者均可应用，甚至既往有哮喘发作史患者，仍应尝试。
新指南积极推荐应用β受体阻滞剂，要求达到目标剂量或最大耐受剂量，拥OMET研究、CIBISⅢ研究、MERIT-HF研究、COPERNICUSDE等大量研究证据支持且合理，这个态度不容动摇[6]。
在应用时认真分析病情，密切观察病情变化，细致的调整药物剂量，必须从极低剂量开始，如琥珀酸美托洛尔12.5-25mg、1次/日，酒石酸美托洛尔平片 6.25mg、3次/日，比索洛尔 1.25mg 1次/日，卡维地洛 3.125mg、2次/日，如果患者能耐受前一剂量，每隔2-4周将剂量加倍；如果前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。
4.静脉应用正性肌力和血管扩张剂：常用正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺，血管扩张剂硝酸甘油、硝普钠，可作为姑息疗法，短期（3-5天）应用症状缓解，一旦情况稳定，即应改为口服方案。
以上应用同急性心衰适应症相同；下面讨论几种新药，也是2014心衰指南推荐使用，在难治性心衰中应用。
脑钠肽2014心衰指南推荐使用(Ⅱa类，B级)：当心脏容量负荷或压力负荷增加、心肌受到牵张或室壁压力增大时，心脏释放分泌脑钠肽增多，血中浓度增加，是诊断心衰的标志，其主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。
实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统。
VMAC、PROACTION以及国内的一项Ⅱ期临床研究表明，该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善，推荐用于急性失代偿性心衰。
ASCEND-HF研究表明，该药在急性心衰患者中应用安全，但不改善预后。
应用方法：先给予负荷剂量1.5～2ug/kg静脉缓慢推注，继以0.01 ug·kg-1·min-1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。
疗程一般3 d。
左西孟旦2014心衰指南推荐使用(Ⅱa类，B级)：本品为钙离子增敏剂，通过改变钙结合信息传递而起作用。
本品直接与肌钙蛋白相结合，使钙离子诱导的心肌收缩所必需的心肌纤维蛋白的空间构型得以稳定，从而使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化。
同时本品具有强力的扩血管作用，通过激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的钾通道使血管扩张，本品主要使外周静脉扩张，使心脏前负荷降低，对治疗难治性心衰有利。
当大剂量使用本品时，具有一定的磷酸二酯酶抑制作用，可使心肌细胞内cAMP浓度增高，发挥额外的正性肌力作用。
静滴：以5%葡萄糖液稀释，起始以12～24μg/kg负荷剂量静注10min，而后以0.1μg/(kg·min)的速度滴注。
用药30～60min后，观察药物的疗效，滴注速度可调整为0.2～0.5μg/(kg·min)。
建议进行6～24h的输注[9]。
注意事项：①是否用药不能仅依赖1、2次血压测量值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；②血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用；③药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗；④此类药可即刻改善急性心衰患者的血液动力学和临床状态，但也可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；⑤用药期间应持续心电、血压监测，因正性肌力药物可能导致心律失常、心肌缺血等情况；⑥血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。
5.低钠血症的处理：低钠血症时常常合并低血压，肾脏灌注不足，利尿效果差。
心衰患者血钠低于135mmol/L者饮食不必过分限盐；血钠低于130mmol/L者应通过饮食适当补充钠盐，如加食榨菜；低于120mmol/L者需要补充氯化钠，10%氯化钠注射液50-80ml/天，通过微量泵3-10ml/h微泵静注，低钠纠正后停用。
特殊治疗法在难治性心衰的治疗中往往起到明显的治疗效果。
随着临床治疗的研究发展，除药物治疗外非药物治疗的方法日益增多。
1.呼气末正压通气。
持续气道正压通气配合氧疗的使用。
对心衰时血氧饱和度降低病者改善明显。
2.腹膜、血液透析(超滤法)。
对顽固性水肿，经药物利尿欠佳的病人，采取透析治疗，对改善心衰症状疗效明显。
最好采用连续性静脉血液滤过方式比间歇性血液透析好。
这已被推荐为严重心衰病人治疗方法之一。
3.电复律和人工心脏起搏(包括DDD起搏、双心室起搏及AICD起搏器)。
4.主动脉内球囊反搏(IABP)。
对缺血性心脏病所致的难治性心衰之泵衰竭的救治效果明显。
5.左心辅助装置(LUAD)对等待心脏移植的顽固心衰患者起到桥接的作用，提高存活率。
参考文献[1] 王吉耀主编《内科学》第2版，人民卫生出版社，2010.1 P202.[2] 胡大一主编《心血管内科学高级教程》，人民军医出版社，2013.2 P456.[3]中华医学会心血管病分会.慢性心力衰竭诊断指南.中华心血管病杂志，2007.35（12）:1076-1095[4]王春亭、王可富主编《现代重症抢救技术》人民卫生出版社，2009.2 P257-308[5] 胡大一、严晓伟主编《β肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用》，人民卫生出版社，2009.8 P203-254[6] 中国心血管医师.急性左心衰竭药物治疗新进展.2013年第3卷第4期 P109[7]吴学思.正确掌握β受体阻滞剂在慢性心力衰竭的应用时机.中华心血管病杂志，2006.34: 769-771[8]周坚信、席修明.机械通气与呼吸治疗.北京：人民卫生出版社，2007[9]2014中国心力衰竭治疗指南。
