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正常胎盘与异常胎盘的超声表现刘建军一、正常胎盘发育过程及超声特点胎盘随着胎儿发育成长，也遵循着从发生→成长→成熟的演变过程。
声像图表现为：1、孕9周左右胎盘显示，围绕胎囊的蜕膜部分呈月牙状增厚。
2、孕12周能显示胎盘清晰轮廓，内含均匀一致的细光点，回声高于子宫壁。
3、孕18-22周，可显示光点的绒毛膜板及均匀的胎盘回声。
4、孕28-30周，胎盘内可见无回声区，为静脉血池或静脉窦。
5、孕34周以后，胎盘绒毛小叶间有钙质和纤维素沉着。
二、正常胎盘的大小及胎盘大小与哪些疾病有关胎盘的厚度和容积可由超声测量，正常胎盘厚度为3.6-3.8cm，一般不超过5 cm，如母儿血型不合，糖尿病等会使胎盘厚度、容积增大，通常厚度大于5cm，甚至达8-9cm，如有妊高症时，胎盘可变薄。
三、胎盘分几级及超声特点胎盘的分级方法，是以胎盘的绒毛板、胎盘实质及胎盘基底层三部分结构的变化为依据的。
0级：胎盘为均质点状回声，绒毛板光滑线状，基底层无增强回声。
1级：胎盘实质内散在分布点状强回声，基底层无增强回声。
2级：胎盘内回声不均，点状强回声增多，绒毛板出现切迹并延伸入胎盘实质，尚未达基底层，基底层出现短线条状强回声。
3级：胎盘内回声不均，强回声增多增大并有声影，绒毛板切迹深达基底层，形成不规则环状即胎盘小叶，基底层可见大而融合的回声增强区四有声影。
四、前置胎盘的超声表现正常妊娠时胎盘多附着于子宫上段前壁或后壁，若胎盘部分于子宫下段接近或覆盖宫颈内口称为前置胎盘。
前置胎盘分为四类：1、低置胎盘：胎盘部分分布在子宫下段，接近于子宫内口。
2、边缘性：胎盘下缘抵达子宫内口边缘，但未覆盖宫颈内口。
3、部分性：胎盘下缘部分覆盖子宫颈内口4、中央性：胎盘完全将宫颈内口覆盖。
五、超声诊断前置胎盘的时间及重要价值超声诊断前置胎盘的时间不宜过早，因随着孕周的增长，子宫下段峡部也在增长，从孕20周0.5cm至足月的8-10cm。
因此，妊娠中期有部分性或低置胎盘表现者，只要无阴道出血，异常无临床意义，无需做如何处理。
胎盘早剥的诊断及处理标签：胎盘早剥；诊断；处理胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，起病急，发展快，处理不及时会危及母儿生命。
特别是部分胎盘早剥孕妇失血量与阴道出血量不符，病情被掩盖，延误诊治。
因此在临床工作中必须对此加以重视。
1胎盘早剥的诊断1.1发病诱因注意有无外伤史、本次妊娠情况。
胎盘早剥与妊娠高血压病、胎膜早破、早产、胎儿宫内生长发育受限、双胎等有关。
1.2临床症状及体征胎盘早剥有多种临床表现。
轻者可仅表现为少量阴道流血，与临产见红相似，而无其他不适，无明显腹部体征，有规律宫缩，胎心音正常，常在破膜后发现血性羊水、产后检查胎盘发现胎盘母体面有血凝块压迹，才诊断为胎盘早剥［1］。
重型胎盘早剥则表现为持续性腹痛、阴道流血。
当胎盘早剥为隐性出血或混合性出血时，阴道流血不多或无阴道流血，与体征不一定相符，如有明显贫血貌及出血的体征：如血压下降、脉搏增快、血色素下降、胎心率变化时，要考虑胎盘早剥的可能。
笔者所在医院曾收治一位藏族牧民孕妇，因从马背上跌落后，出现腹痛及少量阴道流血，入院时查体，生命体征正常、胎心正常，超声检查结论为晚孕、头位、胎盘二级，以先兆早产收入院治疗。
次日早查房时患者诉入院后一直有阴道流血，查体见患者面色苍白、脉搏增快，血压下降，胎心音未闻及，查肛宫口未开，查血常规血色素为6 g/L，行剖宫产术。
术中取出一死婴，羊水为血性，术中证实为胎盘早剥、子宫卒中。
1.3辅助检查B超检查胎盘早剥的典型表现有胎盘后血肿、胎盘厚度增加、胎盘边缘血肿等。
超声检查的准确性取决于胎盘剥离的面积、出血的部位、出血量、剥离距超声检查的时间兴长短及检查者的熟练程度。
当胎盘剥离面积小、出血少，后壁胎盘，胎盘剥离为显性出血，胎盘剥离距超声检查时间较短时，超声检查的准确性下降。
因此，胎盘早剥的诊断主要依靠询问病史及临床症状、体征，超声检查只是辅助手段。
在临床工作中必须对此加以重视。
例：一孕妇在乘车的途中，出现下腹部持续性疼痛，到医院后作超声检查结论为“晚孕、头位、胎盘三级”以“待产”收入院。
55例不典型胎盘早剥临床诊断及分析【摘要】目的为了探讨对不典型胎盘早剥患者的临床诊断和分析方法。
方法回顾性总结我院收治的不典型胎盘早剥患者55例资料，所有患者均通过治疗前的病情询问总结病因，通过b超影像学检查结果结合患者临床表现，统计55例不典型胎盘早剥患者的诊断要点并加以分析。
结果 55例资料中，有20例患者（364%）发病前并没有显著性诱因，其他诱因包括胎膜早破（11例，20%）、子痫前期（6例，109%）、脐带缠绕（4例，73%）和其他（14例，255%），b超影响学结果显示患者有胎盘异常增厚现象（胎盘内部和周围有异常回声），胎心监护仪显示胎动后无明显加速反应。
结论对于原因不确定的早产和阴道出血等现象应该考虑存在胎盘早剥的可能性，对患者进行连续的监测能够提高对不典型胎盘早剥的诊断率。
【关键词】不典型胎盘早剥；胎膜早破；子痫前期；诊断率doi：103969/jissn1004-7484（s）201306163 文章编号：1004-7484（2013）-06-2946-02由于不典型胎盘早剥患者一般没有明显的临床表现，并且其b超影像学检查也并不明显，临床漏诊率和误诊率均较高[1-2]，为了探讨对不典型胎盘早剥患者的临床诊断和分析方法，笔者回顾性总结我院收治的不典型胎盘早剥患者55例资料，现将结果报道如下：1 资料与方法11 临床资料本研究资料对象来自于2011年10月——2013年2月期间我院收治的不典型胎盘早剥患者55例资料，年龄范围为25岁-38岁，平均年龄为（284±93）岁，孕周范围为26周-40周，平均孕周为（312±101）周，其中初产妇28例，再生产产妇20例，第三次生产产妇7例。
统计资料入选标准：所有纳入研究的资料对象均知情并且同意接受该项调查。
统计资料排除标准：排除同时合并出血性倾向疾病患者。
12 诊断方法所有55例资料均经过生产后的胎盘常规检查，结果显示胎盘母体面有凝血块，确诊为不典型胎盘早剥（轻度者早剥面积小于胎盘面积的三分之一，重度者早剥面积大于胎盘面积的三分之一）。
胎盘早剥的超声表现怎么看 ?如何鉴别诊断 ?首先让我们了解，什么是胎盘剥离？在正常怀孕期间，胎盘依靠在子宫壁上，在妊娠20周后至分娩期间，胎盘通常在胎儿出生前完全或小部分离开子宫壁。
这被称为胎盘剥离，这是延迟妊娠的危险症状之一。
胎盘早剥发病和发展快速，当胎盘完全或部分脱落时，容易出现明显或隐性出血，导致胎儿休克和严重的母体失血，处理不当会危及母亲和胎儿的生命。
B超方法检查胎盘早剥：孕妇取仰卧位，进行超声波检查，检查内容时应观察羊水量及羊水透声，仔细检查胎盘组织的形状、厚度和回声，胎盘与子宫壁之间有无异常回声及胎盘的血液供应。
提醒：胎盘位置多分为前后壁和左右侧壁，对附着于子宫各个方位的胎盘应多个方向仔细检查，包括宫底，以免漏诊胎盘早剥。
正常胎盘超声表现：正常胎盘的实质回声在超声图像上表现为中等回声，光点细而均匀。
胎盘后面的蜕膜和子宫的肌层及血管形成一种混合回声。
胎盘在胎儿的生长发育过程中有着极其重要作用。
超声是检查胎盘的主要方法，它既有保障且又方便易于重复使用。
胎盘早剥的超声表现如下：胎盘和子宫壁之间有一条狭窄的、铅笔状的无回声带，与子宫壁轮廓不清晰。
胎盘局部增厚，内部回声不一致。
不正常的胎盘回声和胎盘在致密组织内或后面形成混合回声团块。
异常的胎盘超声表现为胎盘和子宫壁之间的小圆形无回声区，甚至表现为胎盘和子宫壁之间的无回声带。
胎盘早剥超声通常显示胎盘与子宫壁之间的边界模糊，可能是由于宫内静脉压升高、腹痛、异常出血所致。
典型的胎盘早剥，超声显示胎盘明显增厚，胎盘和子宫壁会发生血肿。
胎盘阻塞是妊娠晚期的严重疾病，它通常发生在因怀孕而患有高血压的孕妇身上。
因此，出现以上症状建议尽快终止妊娠。
位于子宫后壁的胎盘早剥超声诊断率很低，下腹部可能有疼痛，阴道出血和频繁的子宫收缩，宫缩很少，孕妇可能有高血压。
因此，必须结合孕妇的临床特征、病史和超声诊断胎盘早剥。
如何鉴别诊断胎盘早剥呢？轻度胎盘早剥的主要症状是子宫出血，通常是呈暗红色，伴有稍微或强烈的腹痛，缺血的体征较不明显。
·临床研究·不典型胎盘早剥的超声诊断及鉴别诊断王莉吴青青马玉庆杨文娟【摘要】目的探讨不典型胎盘早剥超声声像图特点并分析漏诊原因。
方法对19例不典型胎盘早剥患者行腹部彩色多普勒超声检查，观察胎盘内部回声、胎盘与子宫壁间的回声、彩色多普勒血流情况及胎盘厚径。
结果19例中超声检出胎盘球状增厚3例，胎盘与宫壁间无回声区3例，胎盘与宫壁间低回声7例，胎盘部分增厚2例，胎盘与宫壁间窄带状低回声、胎盘与宫壁间大范围低回声、胎盘均匀增厚、胎盘与宫壁间未见异常回声并且胎盘内未见明显异常回声各1例。
其中18例行急诊剖宫产手术，孕妇及新生儿预后良好，1例漏诊，剖宫产后因重度新生儿窒息而死亡。
结论不典型胎盘早剥患者的超声声像图表现复杂多样，需结合临床表现仔细甄别；超声显示胎盘与宫壁间小范围的无回声、低回声、胎盘部分增厚或均匀增厚、球状增厚等多为不典型胎盘早剥表现。
【关键词】胎盘早剥；产前超声检查；鉴别诊断The ultrasonographic diagnosis and differential diagnosis of atypical placental abruption WANG Li，WU Qing-qing，MA Yu-qing，YANG Wen-juan．Department of Ultrasound，Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，Beijing100026，ChinaCorresponding author：WU Qing-qing，wuqingqing2000@yahoo．com．cn 【Abstract】Objective To study the ultrasonographic appearances of atypical placental abrupture and analyze the reason of missed diagnosis．Methods Nineteen cases of atypical placental abrupture were scanned by transabdominal color Doppler ul-trasonography to observate the echo of retroplacental and introplacental region，the col-or Doppler flow and the thickness of the placenta．Results The ultrasonographic ap-pearances including three cases of focal thickening placenta，three cases of anechoic retroplacental region，seven cases of hypoechoic retroplacental region，two cases of partial thickening area and other appearances in narrowly hypoechoic，mixed hypoe-choic，well-distributed thickening placenta and normally ultrasonographic appearances of retroplacental region and introplacental region．Eighteen cases were undergone cae-sarean section in emergency，one case was misdiagnosed and the baby died due to se-vere asphyxia neonatorum．Conclusions Differential diagnosis should be done with DOI：10．3877/cma．j．issn．1672-6448．2010．07．010作者单位：100026北京，首都医科大学附属北京妇产医院超声科通讯作者：吴青青，Email：wuqingqing2000@yahoo．com．cnclinical signs because of the complex ultrasonographic appearances of atypical placen-tal abruption．The ultrasonographic appearances of atypical placental abrupture are mainly in small area of hypoecho，anecho，partial thickening placenta and well-distrib-uted thickening placenta．【Key words】Abruptio placentae；Prenatal ultrasonography；Differential diagno-sis胎盘早剥是妇产科急重症，是严重威胁孕产妇及胎儿生命的妊娠并发症之一。
部分胎盘早剥患者临床表现典型，易被发现识别，多不需超声检查协助诊断。
而不典型胎盘早剥往往因剥离部位、范围、不同病理时期，患者病情复杂多样，变化快，或临床表现差异大、超声图像不典型等，易与子宫收缩、子宫肌腺症、胎盘病变等声像图表现混淆，发生漏诊或误诊。
熟悉不典型胎盘早剥的超声表现，可使患者得到及时诊治，避免误诊及发生子宫卒中、弥漫性血管内凝血、新生儿窒息、甚至胎死宫内等不良结局。
本文对19例不典型胎盘早剥患者的超声声像图特点及漏诊原因进行分析。
资料与方法一、研究对象2007年1月至2009年9月以停经20周后阴道出血、阴道流液等急诊来我院就诊的患者19例，年龄27 35岁，平均（30．37ʃ5．02）岁。
术前腹部彩色多普勒超声检查提示胎盘与子宫肌壁间异常回声、胎盘回声异常18例，漏诊1例，手术检查证实19例均为胎盘早剥。
二、仪器与方法采用HDI5000，Acson Sequoia512型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3．5 5．0MHz。
常规腹部超声检查观察胎盘位置、形态、厚径、实质内回声及血流情况、胎盘母面与子宫肌壁间有无异常回声及血流情况、胎盘边缘回声；测量脐动脉血流及胎心率；观察羊水量及羊水内透声。
结果19例胎盘早剥患者临床及超声表现（表1）：1例孕33周，阴道流出少量血性羊水，临床查体无阳性体征。
超声检查见典型胎盘早剥声像改变：胎盘与宫壁间界限清晰，较清晰的大范围低回声，其内未探及血流信号（图1）。
表119例胎盘早剥患者临床及超声表现超声声像图特点超声表现临床表现1．胎盘球状增厚（3例）胎盘增厚明显，内部回声增强、不均、杂乱少量阴道出血2．胎盘与宫壁间液性无回声区（3例）胎盘后方液性无回声区，形态不规则，范围因血量较少而较小少量阴道出血3．胎盘与宫壁间低回声（7例）胎盘后低回声区，形状为较为规则的圆形或类圆形，回声较周边胎盘稍低，与肌壁间界限欠清晰或模糊少量阴道出血1例，宫缩明显，子宫放松差4．胎盘部分增厚（2例）胎盘与宫壁间未见异常回声，部分胎盘较周围明显增厚，内部回声增强或不均少量阴道出血，1例子宫局部压痛5．胎盘与宫壁间窄带状低回声（1例）胎盘后方窄带状、形似眉笔样低回声，无血流信号少量阴道出血6．胎盘与宫壁间大范围低回声（1例）胎盘与宫壁间大范围低回声，界限清晰，低回声内无血流信号阴道流出少量血性羊水，子宫放松好，无腹痛7．胎盘均匀增厚，回声均匀（1例）胎盘弥漫性增厚、回声均匀增强、与肌壁间未见异常回声阴道出血量少于平素月经量、子宫放松好8．胎盘与宫壁间未见异常回声，胎盘内未见明显异常回声（1例）胎盘内回声均匀，稍厚腹痛图1胎盘与宫壁间大范围低回声17例孕20周后（不同孕周）少量阴道出血，流液，临床查体无阳性体征，超声声像图特征：（1）胎盘与宫壁间无回声3例，胎盘后方无回声，形态不规则，无回声范围因血量较少而较小（图2）；（2）胎盘与宫壁间低回声7例，胎盘后低回声区，形状为较规则的圆形或类圆形，回声较周边胎盘稍低，与肌壁间界限欠清晰或模糊（图3）；（3）胎盘与宫壁间窄带状低回声形似眉笔样低回声，无血流信号1例（图4）；（4）胎盘增厚似球状、内部回声增强、不均、杂乱3例（图5）；（5）胎盘局部增厚，部分胎盘较周边增厚、内部回声均匀2例（图6）；（6）胎盘弥漫性均匀性增厚，回声均匀增强、与肌壁间未见异常回声1例（图7）。
图2胎盘与肌壁间无回声图3胎盘与宫壁间低回声图4胎盘与宫壁间窄带状低回声图5胎盘球状增厚图6胎盘局部增厚图7胎盘均匀增厚漏诊1例，孕36周突发左下腹痛，超声检查胎盘位于子宫左侧壁，内回声均匀、稍厚、与宫壁间未见异常回声。
讨论一、胎盘早剥病因及临床表现妊娠20周后至胎儿娩出前的任何期间胎盘与子宫壁部分或全部分离称为胎盘早剥。
文献报道胎盘早剥的发病率国外为0．57%，国内为0．46% 2．1%［1］。
其病理变化表现为底蜕膜的血管破裂出血，血液流至底蜕膜层积聚而形成血肿，导致胎盘与子宫壁分离。
目前文献报道胎盘早剥的原因主要为：（1）血管病变：孕妇合并妊娠高血压综合症、慢性高血压、慢性肾脏疾病可致胎盘底蜕膜螺旋动脉痉挛硬化，远端毛细血管破裂出血，形成血肿，引起胎盘与子宫壁分离。
（2）机械因素：外伤、外倒转矫正胎位、脐带过短或绕颈、过度牵引脐带、人工破膜时羊水流出过快，引起宫腔压力骤减。
（3）仰卧位低血压综合症：仰卧位低血压综合症引起子宫动脉压骤然升高，蜕膜层动脉怒张、破裂。
（4）绒毛膜羊膜炎：绒毛膜羊膜感染的胎盘因羊膜感染，白细胞浸润羊膜，引起蜕膜细胞间的黏附性减弱，容易引起子宫肌壁与底蜕膜分离［2］。
胎盘早剥典型临床症状：阴道内出血和外出血、腹痛、子宫触痛、伴有胎心监护异常和胎儿宫内窘迫或胎心消失。
早期表现为胎心异常，子宫敏感性增高，子宫局限性压痛或不确切的深压痛，子宫张力增高；不典型胎盘早剥患者可能仅有少量阴道出血（见红），不规律宫缩或轻微子宫压痛。
二、胎盘早剥超声图像特征发生胎盘早剥时胎盘内部结构及形态会发生变化，超声影像上同样会发生相应的变化。
近年超声检查已广泛用于胎盘早剥的诊断和评估［3］。
主要表现为胎盘增厚，胎盘后出现血肿，胎盘后积血，胎盘后血肿伴羊水中强回声团等。
Hod-dick等［4］认为，正常情况下，不同孕周胎盘平均厚度的毫米数相当于该孕周数；当发生胎盘早剥后，胎盘厚度往往大于相应孕周的正常厚度。
