电工证复审表

阳泉市特种设备作业人员复审申请表
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，没有违章作业等不良记录的证明由领证时（指首次复审）或上次复审以来的用人单位出具，。

姓名 性 别
照 片
通信地址
文化程度 邮政编码 身份证号 联系电话
申请复审 作业种类 申请复审 作业项目代号 证书编号
首次领证日期
是否委托考试机构办理复审手续： □ 是 □ 否
用人单位
单位联系人 单位地址
联系电话
工作简历
安全教育和培训情况
用人单位 意见（注） 按照相关特种设备法律法规及安全技术规范有关要求，经查申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，在证件有效期内符合不
间断作业要求和安全、节能教育培训要求，且无违章操作或者管理等不良记录，未造成过事故，同意复审申请。

（公章） 年 月 日
复审材料
□ 《特种设备作业人员证》（原件）
□ 《特种设备作业人员证》复印件（包括聘用记录一页，单位盖章） □ 持证期间安全教育和培训证明 □ 近期白底2寸照片2张
□ 持证期间从事该持证项目的证明 □ 没有违章作业等不良记录的证明 □ 体检证明（体检表原件） □ 此表一式两份
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人(签字): 日期：。

特种设备作业人员复审申请表（样表）（以叉车司机为例）注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具。

“没有违章作业等不良记录的证明”由姓名 李 三性别男2寸白底 彩色照片通信地址 长春市***区***街***号学历 高中邮政编码 130*** 身份证号 2201231980********联系电话 138000*****申请考核 作业种类 厂内机动车辆 申请复审作业项目(代号) N2证书编号原证书编号首次领证日期原证书发证日期是否委托考试机构申请办理复审手续： □是 □√否 用人单位 长春市***公司单位地址 长春市***区***街***号单位联系人张三联系电话876*****工作简历**年**月**日至**年**月**日，在**单位从事叉车司机工作安全教育和 培训情况**年至**年，每年的**月至**月，由长春***公司(用人单位名称)进行安全教育和培训，经考核培训合格。

（日期填写看后面备注） 复审材料 □√《特种设备作业人员证》（原件及复印件）□√照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张） □√持证期间安全教育和培训证明 □√持证期间从事该持证项目的证明 □√体检证明 □√没有违章作业等不良记录的证明 □√其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人（签名）： 年 月 日领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

安全教育和培训证明（供参考样本）李三同志于***年至***年，每年的***月至***月由所在单位名称进行了安全教育和培训，内容和学时等要求符合安全技术规范，保证该同志具备了必要的安全作业知识、作业技能和及时进行知识更新，经考核通过。

以上证明属实，本单位对其真实性负责。

申请人（签字）：李三***年**月**日用人单位（公章）***年**月**日持证期间从事该持证项目的证明（供参考样本）没有违章作业等不良记录的证明（供参考样本）李三同志自***年**月**日至***年**月**日，在我单位未中断从事持证项目的工作。

深圳市特种作业证复审
申请表格
文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
深圳市特种设备作业人员复审申请表
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

附件：
用人单位证明
兹有我单位的员工，性别，身份证号：
，从事特种设备项目：
，持有特种设备作业人员证代号为，在我单位工作期间符合以下的条件：（1）中断所从事持证项目的作业时间未超过1年；
（2）没有违章作业等不良记录；
（3）身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷。

特此证明。

用人单位（公章）：
年月日。

特种设施焊接操作人员复审申请表格
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特种设施焊接操作人员复审申请表
姓
名 性 别
通讯地点
学
历
邮政编码
相片
身份证号 联系电话 申请复审 特种设施焊接作业
申请复审
作业种类 作业项目
证书编号
初次领证日期
能否拜托考试机构办理领证手续：
□是
□否
用人单位 单位地点
单位联系人
联系电话
1、
年
月至 年 月在
(单位 )
工作
从事
(工种)工作。

简历
2、
年
月至
年
月在
(单位 )
(工种)工作。

从事
1、该申请人持证时期在我单位连续 ( 中止工作不超出 1 年) 从事申请复审项目的运
安全 行操作或管理，没有违章作业或事故等不良记录。

2、该申请人持证时期在我单位接受过与申请复审项目有关的安全教育和培训。

( 本
教育 项能够拜托专业培训机构肩负 )
培训
3、该申请人拥有与申请复审项目相适应的健康状况。

和
健康 申明：本单位对以上证明的真切性负责。

状况
证明
□用人单位 （盖印） □专业培训机构（盖印）
□ 《特种设施作业人员证》 ( 原件 ) □ 《特种设施作业人员证》一份
□ 照片（近期 2 寸、正面、免冠清楚彩色照片
4 张）
提交
有关
□ 身份证明 ( 复印件 1 份)
资料
□ 其余
申明：自己对所填写的内容和所提交资料的真切性负责。

申请人： 年 月 日。

特种设备作业人员复审申请表（参考）姓 名 李磊 性 别男（照片）通信地址学 历邮政编码 461506 身份证号 ******************联系电话139****9999申请复审 作业种类叉车证 申请复审作业项目（代号）Q8流动式起重机司机是否委托考试机构申请办理复审手续： □是 □ 否用人单位 单位地址单位联系人联系电话工作简历2011年3月至今，在 不间断从事起重机械作业。

安全教育和培训情况2011年度-2013年度参加 人事、安全部门组织的安全节能教育培训及业务技能培训。

张德超系我单位职工，在我单位从事特种设备安全管理作业。

其本人自取证后在我公司不间断从事起重机械作业，其本人身体状况能够适应其所申请作业项目的需要，所填写（提供）的资料内容经我单位核实真实，能够按照相应规范、管理规程作业。

无违章作业及其他不良记录。

（公 章）复审资料 □《特种设备作业人员证）原件） □持证期间安全教育和培训证明 □持让期间从事该持证项目的证明 □体检证明□没有违章作业等不良记录的证明 □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人（签字）： 年 月 日注：“安全教育和培训证明”由用人单位、专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

特种设备作业人员无违章操作证明李磊，男，河南长葛市人，身份证号码：******************，其本人自2010年12月取证后在我单位不间断从事特起重机械作业。

作业期间能够按照特种设备相关管理规范、设备操作规程进行管理作业。

无违章管理、未造成事故及管理等不良记录。

特此证明河南新龙矿业有限责任公司二O一二年十一月十日复审特种设备作业人员安全教育和培训证明申请人姓名李磊性别男单位河南新龙矿业有限责任公司联系电话139****9999安全教育和培训培训时间培训内容备注2011、10 《特种设备安全监察条例》、《特种设备安全管理作业人员基础知识》。