椎管内麻醉穿刺与置管相关

血中药物浓度（ug/ml）
25 20 15 10 5 0 唇 、 麻 舌 发 头 昏 视 觉 模 糊 肌 颤 抽 搐 意 识 模 糊 昏 迷 呼 吸 停 止 心 血 竭 管 衰
㈠局麻药的全身毒性反应
• 3危险因素：小儿、老年、心功能不全、肝脏疾病、 妊娠、注射部位血管丰富 • 4预防 • ⑴严格遵守操作常规 • ⑵麻醉前给予安定类或巴比妥类 • ⑶严密监护注意早期中毒症状体征 • ⑷注射局麻药前回抽、给试验剂量、采用最低有效 浓度和剂量 • ⑸对怀疑硬膜外导管进入血管者可注入少量肾上腺 素鉴别(肾上腺素15mcg，心率升高15~20bpm为阳性)
㈡马尾综合征
• 4预防
• 连续脊麻导管深度不宜超过4cm，以免向尾端过深；
• • • • •
采用满足手术要求的最小局麻药浓度和剂量 重比重的葡萄糖浓度（1.25~8%)不得超过8% 5治疗：目前尚无有效治疗，可用以下辅助治疗： 早期大剂量激素、脱水、利尿、营养神经 后期高压氧、理疗、针灸、功能锻炼
1心血管系统并发症
• ⑶引起心血管系统并发症的危险因素
• • • • ①低血压的危险因素 A 广泛的阻滞平面 B 原有低血容量 C 原有心血管代偿功能不足、心动过缓、肥胖、 老年； • D 术前合并抗高血压药或丙嗪类药物； • E 突然变动体位可发生严重低血压、心动过缓甚 至心跳骤停 • F 椎管内麻醉与全身麻醉联合应用
椎管内麻醉并发症㈠
椎管内麻醉并发症
• 一、椎管内神经阻滞相关并发症 • 二、药物毒性相关并发症 • 三、穿刺与置管相关并发症
一、椎管内神经阻滞相关并发症
• • • • • • 1心血管系统并发症 2呼吸系统并发症 3全脊髓麻醉 4异常广泛的神经阻滞 5恶心呕吐 6尿潴留

硬脊膜外腔阻滞将局麻药注入到硬脊膜外腔产生节段性脊神经阻滞，使其支配的相应区域产生麻醉作用的方法，称为硬脊膜外腔阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。

一、硬膜外穿刺置管：取支配手术区范围中央相应的棘突间隙作为穿刺间隙。

穿刺体位同腰麻。

常采用阻力消失法和毛细管负压法确定是否到达硬膜外腔。

二、常用局麻药1. 利多卡因：一般使用浓度为1.5％～2％，显效时间5～8分钟，作用时间30～60分钟。

2. 丁卡因：一般使用浓度为0.25％～0.33％，显效时间10～15分钟，作用时间3/4～1.5小时。

3. 布比卡因：一般使用浓度为0.5％～0.75％，显效时间7-10分钟，作用时间1～2.5小时。

4. 罗哌卡因：一般使用浓度为0.5％～1％，显效时间和作用时间与布比卡因相似。

三、影响麻醉平面调节的因素1. 穿刺点和置管长度：如果穿刺点远离手术区域相对应的脊间隙或导管置入硬膜外腔过长，导管管端可能卷曲或偏于一侧，从而严重影响局麻药液扩散，使阻滞平面狭小。

2. 药物剂量：剂量越大，阻滞范围越广。

3. 注药部位：颈段注药，其扩散范围较胸段广，而胸段又比腰段为广。

4. 病人年龄和一般状况：同等剂量局麻药用于老年、妊娠会产生相对广的阻滞范围。

四、适应症：横膈以下的各种腹部、腰部、盆腔和下肢的手术，颈部、上肢和胸壁浅表手术。

五、禁忌症：同蛛网膜下腔麻醉。

六、并发症：1. 全脊髓麻醉：如将硬膜外阻滞所用的局麻药全部或大部分注入蛛网膜下腔，即可导致全部脊神经被阻滞。

病人可在数分钟内出现呼吸停上、血压下降，甚至意识丧失，若发现不及时或处理不当可导致病人心跳骤停。

全脊髓麻醉是硬膜外麻醉最严重的并发症。

一旦发生全脊髓麻醉应立即施行人工呼吸，加快输液并静注血管收缩药以维持血压正常，若发生心跳骤停，应立即进行心肺复苏。

预防措施包括经硬膜外经导管注药前应回抽无脑脊液回流后方可注药；先给试验剂量3～5ml，观察5～10分钟，如无局麻药误注入蛛网膜下腔表现，再继续注药。

content
全身毒性反应
·预防
1、遵守临床麻醉操作常规；
2、麻醉前给与苯二氮卓类或巴比妥类药物； 3、早期发现局麻药中毒的症状和体征；
content
全身毒性反应
·预防
4、注射局麻药前回吸、小剂量分次给药、先注入试验剂量、采
用局麻药最低有效浓度及最低有效剂量； 5、在无禁忌症情况下，局麻药液中加肾上腺素（5ug／ml）有
·确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影响学检查。
content
感染
·危险因素
1、潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病；
2、穿刺部位的局部感染和长时间导管留置； 3、激素治疗、免疫抑制状态(如艾滋病、癌症化疗、器官移植、
慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等)。
content
感染
·预防
1、严格遵循无菌操作程序，必须使用一次性椎管内阻滞材料；
椎 管 内 麻 醉 并 发 症
常 见 原 因 与 对 策
content 内容
椎管内阻滞相关并发症 呼吸抑制 全脊髓麻醉 异常广泛脊神经阻滞 ……
药物毒性相关并发症 穿刺与置管相关并发症
低血压和心动过缓
content
椎管内阻滞并发症
·椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用
以及技术操作给机体带来的不良影响。
超过8％。
content
马尾综合症
·治疗 目前尚无有效的治疗方法，辅助措施
1、早期采用大剂量激素、脱水、利尿、营养； 3、马尾综合症的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需
要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。
content
短暂神经症(TNS)
7、术后严密监测直至神经阻滞症状消失。

1.硬膜外导管置管困难原因：①针尖端可能不在硬膜外②顶住硬膜、静脉或神经根（腰部硬膜外腔大概0.5cm）③位于硬膜外侧腔处理：①略退（无阻力情况，如有阻力禁忌退管，连同硬外针一起拔出），再试。

②深吸气时置管或重新调整针③重新置管2.硬膜外试验剂量①确认不在蛛网膜下隙利多卡因40-60mg,1.5%利多卡因与2%利多卡因运动神经阻滞效果基本相同。

布比卡因或罗哌卡因8-10mg观察3-5分钟②确认不在血管内肾上腺素（1:20万）5ug/ml，用3ml利多卡因与肾上腺素的混合液即60mg利多卡因和15ug肾上腺素。

具体配法：向5ml利多卡因中滴一滴1:1000的肾上腺素。

如果HR增加＞30次/分、＞30s提示硬膜外导管误入血管。

③每次硬膜外利多卡因不超过100mg亚中毒症状与体征（恶心、头晕、眼花），则提示硬膜外导管在血管内。

抽出回血可能导管在血管内，但抽不出回血不能排除导管不在血管内。

盲端多侧孔导管回抽见血的血管内试验不可靠。

④每次注药前、中、后回抽。

3.椎管内用药及用药方式①硬膜外1:20万肾上腺素于利多卡因，或利多卡因中加芬太尼2ug/ml。

芬太尼用量超过2ug/ml，不增加镇痛作用，反而会增加副作用。

经导管给药，每次相当于100mg/5min。

试验剂量一定经过导管给药，不能直接通过硬外针给试验剂量。

Fence剂量（首次剂量后10-15min注入首次剂量1/5-1/4）②脊麻利多卡因中加芬太尼25ug葡萄糖终浓度不得超过8%只限盐酸罗哌卡因③局麻药比重问题腰部脑脊液比重1.006-1.0080.75%罗哌卡因比重1.0033 0.75%布比卡因比重1.0028生理盐水比重 1.0080.75%罗哌卡因1ml+生理盐水2ml 比重0.99910.75%布比卡因1ml+生理盐水2ml比重0.9993灭菌用水与生理盐水比重接近。

⒋硬膜外阻滞不全或无效需大量局麻药以满足阻滞起效时，首先应用少量局麻药以确定双侧阻滞良好；如果单侧阻滞或阻滞效果差，则应重新置管，这样可允许下次置管后应用足够局麻药，而不应试图追加药量、调整患者或导管位置来改善阻滞效果。