全髋关节置换术后脱位的原因分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.115
全髋关节置换术(tha)经多年的发展，因缓解髋关节疼痛和改善髋关节行走活动功能显著，已成为近代骨科领域里最为成功的手术之一。
术后脱位是全髋置换术后最常见的并发症之一，仅次于无菌性松动。
因此，分析tha术后脱位原因，可能为我们做好预防脱位措施，减少脱位发生有所帮助。
tha术后脱位的发生时间
通常认为多见于tha术后的3个月之内。
但也有报道脱位率随着时间的延长而增加，据mayo医院报道，tha术后1个月的脱位率1%，术后1年的脱位率1.9%，然后每5年增加1%，25年时则进一步增高达7%。
患者相关因素
既往有髋关节手术或髋关节置换翻修手术史。
髋部手术能导致外展肌肉力量减弱、关节周围大量瘢痕形成以及局部软组织张力降低和不平衡。
tha术后脱位各家报道略有不同，一般初次tha术后的脱位率总体2%～3%，初次翻修手术后的脱位率则较初次tha高3～4倍，可高达9%～10%，而2次以上翻修手术者的脱位率则可进一步增高达26.7%。
患有精神错乱和定向力障碍的老年人、酗酒者，或有癫痫、不全瘫、帕金森病、脊髓灰质炎后遗症和其他一些影响肌肉张力疾病的患者也易发生人工关节脱位。
主要由于大脑功能失调、肌肉力量的减弱
以及术后不按照医嘱进行功能锻炼等。
年龄、性别、体重因素。
brytrom指出80岁以上的高龄患者引起脱位的风险为年轻人的4.5倍；ekelund报道＞80岁的157例患者(162髋)tha术后1年的脱位率9.2%。
levy等认为高龄和女性是首次tha术后脱位的重要危险因素。
woo等指出女性与男性的脱位发生率2∶1。
von knoch等研究分析了19680例初次全髋置换术，发现在术后≥5年的晚期脱位中，女性患者脱位的发生率67%，男性患者33%。
kim等通过回顾性对比研究发现，肥胖患者(bmi≥35)行翻修术时脱位的发生率为非肥胖患者(bmi≤30)的6倍，并认为肥胖患者发生脱位的机制可能是由于髋关节屈曲内收时软组织的
碰撞而导致脱位。
手术相关因素
手术入路：通常采用后外侧入路、正外侧入路、前外侧入路施行tha。
前外侧入路易发生前脱位，后外侧入路易发生后脱位，而正外侧入路的脱位率最低。
masonis等统计分析5981例经后侧入路的tha者，髋关节脱位率3.23%，明显高于经正外侧入路(0.55%)。
研究发现，后外侧入路脱位率较外侧入路高2倍。
但近年研究发现手术入路与术后脱位率并无直接联系，后外侧入路不损伤臀中小肌而受到广泛应用，且采用后关节囊缝合后髋关节稳定性提高，术后脱位率降低。
假体置放：假体位置的正确置入是决定tha长期疗效和术后关节稳定的重要因素。
研究表明，髋臼置入时前倾15°±10°和外展40°
±10°，脱臼发生率1.5%，而在此“安全范围”之外的脱臼发生率6.0%。
髋臼前倾角过大易发生前脱位，过小则易发生后脱位；外展角过大，髋臼对股骨头的覆盖不够，易发生上脱位。
外展角过小则在髋臼外展时股骨大转子易与髋臼外缘发生碰撞，发生前脱位或后脱位。
术者经验：有研究显示，训练1年的医生行tha后患者脱位率8.1%，而其他医生为3.0%随着手术例数的增加，脱位率逐渐降低。
众多文献已显示即使是经验丰富的医生，仍有20%的病例将难以避免臼杯不在安全区范围内，这是由于臼杯的正确置入除与术者经验有关外，还受术中体位、手术入路、骨盆倾斜等多因素影响。
假体因素
髋臼内衬：髋臼内衬的材质和设计与术后脱位有关。
现在临床上常用的内衬主要为聚乙烯和陶瓷内衬。
研究表明，初次tha采用高边内衬和无高边内衬的脱位率分别2.2%和3.9%，翻修术有高边内衬和无高边内衬脱位率则分别为5%和10%。
cobb等对5167例统计分析发现，2469例使用高边内衬的脱位率2.19%，而标准内衬组3.85%，高边内衬假体显示稳定性增加，推荐脱位高危患者应使用这种特殊设计的内衬。
但防脱位高边内衬如果角度放置不当，会增加高边部位与假体柄颈部碰撞的危险。
股骨头直径：crowninshield等通过有限元模型研究发现股骨头直径从22mm增加到40mm，导致假体碰撞的活动范围增加30°或28%。
buroughs通过解剖标本研究发现股骨头≥32mm时明显增加了髋关
节的关节稳定性和活动范围，减少了发生碰撞和脱位的风险。
peters等在初次tha中应用直径为28mm和38mm股骨球头，经平均52个月临床随访发现，38mm股骨头组术后无1例脱位，而28mm股骨头组脱位率4%。
alberton等发现全髋关节翻修术后，22mm的股骨头较32mm的股骨头有更高的脱位率，并认为导致此差异的原因为软组织张力与股骨头大小有关，股骨头越大，软组织张力越好。
股骨颈设计：具有小的横截面积的股骨颈，提高了头颈比，增加了碰撞前的运动范围。
barrack等从计算机模型分析和临床应用两方面来研究股骨颈的设计对翻修术后髋稳定性的影响。
设计ⅰ：锥度14/16，圆形颈横断面；设计ⅱ：锥度12/14，梯形颈横断面。
计算机模型显示：设计ⅰ的横截面积比设计ⅱ大32%，设计ⅰ在前后面的头颈比比设计ⅱ小40%，设计li的运动范围比设计ⅰ大76%。
临床随访结果：设计ⅰ的脱位率15.4%，设计ⅱ的脱位率4.3%。
可调颈(modular neck)由于具有可以调节假体的偏心距、恢复肢体长度和在手术中可以180°旋转而调节股骨假体的前倾而被认为可以降低术后发生脱位的危险性。
术前教育与术后护理
米巍研究系统健康教育对预防tha术后脱位的影响，健康教育组132例发生脱位1例，对照组62例发生脱位6例。
贺杰等报道术后搬运不当［1］、体位控制不严、家庭护理知识缺乏，为tha术后危险因素。
因此，早期进行正确的康复训练及有效的心理干预，让患者知道更多防脱位知识有助于减少早期脱位的发生。
参考文献
1 贺杰,冯秀丹,陈燕,等.全髋关节置换术后脱位的危险因素分析及护理对策［j］.海南医学,2010,21(17):135-138.。
