结核性胸膜炎CT诊断的临床

结核性胸膜炎的临床诊断与治疗结核性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎。

多发生于儿童和40岁以下的青壮年。

多为单侧，若由血行播散性结核引起，多为双侧。

按病理可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎两大类，渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展，积液少量或中等量多见。

结核杆菌引起胸膜炎的途径有：从原发综合征的肺门淋巴结核病灶经淋巴管逆流至胸膜；胸膜附近的肺结核，胸椎结核、肋骨结核病灶破溃使结核杆菌或结核感染产物直接进入胸膜腔；通过血行播散性结核引起胸膜炎；机体对结核杆菌处于变态反应状态，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出。

结核性干性胸膜炎往往由肺结核蔓延至胸膜所致，可发生于胸膜腔的任何部分，最多发生在肺尖后部，其次为胸下部的胸膜。

有时因胸痛进一步检查而发现肺部结核病灶。

诊断依据1.临床表现症状轻重不一，有些很少或完全没有症状，可以自愈。

典型渗出性胸膜炎起病多较急，有中度或高度发热、乏力、盗汗，畏寒、虚弱、全身不适等结核中毒症状，持续数日至数周。

干性胸膜炎的主要症状是局限性针刺样胸痛。

胸痛系因壁层和脏层胸膜互相贴近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，深呼吸和咳嗽时胸痛加重。

浅吸气、平卧或卧于患侧，胸痛可减轻。

如病变发生于肺尖胸膜，胸痛可沿臂丛放射，使手疼痛和知觉障碍，如在膈肌中心部，疼痛可放射到同侧肩部；病变在膈肌周边部，疼痛可放射至上腹部和心窝部。

随胸液出现和增多，胸痛反而减轻或消失。

但出现不同程度的气短，心悸和呼吸困难。

积液愈多愈快，症状也愈剧。

急性大量积液渗出时，可有端坐呼吸，并有发绀。

如胸液逐渐形成，气急可不显著，仅感胸闷。

由于胸痛病人多不敢深吸气，故呼吸急促而表浅，发病初多有刺激性咳嗽，痰量通常较少，转移体位因胸液刺激胸膜可引起反射性干咳。

体征随胸液多少而异，积液少或位于叶间可无明显体征、早期呼吸运动受限，局部有压痛，呼吸音减低，触到或听到胸膜摩擦音。

胸水增多后，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸活动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下叩诊浊音，呼吸音减弱或消失，液平面上方可有支气管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。

结核性胸膜炎临床路径（2019年版）一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6/A16.5）。

（二）诊断依据根据中华人民共和国卫生行业标准WS196-2017 结核病分类和WS288-2017 肺结核诊断。

1.流行病学史：可有肺结核患者接触史。

2.临床表现：可有发热、刺激性咳嗽、胸痛，可伴有呼吸困难。

3.体征：有胸腔积液体征，早期患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。

4.影像学检查：X线表现或CT扫描、超声检查显示胸腔积液征象。

5.胸腔积液检查：（1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。

（2）腺苷脱氨酶（ADA）升高。

（3）胸腔积液抗酸染色涂片和（或）分支杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群，结核分枝杆菌核酸检测阳性可确诊。

6.结核菌素皮肤试验（PPD试验）呈阳性反应，或γ-干扰素释放试验阳性。

7.胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。

内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。

8.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。

（三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南·结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）。

1.抗结核治疗，治疗遵循早期、联合、规律、适量、全程原则，疗程一般为9～12个月。

2.胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，条件允许可留置引流管，每次抽出胸液量一般不宜超过1000ml。

3.糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和引流的同时应用泼尼松治疗，每日15～30mg，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸腔积液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。

对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。

4.对症支持治疗：退热、镇咳、吸氧等。

结核性胸膜炎的诊断及鉴别诊断探讨分析摘要：目的：讨论结核性胸膜炎的诊断及鉴别诊断。

方法：根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。

结果：根据病史及临床表现，一般可做出诊断。

结论：胸腔穿刺抽液做常规检查、化学分析及细菌培养均是诊断的重要措施。

结核性胸膜炎的确诊需要在痰、胸腔积液或胸膜活检中找到结核分枝杆菌。

关键词：结核性胸膜炎；诊断结核性胸膜炎（tuberculous pleurisy，TP）是机体对结核菌蛋白成分处于高度过敏状态时，结核杆菌侵犯胸膜而引起的胸膜炎症。

其是最常见的感染性胸膜疾病，是原发或继发结核累及胸膜的结果，好发于儿童和40岁以下的青壮年，男性多于女性。

下面将结核性胸膜炎的诊断及鉴别诊断探讨分析阐述如下。

1病因、病理及分型1.1病因本病的病原菌为结核菌，可发生于原发型肺结核或继发性肺结核的任何时期。

一般认为本病的发生要具备2个条件：①胸膜对结核菌及其代谢产物呈高度过敏状态（变态反应状态）；②结核菌侵入胸膜腔。

1.2病理本病早期为干性胸膜炎，进而发展成为渗出性胸膜炎，极少数可发展为结核性脓胸。

干性胸膜炎病理变化为胸膜充血、水肿及纤维蛋白渗出，胸膜增厚及表面粗糙，脏、壁两层胸膜在呼吸时相互摩擦而形成胸膜摩擦音。

渗出性胸膜炎是由干性胸膜炎发展而来，主要是浆液纤维蛋白渗出。

胸膜对结核菌及其代谢产物产生强烈变态反应，使渗出液逐渐增加，形成胸腔积液，其中含有较多蛋白、内皮细胞、红细胞及白细胞。

治疗不当可使纤维蛋白沉积，引起胸膜粘连、增厚、纤维化，导致胸廓塌陷、变形。

少数患者积液被包裹在胸膜腔的某一部位，形成包裹性胸腔积液；当叶间胸膜炎时，可引起叶间积液。

结核性脓胸是结核病灶中，干酪样坏死液化后进入胸膜腔引起胸腔积脓[1]。

1.3分型根据胸膜炎的病灶改变，可以将结核性胸膜炎分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸3种类型，以渗出性胸膜炎最常见。

干性胸膜炎常由于肺部结核菌蔓延至胸膜而发病，渗出性胸膜炎是由干性胸膜炎发展而来。

结核性胸膜炎的诊断及治疗发表时间：2012-08-01T10:56:47.770Z 来源：《中外健康文摘》2012年第15期供稿作者：王莹[导读] 一般认为结核性胸腔积液是一种慢性疾病，但疾病早期可呈急性过程。

大多数病人以干咳、胸痛和发热为首发症状。

王莹（辽宁抚顺矿务局总医院老虎台分院 113003）【中图分类号】R561.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0252-021 临床表现一般认为结核性胸腔积液是一种慢性疾病，但疾病早期可呈急性过程。

大多数病人以干咳、胸痛和发热为首发症状。

胸痛随呼吸、咳嗽加重，此因胸膜相互贴近摩擦所致，称为“干性胸膜炎”。

随着胸液增加，胸痛消失，称为“渗出性胸膜炎”。

发热多为低热，但也有体温达39.0℃以上者，特别在年轻患者。

病程稍长，可出现盗汗、乏力、食欲减退等结核中毒症状。

胸液量较大时有胸闷和呼吸困难。

X线检查多表现为一侧胸腔的中等量积液，但个别也有双侧积液。

肺内常见不到明显的结核病灶。

CT检查有时可发现肺实质内微小的结核病变。

结核菌素(PPD)试验多为阳性，但不少病例早期可为阴性，8周内重复试验一般都会转为阳性。

病情早期，血中WBC总数可轻度升高，以中性粒细胞为主，此后WBC总数多转为正常。

血沉多增快。

2 胸液分析结核性胸液通常为浆液性或浆液血性，多为草黄色，透明或微浊，呈毛玻璃状。

少数可为深黄色、浅红色或血性。

比重、蛋白定量和LDH测量，符合渗出液特征。

胸液涂片或培养发现结核杆菌是唯一的确诊手段，但涂片的阳性率极低(不足10％)，结核杆菌培养阳性率稍高(20％左右)，但需时间长，对早期诊断没有实用价值。

因此，临床上大多数结核性胸膜炎的诊断是通过结合临床表现，对胸液进行综合分析作出的。

一般来说，结核性胸液的白细胞中50％以上是成熟的淋巴细胞，分类计数成熟淋巴细胞占80％以上，则强烈提示结核或恶性肿瘤。

间皮细胞少见，如果在分类计数中占5％以上，则结核的可能性很小。

IFN—γ含量测定在结核性胸膜炎患者临床诊断中的效果分析目的：探究IFN-γ含量測定在结核性胸膜炎患者临床诊断中的应用效果。

方法：选取本院2016年1月-2017年12月呼吸内科收治的50例结核性胸膜炎患者为研究组及非结核性胸膜炎50例患者为对照组，同期选择院内体检的健康者50例为健康组，均采用酶联免疫吸附试验对研究组及对照组患者进行胸腔积液，并对3组患者外周血血清中IFN-γ含量进行测定并比较。

结果：经测定后，研究组患者胸腔积液中IFN-γ浓度为（1 460.65±100.76）pg/mL显著高于对照组（250.89±30.53）pg/mL，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组患者血清中IFN-γ浓度为（75.32±13.81）pg/mL显著高于对照组（42.45±10.33）pg/mL及健康组（43.67±12.08）pg/mL，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者ROC曲线分析结果显示，胸腔积液中IFN-γ浓度300 pg/mL为临界值，IFN-γ浓度的测定对结核性胸腔积液诊断的特异度为93%，诊断灵敏度为98%。

50例结核性胸膜炎患者治疗后的总有效率为90.0%，2例出现胸膜肥厚粘连，其余患者均无严重并发症及不良反应发生。

结论：对胸膜炎患者进行酶联免疫吸附试验检测胸腔积液及外周血血清中IFN-γ含量可显著提升结核性胸膜炎的诊断效能，值得临床推广采用。

结核性胸膜炎是临床常见的一种呼吸内科疾病，主要因患者受结核杆菌及其自溶产物侵害胸膜从而致使胸膜炎症的产生所致，患者临床症状表现为发热、出汗、食欲不振及盗汗，同时伴有胸腔积液，引起呼吸困难，严重威胁患者生命安全[1]。

相关调查发现，我国活动性肺结核患病率高达367/（10万），占比胸腔积液患者中的50%左右[2]，因此对该病的快速诊断对临床治疗具有重要意义。

但由于该病表现多样，缺乏特异性，易被误认为恶性胸腔积液，造成病情漏诊或误诊，导致病情延误，不利于临床有效治疗[3]。

临床诊断病例肺结核诊断标准一、诊断要点1. 症状：咳嗽、咳痰、低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，部分患者有咯血或血痰。

2. 体征：病变范围较小时，可无明显体征；病变范围较大时，可有肺实变体征，如触觉语颤增强、叩诊呈浊音、听诊闻及支气管呼吸音等。

3. 影像学表现：X线胸片显示不同形态的浸润影，如片状、条索状、斑点状等，伴有肺门淋巴结肿大。

CT可显示病变范围和性质，有助于鉴别其他肺部疾病。

4. 痰结核分枝杆菌检查：通过痰液检查可发现结核分枝杆菌，是诊断肺结核的金标准。

5. 纤维支气管镜检查：对于怀疑有支气管结核的患者，可进行纤维支气管镜检查以明确诊断。

二、诊断标准1. 有肺结核症状和影像学表现，且痰液检查发现结核分枝杆菌者，可诊断为肺结核。

2. 有肺结核症状和影像学表现，但痰液检查阴性者，应进行纤维支气管镜检查或定期复查痰液，若仍未发现结核分枝杆菌者，可诊断为肺结核。

3. 有肺结核症状和影像学表现，但未找到结核分枝杆菌者，可诊断为结核性胸膜炎。

4. 无肺结核症状和影像学表现，但痰液检查发现结核分枝杆菌者，应结合流行病学史和临床表现，综合判断是否为肺结核。

5. 对于无症状的肺结核患者，应进行影像学检查和痰液检查，若发现异常者，应诊断为肺结核。

三、鉴别诊断1. 肺炎：肺炎起病急骤，常有发热、咳嗽、咳痰等症状，肺部体征出现较早，影像学表现为肺叶或肺段的实变阴影，可伴胸腔积液。

与肺结核的鉴别点在于肺炎的痰液检查无结核分枝杆菌。

2. 肺癌：肺癌多见于老年男性有吸烟史者，常表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛等症状。

影像学表现为肺部块状阴影或毛玻璃样改变等。

与肺结核的鉴别点在于肺癌的痰液检查无结核分枝杆菌。

3. 肺脓肿：肺脓肿多表现为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状，影像学表现为空洞性阴影，周围有炎性浸润。

与肺结核的鉴别点在于肺脓肿的痰液检查无结核分枝杆菌。

4. 风湿性肺炎：风湿性肺炎常表现为发热、咳嗽、呼吸困难等症状，肺部体征出现较晚，影像学表现为肺纹理增多、磨玻璃样改变等。

㊃专题㊃通信作者:张玲,E m a i l :x k y y0000@163.c o m 结核性胸膜炎研究进展吴树才,张 玲,张 新,席素雅,刘 薇(河北省胸科医院呼吸内科,河北石家庄050041) 摘 要:结核性胸膜炎在胸腔积液中占第一位,随着对结核性胸膜炎研究逐渐深入,使我们对结核性胸膜炎有了新的认识,本文对结核性胸膜炎的病因㊁诊断及治疗等方面相关进展作一介绍㊂关键词:结核,胸膜;诊断;治疗中图分类号:R 521.7 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)10-1048-07d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.10.002R e s e a r c ha d v a n c e s o f t u b e r c u l o u s p l e u r i s yW uS h u c a i ,Z h a n g L i n g ,Z h a n g X i n ,X i S u ya ,L i u W e i D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,H eb e iC h e s tH o s p i t a l ,S h i j i a z h u a n g 050041,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g L i n g ,E m a i l :x k y y0000@163.c o m A B S T R A C T :O na g l o b a l s c a l e ,t u b e r c u l o u s p l e u r i s y r e m a i n s o n e o f t h em o s t f r e qu e n t c a u s e s o f p l e u r a l e f f u s i o n ,a n dw i t ht h ed e v e l o p m e n to ft h eb a s i ca n dc l i n i c a lr e s e a r c h ,t h eu n d e r s t a n d i n g o ft u b e r c u l o u s p l e u r i s y ha sb e e n u p d a t e d .T h i s a r t ic l e r e v i e w s t h e r e c e n t p r o g r e s s o f t u b e r c u l o u s p l e u r i s y i ne t i o l o g y ,d i a g n o s i s a n dm a n a ge m e n t .K E Y W O R D S :t u b e r c u l o s i s ,p l e u r a l ;d i a gn o s i s ;t r e a t m e nt 吴树才,男,主任医师㊁教授,现任河北省胸科医院院长㊂担任河北省医学会结核病学分会候任主任委员,河北省医师协会结核病学分会主任委员,河北省防痨协会常务理事,河北省医学会理事,河北省中西医结合学会常务理事,河北省临床医学工程学会副理事长㊂从事医疗和业务管理30余年,先后发表科技论文20余篇,主编专著4部,获河北省科技进步奖2项㊂结核性胸膜炎是结核杆菌及其自溶产物㊁代谢产物进入超敏机体的胸膜腔而引起的胸膜炎症㊂这是最常见的胸膜疾病,在各种胸膜炎中占首位,与淋巴结核并列为最常见的两种肺外结核㊂将近期结核菌素纯蛋白衍化物(P P D )试验阳性,近1年内X 线检查无肺门淋巴结肿大及肺实质病变者称为原发性胸膜炎;胸膜炎发生前1年㊁P P D 已阳性,曾有肺结核的诊治病史者称为继发性胸膜炎㊂一般认为结核性胸膜炎更好发于免疫力活跃的青少年㊁儿童,近年报道指出,患者年龄有向后推迟的趋势,一般年龄可达50~60岁,常并发于继发性肺结核㊂1 流行病学结核病在世界的每个地方都会发生㊂结核性胸膜炎发病率与当地结核病疫情密切相关㊂2010年我国第五次结核病疫情登记,15岁以上人群活动性结核的患病率为459/10万[1]㊂结核分枝杆菌感染患者中大约5%发生结核性胸膜炎[2]㊂2014年,有960万人罹患结核病,150万人死于该疾病㊂95%以上的结核病死亡发生在低收入和中等收入国家㊂2000~2014年间,通过结核病的诊断和治疗,估计已挽救4300万人的生命㊂到2015年遏制并扭转结核病流行的千年发展目标已经在全球得以实现㊂从2016年开始,目标是要通过实施终结结核病策略来终结全球的结核病疫情,以便到2030年使结核病死亡人数减少90%(与2015年的水平相比),使新病例数减少80%并确保所有家庭都不会承受结核病造成的灾难性经济负担[3]㊂2 发病机制正常情况下,脏层和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体,起润滑作用,胸液的循环是从壁层和脏层的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔,然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收㊂胸膜腔的形状和压力随呼吸运动变化,胸腔内液体的产生和吸收处于动态平衡㊂结核分枝杆菌通过直接蔓延㊁血行播散㊁淋巴道播散3种途径侵犯胸膜㊂刁小莉等[4]报道的66例胸膜活检诊断的结核性胸膜炎病例中有50例查见抗酸杆菌,阳性率75.8%,说明结核性胸膜炎的本质是细菌性胸膜炎㊂胸膜在遭受结核菌感染后会产生针对其抗原成分产生迟发性变态反应,免疫调节细胞(C D 4+T 淋㊃8401㊃‘临床荟萃“ 2016年10月5日第31卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 5,2016,V o l 31,N o .10Copyright ©博看网. All Rights Reserved.巴细胞)在胸膜腔内募集,并分泌各类细胞因子[5] [白细胞介素(I L)-1㊁I L-2㊁I L-6㊁I L-18㊁γ-干扰素㊁血管内皮生长因子(V E G F)㊁C D-26等)],使效应细胞(巨噬细胞)活化,通过吞噬与杀菌作用将病原菌局限㊁消灭,同时胸膜毛细血管充血㊁渗出㊁炎症细胞浸润㊂20%~50%可进展为胸膜纤维化[6]㊂结核菌对胸膜的直接侵袭,菌体抗原进入胸腔激发机体通过复杂的细胞因子网络产生免疫反应是结核性胸膜炎发生的主要机制㊂3临床表现结核性胸膜炎多发生于感染结核杆菌后3~7个月,也有延至感染后2年,甚至发生在感染后任何时期㊂一般认为结核性胸膜炎更好发于免疫力活跃的青少年㊁儿童,患者年龄有向后推迟的趋势,一般年龄可达50~60岁,常并发于继发性肺结核㊂因此,当发现单侧胸腔积液时,无论是青少年还是老年均需考虑是否为结核性胸膜炎㊂通常表现为急性过程,1/3患者发病1周内会有临床症状,2/3患者1月内症状明显[7]㊂原发性胸膜炎起病较急,症状体征持续期较短,一般4.4~17.5天,而继发性则为10.1~62天㊂结核性胸膜炎常表现为单侧㊁小到中等量积液,一半小于单侧胸腔的2/3㊂慢性化脓性结核性胸膜炎是胸膜慢性持续的感染,主要发生于以下情况:①原发性结核性胸膜炎持续进展,且胸腔积液较多;②胸腔淋巴结或膈肌下胸膜结节播散;③血行播散;④肺切除术后[8]㊂结核性胸膜炎的主要症状及体征为:①结核中毒症状:不同程度的发热㊁盗汗㊁疲乏等,发热最常见㊂②胸痛㊁刺激性干咳㊂胸痛多呈锐性刺痛,常是促使患者就诊的重要线索㊂膈胸膜炎常有肩痛㊁下胸部及季肋区疼痛,纵隔胸膜可有胸骨后痛㊂与呼吸有关,深吸气或咳嗽时加重,患侧卧位时减轻,此时胸膜表现为充血,少量纤维素渗出,称为干性胸膜炎,随病情进展,胸腔出现积液,称渗出性胸膜炎㊂随胸腔积液增多,胸痛主见缓解,但感胸闷,积液量大时可出现气急,严重时不能平卧,呈端坐呼吸㊂当胸腔积液基本吸收后又会出现胸痛㊂③呼吸困难:中等或大量积液,或胸腔积液增长迅速时明显,并发压缩性肺不张,此时为解剖分流(真性分流)增加,血气氧分压降低㊂如气管向健侧移位可加重呼吸困难㊂④并发肺实质病变时,可有咳嗽㊁咳痰㊁咯血等症状,并发支气管胸膜瘘时,可咳出大量脓 痰 (即脓性胸腔积液),有时呈血性㊂⑤体征:胸腔积液体征包括患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,触觉语颤消失,局部叩诊呈浊音乃至实音,听诊呼吸音减弱或消失,早期胸膜炎或吸收好转期可闻及胸膜摩擦音㊂如积液较少,或为叶间积液时,上述体征可不明显㊂慢性结核性脓胸多伴患侧胸廓塌陷㊁肋间隙变窄,可有杵状指㊂胸膜肥厚时语音传导增强㊂4诊断结核性胸膜炎的诊断确切依据是胸液㊁胸膜经镜检㊁培养或病理证实有结核菌存在㊂结核性胸膜炎单纯经无创的检查是非常难确诊的㊂目前临床诊断大部分依靠胸液细胞分类淋巴细胞升高为主及生化中腺苷脱氨酶(A D A)水平升高㊂4.1痰液检查传统观念认为,没有肺实质病变的单纯性结核性胸膜炎患者无痰,因此是没有传染性㊂然而,一项研究[9]显示,113例考虑结核性胸膜炎而没有痰的患者,最终确诊84例,其中胸片未见异常患者抗酸染色阳性率为11%(7/64),考虑合并肺结核患者抗酸染色阳性率为15%(3/20)㊂前者培养阳性率为55%(35/64),后者培养阳性率为45%(9/ 20)㊂因此,在一些无法行有创检查如胸膜活检或胸腔镜的地区多次痰(诱导痰)抗酸染色及痰培养有积极意义㊂4.2结核菌素试验结核菌试验阳性在结核病低流行地区对诊断结核性胸膜炎有提示意义㊂但大约有1/3患者结核菌试验呈阴性㊂结核菌素试验阴性见于以下几种情况:①未受结核菌感染;②变态反应前期,一般结核杆菌感染后4~8周才能建立免疫反应,在这之前的时期称变态反应前期,这时结素试验阴性,在建立免疫反应后,重复结素试验可呈阳性反应;③免疫系统受干扰,如急性传染病㊁发热㊁机体应激㊁免疫抑制剂的应用等;④免疫功能低下:艾滋病㊁肿瘤㊁糖尿病㊁慢性肾炎㊁重症结核病㊁结缔组织疾病等㊂4.3影像继发于肺结核的结核性胸膜炎单侧为主,胸片通常提示单侧小到中等量胸腔积液,约80%患者小于单侧胸腔的1/3㊂C T表现除胸腔积液外,其它表现有胸膜肥厚㊁钙化㊁包裹㊁积脓及支气管胸膜瘘㊂C T扫描可以对结核性胸膜炎患者的胸腔积液情况㊁胸膜增厚情况进行详细的显示,在结核性胸膜炎的诊断以及鉴别诊断中具有重要的应用价值,还可以用于结核性胸膜炎患者预后的评价㊂增强C T扫描可提高肺实质病变及淋巴结病变的诊断㊂5胸腔穿刺5.1胸水检查典型的结核性胸膜炎常呈透明㊁稻草色,然而,外观也可呈浑浊或血清样,但很少呈血性㊂胸液一般是渗出性,p H值在7.3~7.4之间,很少超过7.4,约20%可以<7.3,如果P H<7.2提示结㊃9401㊃‘临床荟萃“2016年10月5日第31卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2016,V o l31,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.核性脓胸㊂细胞计数在早期阶段(最初2周)以中性粒细胞为主,随病情进展,最终以单核细胞为主㊂如果间皮细胞超过5%几乎不可能为结核性胸膜炎㊂同样,胸液中嗜酸性粒细胞升高则结核性胸膜炎可能性会小,除非患者同时存在气胸或胸腔穿刺导致胸腔内出血㊂5.2涂片及培养直接镜检胸水抗酸染色结核菌的密度为10000m l,胸水镜检阳性率一般小于10%㊂结核菌培养阳性最少需要10~100个能繁殖的活菌,因此,培养的敏感度更高,其阳性率在12%~70%[10]㊂床旁胸水的接种或应用液体培养基可提高结核菌培养阳性率㊂5.3 A D A A D A是一种与机体细胞免疫活性有关的核酸代谢酶,胸液中A D A升高与C D4+T细胞增殖有关,主要的同工酶有A D A-1和A D A-2,A D A-1存在于所有细胞中,在淋巴细胞及单核细胞中含量最高㊂而A D A-2主要存在于单核/巨噬细胞,是巨噬细胞受抗原刺激后释放的产物,更具特异度㊂胸液中A D A升高主要与A D A-2升高有关㊂自1978年P i r a s等[11]报道A D A在结核性胸膜炎中的应用,胸液中A D A测定对结核性胸膜炎的的诊断价值各家报告不一,多数报告80%~90%结核性胸膜炎中A D A升高,其特异度81%~97%不等㊂其差异也与各作者选用的切割值不同有关㊂最近的m e t a分析显示,其敏感度为92%,特异度为90%,目前广泛接受的胸液中A D A的切割值为40U/L,且认为A D A 越高,其为结核性胸膜炎的可能性就越大㊂如果反复胸腔穿刺胸液中A D A持续在低水平,则不提示为结核性胸膜炎[12]㊂有作者认为胸液A D A/血清A D A比值>1.0对诊断更有意义[13]㊂需要注意的是,A D A诊断结核性胸膜炎的价值也需与当地流行病学相结合㊂在结核性胸膜炎高发国家,A D A升高可作为重要证据来开始进行抗结核治疗,相反,在结核性胸膜炎低发国家,A D A在切割值以下可作为排除结核性胸膜炎的重要依据[14]㊂此外,我们需要关注的是假阳性及假阴性㊂一些患者在结核性胸膜炎早期A D A水平较低,随重复行胸腔穿刺,A D A水平会升高㊂在一些非结核性胸膜炎中可能有呈假阳性,报道提示大约1/3的肺炎旁积液及2/3非结核脓胸患者A D A超过40U/L㊂此外,间皮瘤㊁肺癌和血液系统恶性肿瘤也有A D A升高的现象,A D A并不能作为独立诊断为结核性胸膜炎的理想指标㊂5.4γ-干扰素和γ-干扰素释放试验γ-干扰素是T 淋巴细胞产生,可激活巨噬细胞,增强其杀菌能力,并促进肉芽肿形成㊂γ-干扰素释放试验是一项利用结核杆菌特异度抗原刺激检测样本记忆T细胞产生γ-干扰素的细胞数或量的细胞免疫学检查方法,其最初主要用于对结核潜伏感染的鉴别诊断,并认为在诊断结核性胸膜炎中有一定价值㊂刘菲等[15]研究结果提示T-S P O T.T B检测对结核性胸膜炎诊断的敏感度和特异度可以达到91.5%和90.4%,认为对检测胸腔积液对于结核性胸膜炎具有一定的辅助诊断意义,但其能否作为准确诊断结核性胸膜炎的检测技术,还需要大量研究加以证实㊂Z h o u等[16]于2011年对7个有关γ-干扰素释放试验在诊断结核性胸膜炎价值的研究进行荟萃分析,胸液中干扰素释放试验诊断结核性胸膜炎的敏感度㊁特异度75%和82%,其误诊率大约为20%,漏诊率约为25%,A g g a r w a l 等[17]发表的荟萃分析提示胸液中干扰素释放试验诊断结核性胸膜炎的敏感度㊁特异度72%和78%,从而提示γ-干扰素释放试验在检测结核性胸膜炎中的诊断价值有限㊂5.5聚合酶链反应(P C R) P C R是一种根据D N A 复制原理设计的体外D N A或R N A扩增方法,P C R 敏感度很高,一般可检测出1~100f g纯化的D N A,相当于每毫升1~20个结核分枝杆菌㊂荧光定量P C R技术把核酸扩增㊁杂交及光谱技术结合在一起,在封闭状态下检测,避免了扩增产物污染而致的假阳性,利用特异度探针,实时检测,与自动分析一体化,实现精确㊁特异㊁简便㊁快速的检测㊂胸水培养阳性患者胸水中P C R结果100%呈阳性,胸水培养呈阴性患者胸水阳性率为30%~60%[18]㊂朱琳等[19]采用荧光探针P C R技术对358例结核性胸腔积液进行检测,T B-D N A敏感度为63.12%㊂胸膜组织P C R 敏感度为90%,特异度为100%,与胸膜组织培养一致[20]㊂X p e r t MT B/R I F利用了快速自动化的P C R 技术,可以同时检测结核菌的存在和利福平的耐药基因㊂应用X p e r t MT B/R I F检测诊断结核性胸膜炎的研究显示其敏感度在14.2%~43.6%,特异在98.0%以上㊂其敏感度低的原因有:核酸提取技术㊁胸腔积液存在抑制剂及疾病少菌性质的结果[21]㊂核酸扩增技术可以作为结核性胸膜炎临床诊断的参考标准,但是由于敏感度较低,限制了其在结核性胸膜炎诊断中的应用㊂5.6胸膜活检组织病理及胸膜结核菌培养是诊断结核性胸膜炎的金标准㊂自1955年第1次行胸膜活检,壁层胸膜活检是确诊结核性胸膜炎较敏感的诊断方法㊂美国胸科协会建议对于原因不明的渗出性胸腔积液,尤其是怀疑结核性或恶性者,胸膜活检应列为常规手段㊂我国卫生部颁布的2011年版结㊃0501㊃‘临床荟萃“2016年10月5日第31卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2016,V o l31,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.核性胸膜炎临床路径中也把胸膜活检作为必要的检查方法㊂病理诊断阳性率为40%~75%[22],一项研究显示,其胸膜组织阳性率为79.8%[23]㊂胸膜活检阳性率中青年高于老年,可能与青年人免疫功能较强,对侵入的结核感觉反应强烈有关㊂另外,病程在2周内者阳性率高,随病程延长,阳性率明显降低㊂可能为胸膜炎早期可见典型的肉芽肿和干酪样坏死,而慢性期胸膜呈纤维增生等非特异度改变[24-25]㊂5.7胸腔镜自1910年瑞典医师H a n s J a c o b a e u s 在局麻下应用胸腔镜完成胸膜粘连松解术以来,经历了100年的发展,具有可直接观测胸膜腔内病灶特征和直视下活检的优点,诊断率及安全性高,并发症少,对未确诊病例正确制定治理方案有指导意义㊂内科胸腔镜对诊断不明原因胸腔积液敏感度为99.2%,特异度为95.3%[26]㊂其适应证有:①可疑结核症状但A D A<40U/L;②年龄大于50岁,无典型结核症状,不能除外恶性积液;③年轻患者经抗结核治疗后效果不佳;④抗炎治疗后体温正常但胸水仍明显增长,临床上又不能确诊结核性胸膜炎,需要与类肺炎积液和恶性积液相鉴别时㊂刁小莉等[4]经胸腔镜确诊结核性胸膜炎患者66例,其中抗酸染色阳性率为75.8%(50/66),绝大部分可见炎性渗出物(64/66),大多数可见肉芽肿(47/66),肉芽肿中心易见干酪样坏死(31/47),少数病例只见干酪样坏死和炎性渗出物(4/66)㊂梅早仙等[27]通过98例胸腔镜检查结合临床及病理确诊为结核性胸膜炎患者进行回顾性研究,其中93例胸膜病理示结核性肉芽肿㊁干酪样坏死或胸膜(胸水)涂片或培养出结核分枝杆菌,5例结合临床表现及胸水A D A且抗结核治疗有效㊂参照2012年 气管支气管结核诊断和治疗指南(试行) ,对结核性胸膜炎进行分型,分为胸膜充血型㊁结节型(包括大结节㊁弥漫性小结节㊁大小结节混合型)㊁干酪坏死型㊁纤维素粘连型及混合型㊂其中充血型5例;结节型共29例;干酪坏死2例;纤维素粘连型38例;混合型24例㊂对发病部位进行统计, 72例位于壁层胸膜,3例显示横膈小结节,10例脏层壁层均受累,8例病变累及到胸膜折返处㊂镜下表现除了与病程有关,还与胸膜感染结核病的途径可能存在关联,以壁层为主分析其原因可能是胸水形成后主要是经壁层上的淋巴管重吸收,当胸水产生大于吸收能力时巴管阻塞结核分枝杆菌及其代谢产物停留于壁层胸膜,故病灶多位于壁层胸膜㊂结核性胸膜炎的镜下病理分型能提高临床医生对结核性胸膜炎的诊断水平,何时进行局部治疗,并且能协助预后评估㊂5.8其他诊断方法5.8.1细胞因子关于胸腔积液中细胞因子研究较多,主要I L-2㊁I L-6㊁I L-3㊁I L-16㊁I L-18㊁肿瘤坏死因子-α(T N F-α)㊁可溶性白介素-2受体(s I L-2R)㊁可溶性白细胞介素6受体(s I L-6R)㊁血管内皮生长因子(V E G F)㊁C反应蛋白(C R P)㊁降钙素原(P C T)等㊂C h e n等[28]研究发现胸水中I L-1β㊁I P-10㊁I L-13㊁γ-干扰素和成纤维细胞生长因子(b F G F)在结核性性胸膜炎时明显升高,用于鉴别恶性胸腔积液㊂5.8.2代谢组学分析冯爽等[29]应用代谢组学分析技术筛选结核性胸膜炎患者胸液生物标志物,发现17a㊁20a-二羟基胆甾醇㊁磷脂[20:4(8Z,11Z,14z, 17z)](1188670.00)㊁生育三烯酚(1051760.00)㊁磷脂(O-18:0)(434394.00)与肺癌组㊁细菌性胸膜炎组及心衰组有明显差异,为寻找结核性胸膜炎的特征标志物及早期诊断提供了新的帮助㊂目前这些检测的特异度及敏感度并不优于胸腔积液中A D A㊁I F N-γ及P C R㊂5.8.3积分模型对于复杂疾病的诊断很难通过少数的诊断指标达到确诊目的,多数采用指定综合性诊断策略的方式进行诊断,其中一种方式是利用多项试验结果的积分系统以期提高诊断准确度㊂孙勤等[30]选用7项因素筛选入模型中,分别为体温> 38ħ(1分)㊁结核菌素试验阳性(1分)㊁血C反应蛋白(C R P)>26m g/L(1.5分)㊁胸水淋巴细胞比值ȡ85%(1分)㊁胸水蛋白ȡ49g/L(1分)㊁胸水A D Aȡ43U/L(2.5分)㊁血及胸水结核抗体任一阳性(2分)㊂取分值ȡ6.0分时,敏感度㊁特异度与准确度分别为90.1%㊁94.3%和92.1%㊂张义宏等[31]以年龄㊁体温㊁胸液A D A㊁血清C R P4个指标建立积分模型, (A D A>45U/L7分,>30U/L3分;发热>37.8ħ2分;年龄<35岁2分;C R P>23m g/L2分)㊂积分ȡ7分为预测结核性胸腔积液的截点,其敏感度㊁特异度与准确度分别为95.4%㊁96.6%和96.0%㊂诊断评分模型简单易行,对于鉴别结核性与非结核性胸腔积液疾病有一定的价值㊂5.9诊断流程结核性胸膜炎诊断第1步包括胸水生化㊁微生物学及痰抗酸染色㊂如果胸液为渗出液,细胞分类以淋巴细胞为主,且未发现瘤细胞, A D A可作为初筛检查㊂如果A D A超过70U/L,可以考虑为结核性胸膜炎,并进行抗结核治疗㊂如果A D A在40~70U/L之间,结核性胸膜炎可作为可能诊断,如患者临床症状不典型,需行细针胸膜盲检或胸腔镜㊂如果A D A小于40U/L,不考虑结核性胸膜炎,没有必要再进行其他有关结核性胸膜炎的㊃1501㊃‘临床荟萃“2016年10月5日第31卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2016,V o l31,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.操作㊂如果患者有典型的结核性胸膜炎的临床表现,需胸膜活检或胸腔镜进一步明确诊断[32]㊂见图1㊂图1结核性胸膜炎诊断流程5.10诊断方法①起病较急,常有发热㊁胸痛㊁干咳㊁呼吸困难等症状,既往有结核病史或结核病接触史,发病前或发病时有关节痛㊁疱疹性结膜角膜炎㊁结节性红斑等结核超敏症状和体征㊂P P D强阳性也有重要参考意义,但阳性率为60%~70%㊂②胸片显示肋胸膜腔或包裹性胸腔积液㊁叶间积液或肺底积液各相应表现㊂③超声有液性暗区及胸膜增厚表现㊂④胸腔穿刺可抽出以淋巴细胞占优势的草黄色液,偶为血性渗液㊂⑤胸液抗酸染色(+)或培养(+)或P C R(+)而肿瘤细胞(-)及各项肿瘤标志物(-)㊂⑥胸膜活检结核菌培养(+)或组织病理有干酪坏死性肉芽肿改变㊂⑦胸液中A D Aȡ45~57 U/m l或胸液A D A/血A D A比值>1.0~1.5㊁胸液中γ干扰素㊁T N F-α增高等㊂⑧抗结核治疗,体温迅速下降,胸液吸收乃至消失㊂凡具第1~4项合并第5~6项中任何一项者可确诊㊂第7~8项具有重要临床参考意义[33]㊂尽管结核性胸膜炎的诊断技术及方法的研究有了较大的推进,但仍有约20%结核性胸膜炎经多方面检查不能明确病因㊂结核性胸膜炎的诊断对临床来说仍是一大挑战,在所有检查中,A D A和I F N-γ敏感度及特异度最高,但它们仅仅是炎症反应过程中的生物标志物,并不能证实就是存在结核菌㊂P C R技术和血清学检查不断进展,但仍需提高其敏感度㊂孔忠顺等[34]认为仍需通过新的技术和手段寻找新的结核性胸膜炎诊断技术及方法,并采用大数据研究的手段,建立可自我完善更新的动态结核性胸膜炎综合诊断策略㊂6治疗6.1抗结核药物结核性胸膜炎的化疗原则与活动性结核相同,坚持早期㊁联合㊁规律㊁全程及足量的五大原则㊂其中早期治疗较肺结核更为重要㊂我国针对结核性胸膜炎的化学治疗方案推荐为[35]:①2H R Z E/10H R E;强化期:异烟肼㊁利福平㊁吡嗪酰胺㊁乙胺丁醇每日1次;继续期:异烟肼㊁利福平㊁乙胺丁醇,每日1次,共10个月;②2H3R3Z3E3/ 10H3R3E3;强化期:异烟肼㊁利福平㊁吡嗪酰胺㊁乙胺丁醇,隔日1次;继续期:异烟肼㊁利福平㊁乙胺丁醇,隔日1次,共10个月㊂不少学者认为,结核性胸膜炎是少菌的,可采用6个月方案㊂马玙教授认为结核性胸膜炎的发生与传播途径不同,不能一概而论㊂如在高耐药地区宜采用H R Z E方案,免疫功能低下患者疗程宜12个月或以上,同时并发活动性肺结核或肺外结核㊁胸膜炎来源于胸椎结核㊁肺门纵隔淋巴结核㊁或并发于全身播散性结核病时疗程也宜长至12个月或以上㊂结核性胸膜炎与其他类型结核病一样,在强化期治疗中可出现暂时恶化现象与治疗效果相反的矛盾反应,也称为类赫氏反应㊂当出现以下情况时,应首先考虑类赫氏反应[36],并继续维持原方案:①新增肺内结节影在治疗2~4个月出现,病灶在外周胸膜下或叶间裂旁,胸液基本吸收;②无明显发热中毒症状和白细胞异常等明显肺部感染的依据;③癌胚抗原(C E A)正常,以及和肿瘤恶化的倍增时间不相符;④无耐药结核病的细菌学依据㊂6.2胸腔穿刺㊁置管及注药胸液中纤维蛋白不断沉积㊁细胞碎片阻塞和组织炎症对淋巴管的压迫易导致胸膜肥厚㊁粘连,常规胸腔穿刺不能1次将积液全部抽取,反复多次胸穿也不能解决已形成的纤维分隔,胸腔置管在治疗结核性胸膜炎取得较好效果,有研究认为应用弹性导丝分割加中心静脉导管内置术[37],缠绕胸水中的纤维漂浮物减少分隔形成,并可把胸腔内已形成的粘连带绞开,破坏包裹形成的小房,有利于胸液完全抽出,减少并发症㊂当胸液吸收缓慢㊁逐渐局限化,或有形成脓胸趋向者,可考虑注入异烟肼及(或)链霉素(阿米卡星)及(或)利福霉素等以提高局部药物浓度,还可并用地塞米松,以防止形成分房性积液及胸膜肥厚[33]㊂6.3糖皮质激素早期使用激素可以迅速的缓解中毒症状,减少和防止胸膜增厚粘连,但是不良反应的发生率将增高[38]㊂目前将结核性胸膜炎视为并用糖皮质激素的相对适应证,如并发心包炎㊁脑膜炎或大量胸液㊁积液增长迅速㊁高热不退则在有效抗结核㊃2501㊃‘临床荟萃“2016年10月5日第31卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2016,V o l31,N o.10Copyright©博看网. 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一、崔义结核性胸膜炎就是由结核菌及其代谢产物进入高度过敏状态得机体胸膜腔而引起得胸膜炎症.就是最为常见得胸膜炎。

结核性胸膜炎得病原就是结核分枝杆菌（简称结核菌），它得发生与两个重要因素有关,即结孩菌及其代谢产物对胸膜得刺激与机体敏感性增强。

当机体处于高度变态反应时，结核菌及代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎，当机体对结核菌过敏反应较低,则只形成局限性干性胸膜炎0少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性胸膜炎。

二、临床表现结核性胸膜炎包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎与结核性脓胸，苴临床表现各异。

㈠T•性胸膜炎主要症状为胸痛，为剧烈针刺样痛,深呼吸及咳嗽时更甚，多发生腋侧卞胸部•少数病人有轻中度发热、干咳及其她结核毒性症状。

体征为患侧呼吸运动受限,呼吸音减低与闻及胸膜摩擦音。

㈡渗出性胸膜炎临床症状因发病部位、积液量不等,有较大差异。

常急性起病，亦可缓发。

1•结核中每症状：80%患者有发热，多为中度热，常伴有乏力、纳差、盗汗等症状。

2胸痛:与病程得发展阶段及部位有很大关系，常见于疾病初期及病程后期、呈针刺样或隐痛。

3•咳嗽:多数为阵发性刺激性丁•咳。

4•大量积液可出现气急、呼吸困琳。

积液体征随胸液多媒而异,胸液量较多时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱、叩诊浊音，听诊呼吸音降低或消失。

大量胸腔积液气管移向健侧。

㈢结核性脓胸:一般起病缓慢，症状轻微，多数有结核中毒症状。

胸膜下空洞突然破裂，严重感染胸膜，起病急剧，全身中毒症状明显，可出现高热、剧烈胸痛、呼吸困难。

若伴有支气管胸膜痿,可有剧烈刺激性咳嗽，常由于继发细菌感染加重病情。

体征大致与滲出性胸膜炎相似。

慢性者胸廉塌陷，肋间隙变窄，呼吸音减低，纵隔移向虑侧,常伴有杵状指（趾）。

三、实验室检查及特殊检査1•胸部X线:对各种类型得胸膜炎具有重要得诊断价值。

其X线表现可有如下特点:⑴丁性胸膜炎X线常无特殊阳性发现。

⑵少量积液渗，渗出量达300ml以上时，可见肋膈角变钝。

⑶中等量积液，呈外高内低凹而向上弧形密度增高阴影。