结核病诊断标准2018解读
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《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点
《肺结核基层诊疗指南（2018年）》要点一、概述结核病（tuberculosis）是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾病之一，其中肺结核是结核病最主要的类型。
（一）定义肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80% ~ 90%。
（二）分类1.原发性肺结核：指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2.血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散由市结核。
3.继发性肺结核：由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。
⑴浸润性肺结核：(2)空洞型肺结核：(3)结核球：(4)干酪性肺炎：(5)纤维空洞型肺结核：4.气管支气管结核：指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核病的特殊临床类型。
5.结核性胸膜炎：包括干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。
(三)流行病学我国疫情：据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计，结核病年发病100万例，发病率78/10万；全国现有活动性结核患者499万例，患病率459/10万；痰涂片阳性肺结核患者72万例，患病率66/10 万；菌阻肺结核患者129万例，患病率119/10万；结核病年死亡人数5.4万例，死亡率4.1/10万万，地区差异大。
二、病因与机制（一）诱因或危险因素1.传染源：结核病的传染源主要是结核痰菌阳性的患者。
2.传播途径：结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排到空气中而传播。
3.易感人群：影响机体对结核菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。
（二）病理生理1.基本病理变化：结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。
2.病理变化转归：结核病的早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。
2018肺结核诊断标准
肺结核新版诊断标准
涂片查抗酸杆菌 痰查抗酸杆菌阳性2次； 痰查抗酸杆菌阳性1次，同时结核分枝杆 菌培养阳性1次 痰查抗酸杆菌阳性1次，同时影像学支持 肺结核
肺结核新版诊断标准
痰培养 影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌培养阳性， 即可确诊。 分子生物学检查 影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌核酸检测阳 性，即可确诊。 病理 影像学支持肺结核，同时病理检查支持肺结核，即 可确诊。
结核的特点之一便是沿着支气管播散，在支气管周围 形成密密麻麻的小结节，在外周小支气管播散形成树 芽征。
病灶多发，像满天烟花。 烟花烟花满天飞，你为谁憔悴？ 不为谁，为结核。
肺结核很少形成肿块！假如一个肿块，肺穿刺活 检提示肉芽肿，也不要轻易诊断肺结核，而要考 虑肺癌。以前遇到一个病人，一大个肿块，穿刺 病理肉芽肿，再次穿刺：肺癌。除非病理报干酪 性坏死，要不然，肿块不要轻易诊断肺结核，那 是肺癌的特色。 结核杆菌生长缓慢，肺结核一般病灶变化也很慢 ！一般细菌如同撒尿，来也匆匆，去也匆匆！肺 结核是瘟神，老年性痴呆！来也慢吞吞，去也慢 腾腾。假如抗感染治疗，三五天病灶就吸收了大 半，那几乎可以排除肺结核。
气管、支气管结核
气管镜检查发现气管和支气管病变，同时满 足以下任何一条，即可确诊： 病理检查支持结核 气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性2次 气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性1次，结 核分枝杆菌培养阳性1次 气管、支气管分泌物结核分枝杆菌核酸检测 阳性
结核性胸膜炎
影像学提示胸腔积液（干性胸膜炎可无异常），同 时满足以下任何一条，即可确诊： 胸膜病理检查支持结核； 胸水抗酸杆菌阳性2次； 胸水抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次 胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性。
中国最新肺结核诊断与分类标准
更改要点—主要与2008年版本对比
• 一.相关概念的更改； • 二.修改了PPD试验的判断标准。 • 三.提高了病理诊断、分子生物学及γ-干扰 素释放试验的江湖地位。（见 诊断标准）。 • 四.肺结核的诊断标准有了更改。 • 五.新增儿童肺结核诊断标准。
• 相关概念的更改；
• 1.肺结核定义；发生在肺组织、气管、支气管和胸 膜的结核，包含了肺实质上的结核、气管支气管结 核和结核性胸膜炎。2008版并无单独对肺结核进行 定义；在此之前，肺结核的定义是指发生在肺实质 上的结核，与气管、支气管、胸膜等部位发生的结 核统一称为呼吸系统结核。 •结核分枝杆菌；简称为结核杆菌，是人类结 核的病原菌，其形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝 的杆菌，长1-4um,宽0.3-0.6um.08版未单独提出。
• 肺结核的诊断金标准并不是病理，因为非 结核分枝杆菌感染也会干酪样坏死，所以 之前病理不能确诊肺结核，只能临床诊断。 且奴卡菌、非结核分枝杆菌也会抗酸染色 阳性，之前痰涂片不能确诊结核。 • 新版诊断标准病理可确诊肺结核，甚至部 分患者抗酸染色阳性也可确诊肺结核；甚 至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核。
• 成人； • 1；胸部影像有活动性 肺结核相符病变； • 2；伴以下任意1条；
• 儿童； • 1.胸部影像有活动性肺 结核相符病变； • 2.伴有肺结核可疑症状 • a,有肺结核可疑症状 • b,结核菌素试验中度以上 • 3.伴结核菌素试验中度 阳性； 以上阳性或γ-干扰素释 • c,γ-干扰素释放试验阳性； 放试验阳性；
• 2017年全球结核报告，在全球7个结核病高 负担国家中，中国仍排第三。 • 同时耐多药结核病仍然是一项公共卫生危 机和卫生安全威胁。WHO估计全球有60万 利福平耐药新发病例，近半数来自印度、 中国和俄罗斯联邦。可见我国结核病防控 任务艰巨。 • 2017年11月18日北京青年报报道，湖南桃 江县第四中学暴发结核病聚集性疫情。 • 北京也有漏诊病例。 • 天津做的最好。
优质医学结核病诊断新标准做好结核病报病和诊断工作
2023/11/29
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3、《WS 196—2017结核病分类》标准中增加非活动性结核 病类别的意义：
近年来，我国每年登记的肺结核患者中“菌阴肺结核”比 例逐年增加（约占总发现肺结核患者的70%）；2017年WHO 全球结核病报告数据显示，全球菌阴肺结核仅约占总患者例数 的50%。2017年中国疾病预防控制中心组织影像学及临床专 家对5个省“涂阴肺结核诊断现况调查”发现，登记的涂阴肺 结核患者中过诊率达20%，与文献报道一致。
2023/11/29
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10.肺结核胸部影像学检查在肺结核诊断中的 作用及注意事项：
肺结核影像学的改变包括：原发性肺结核、血行播散 性肺结核、继发性肺结核、气管及支气管结核、结核性胸 膜炎等所致的不同类型的影像学改变。渗出性病变、增生 性病变及变质性病变属于结核病变的活动性改变。
2023/11/29
过诊
涂阴肺结核病人诊断标准掌握不严（过诊、误诊率 近30%）。
2023/11/29
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如何应对？ 关口前移，从报病开始
结防结构 24H内
非活动性 结核病人
剔除
综合医疗 机构网报
及时订正，排除 误诊、过诊
严格控 制过报
确诊病 人确认 登记
2023/11/29
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• 新时期、新思路、新方法、新要求
• 基层医疗机构：不具备筛查条件的如何报病？ • 综合医疗机构：加强培训，提高诊断水平，重点掌握非活动性肺
2023/11/29
4
2013年世界卫生组织对“肺结核定义”进行了修订， 已将“气管、支气管结核”纳入“肺结核”范畴。即将实 施的两个新标准中，将发生在“肺组织、气管及支气管、 胸膜”结核病变纳入“肺结核范畴”，要求按照“肺结核” 相关要求进行登记及报告。如此，可增强肺结核传染病的 报告意识，规范传染源管理。
肺结核诊断标准ppt课件
20
3.4 实验室检查
• 3.4.1 细菌学检查 • a) 涂片显微镜检查阳性 • b) 分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆
菌复合群
21
涂片检查结果判读
• 萋-尼氏染色抗酸杆菌阴性：连续观察300个不同视 野，未发现抗酸杆菌；
• 萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性 抗酸杆菌菌数： 1～8条 /300视野；
33
5 诊断
• 5.3 确诊病例 • 5.3.1 痰涂片阳性肺结核诊断 • 凡符合下列项目之一者： • a) 2 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 3.4.1.a 者； • b) 1 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 3.4.1.a，同
时具备 3.3 中任一条者； • c) 1 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 3.4.1.a，并
肺结核诊断标准
1
• 2017年11月9号，国家卫计委发布新的肺结核诊 断标准：《中华人民共和国卫生行业标准肺结核 诊断WS 288—2017》，2018年5月1日开始实施。
2
1 范围
• 本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则、诊断 和鉴别诊断。
• 本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医 务人员对肺结核的诊断。
• 少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括：结 节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等
9
3.2.1 症状
• 儿童肺结核还可表现发育迟缓，儿童原发性肺结 核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支 气管，或发生淋巴结-支气管瘘，常出现喘息症状
• 合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症 状
10
3.2.2 体征
缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩 张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵 拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连， 其他肺组织 出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶 等18来自3.3 胸部影像学检查
3.4 实验室检查
• 3.4.1 细菌学检查 • a) 涂片显微镜检查阳性 • b) 分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆
菌复合群
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涂片检查结果判读
• 萋-尼氏染色抗酸杆菌阴性：连续观察300个不同视 野，未发现抗酸杆菌；
• 萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性 抗酸杆菌菌数： 1～8条 /300视野；
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5 诊断
• 5.3 确诊病例 • 5.3.1 痰涂片阳性肺结核诊断 • 凡符合下列项目之一者： • a) 2 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 3.4.1.a 者； • b) 1 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 3.4.1.a，同
时具备 3.3 中任一条者； • c) 1 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 3.4.1.a，并
肺结核诊断标准
1
• 2017年11月9号，国家卫计委发布新的肺结核诊 断标准：《中华人民共和国卫生行业标准肺结核 诊断WS 288—2017》，2018年5月1日开始实施。
2
1 范围
• 本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则、诊断 和鉴别诊断。
• 本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医 务人员对肺结核的诊断。
• 少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括：结 节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等
9
3.2.1 症状
• 儿童肺结核还可表现发育迟缓，儿童原发性肺结 核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支 气管，或发生淋巴结-支气管瘘，常出现喘息症状
• 合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症 状
10
3.2.2 体征
缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩 张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵 拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连， 其他肺组织 出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶 等18来自3.3 胸部影像学检查
最新肺结核基层诊疗指南(2018年)
③支气管扩张：慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血。轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理
增粗，典型者可见卷发样改变，高分辨率CT提示支气管囊性或柱状扩张。
④肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。X线胸片表现为病灶常呈
分叶状，有毛刺、切迹。当癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰标本查脱落细胞和结核菌 检查以及病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。
12
3.辅助检查
④病原学检查：直接涂片抗酸杆菌镜检是简单、快速和较可靠的方法，但欠敏感，至少检测两次。
没有病原学检查条件的基层医院，或抗酸染色阴性仍怀疑肺结核者建议转至上级医院或结核病定点 医院。
⑤胸水检查：存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关检查。
结核性胸膜炎的胸水为渗出液，单核细胞为主，胸水腺苷脱氨酶(ADA)常明显升高，通常 ≥40U/L。
⑦其他发热性疾病：肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。
15
03 转 诊
16
1.紧急转诊建议
（1）存在较严重的合并症或并发症：大气道狭窄有窒息风险者；短时间内出现 呼吸、循环系统衰竭症状及体征者；发生大咯血、生命体征不稳定者。 （2）治疗中出现严重不良反应和脏器功能衰竭：急性肝衰竭、急性肾衰竭、严 重皮肤过敏反应、严重骨髓抑制或明显出血倾向等。
气管支气管结核 指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜 下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病， 是肺结核的特殊临床类型。
血行播散性肺结核 包括急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核。 急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布大 小、密度一致的粟粒样结节；亚急性或慢性血 行播散性肺结核的弥漫结节，多分布于两肺上 中部。
增粗，典型者可见卷发样改变，高分辨率CT提示支气管囊性或柱状扩张。
④肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。X线胸片表现为病灶常呈
分叶状，有毛刺、切迹。当癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰标本查脱落细胞和结核菌 检查以及病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。
12
3.辅助检查
④病原学检查：直接涂片抗酸杆菌镜检是简单、快速和较可靠的方法，但欠敏感，至少检测两次。
没有病原学检查条件的基层医院，或抗酸染色阴性仍怀疑肺结核者建议转至上级医院或结核病定点 医院。
⑤胸水检查：存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关检查。
结核性胸膜炎的胸水为渗出液，单核细胞为主，胸水腺苷脱氨酶(ADA)常明显升高，通常 ≥40U/L。
⑦其他发热性疾病：肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。
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03 转 诊
16
1.紧急转诊建议
（1）存在较严重的合并症或并发症：大气道狭窄有窒息风险者；短时间内出现 呼吸、循环系统衰竭症状及体征者；发生大咯血、生命体征不稳定者。 （2）治疗中出现严重不良反应和脏器功能衰竭：急性肝衰竭、急性肾衰竭、严 重皮肤过敏反应、严重骨髓抑制或明显出血倾向等。
气管支气管结核 指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜 下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病， 是肺结核的特殊临床类型。
血行播散性肺结核 包括急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核。 急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布大 小、密度一致的粟粒样结节；亚急性或慢性血 行播散性肺结核的弥漫结节，多分布于两肺上 中部。
结核病诊断标准2018解读
➢ 原发性肺结核 ➢ 血性播散性肺结核 ➢ 继发性肺结核 ➢ 气管及支气管结核 ➢ 结核性胸膜炎影像
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4、组织病理学检查
肺外组织或肺组织病理学检查符合结核病病理改变
➢ 典型的结核病变病理改变由融合的上皮样细胞结节组成 ➢ 组织涂片抗酸染色或分子生物学检查在病变区找到病原菌
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按病变部位： 1、肺结核（PTB）
儿童结核诊断：重视流行病学史；重视PPD试验（5岁以下儿童做γ-干 扰素释放试验阳性观点不统一）
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三、确诊病例
病原学、组织病理学阳性病例 1、痰涂片阳性肺结核诊断 凡符合下列项目之一者： （1）2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性 （2）1份痰标本涂抗片酸杆菌检查阳性，同时胸部影像学检查显示与活动性肺结核相 符的病变者 （3）1份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，并且1份痰标本分枝杆菌培养阳性者
光线明亮处，观察者要端平受试者的手臂 遇红晕与硬结不一致，以手触摸，确定硬 结界限 判断反应大小以硬结为准 用透明尺测量硬结纵横径
记录方式：横径数×纵径数（mm） 如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反应，也 应在记录大小以后注明。
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3、结果判定
72 h（48 h～96 h）检查反应。以皮肤硬结为准
➢IGRAs检测阳性说明存在结核分枝杆菌感染，临床上可用于LTBI的诊断
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二、活动性结核病（TB）
具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、 病理学、影像学等检查有活动性结核的证据
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1、结核病症状
1）咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状 者为肺结核可疑症状者。 2）胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见 症状 3）肺外结核：相应脏器受累症状
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4、组织病理学检查
肺外组织或肺组织病理学检查符合结核病病理改变
➢ 典型的结核病变病理改变由融合的上皮样细胞结节组成 ➢ 组织涂片抗酸染色或分子生物学检查在病变区找到病原菌
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按病变部位： 1、肺结核（PTB）
儿童结核诊断：重视流行病学史；重视PPD试验（5岁以下儿童做γ-干 扰素释放试验阳性观点不统一）
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三、确诊病例
病原学、组织病理学阳性病例 1、痰涂片阳性肺结核诊断 凡符合下列项目之一者： （1）2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性 （2）1份痰标本涂抗片酸杆菌检查阳性，同时胸部影像学检查显示与活动性肺结核相 符的病变者 （3）1份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，并且1份痰标本分枝杆菌培养阳性者
光线明亮处，观察者要端平受试者的手臂 遇红晕与硬结不一致，以手触摸，确定硬 结界限 判断反应大小以硬结为准 用透明尺测量硬结纵横径
记录方式：横径数×纵径数（mm） 如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反应，也 应在记录大小以后注明。
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3、结果判定
72 h（48 h～96 h）检查反应。以皮肤硬结为准
➢IGRAs检测阳性说明存在结核分枝杆菌感染，临床上可用于LTBI的诊断
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二、活动性结核病（TB）
具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、 病理学、影像学等检查有活动性结核的证据
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1、结核病症状
1）咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状 者为肺结核可疑症状者。 2）胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见 症状 3）肺外结核：相应脏器受累症状
结核病分类及诊断
• 结核分枝杆菌潜伏感染者
– 机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没有临床 细菌学或者影像学方面活动结核的证据。
结核感染标准
• 判读如下：
– a) 一般情况下，在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时， PPD反应硬结≥5 mm应视为已受结核菌感染；
– b) 在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌感染流行地区，以PPD 反应≥10 mm为结核感染标准；
肺结核诊断
临床诊 断病例
肺结核诊断
• 肺结核 ：
– 发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。
• 诊断依据
– 流行病学史：有肺结核患者接触史。 – 临床表现：咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血为肺结核可疑症
状。 – 胸部影像学检查：
• 原发性肺结核 • 血行播散性肺结核 • 继发性肺结核 • 气管、支气管结核 • 结核性胸膜炎
分子生物学检查。 – 肺外结核的病原学分类参照执行。
按耐药状况
• 非耐药结核病
– 结核患者感染的结核分枝杆菌在体外未发现对检测所使用的抗结 核药物耐药。
• 耐药结核病
– 结核患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种抗结核 药物存在时仍能生长。
按耐药状况
• 耐药结核病分为以下几种类型:
– a) 单耐药结核病：指结核分枝杆菌对一种一线抗结核药物耐药; – b) 多耐药结核病：结核分枝杆菌对一种以上的一线抗结核药物耐
按耐药状况
单耐药
活动性结 核病
耐药结核 病
非耐药结 核病
多耐药
耐多药
广泛耐药
利福平耐 药
按治疗史
• 初治结核病：初治患者指符合下列情况之一:
– a) 从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者; – b) 正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者; – C) 不规则化疗未满 1 个月的患者。
– 机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没有临床 细菌学或者影像学方面活动结核的证据。
结核感染标准
• 判读如下：
– a) 一般情况下，在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时， PPD反应硬结≥5 mm应视为已受结核菌感染；
– b) 在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌感染流行地区，以PPD 反应≥10 mm为结核感染标准；
肺结核诊断
临床诊 断病例
肺结核诊断
• 肺结核 ：
– 发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。
• 诊断依据
– 流行病学史：有肺结核患者接触史。 – 临床表现：咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血为肺结核可疑症
状。 – 胸部影像学检查：
• 原发性肺结核 • 血行播散性肺结核 • 继发性肺结核 • 气管、支气管结核 • 结核性胸膜炎
分子生物学检查。 – 肺外结核的病原学分类参照执行。
按耐药状况
• 非耐药结核病
– 结核患者感染的结核分枝杆菌在体外未发现对检测所使用的抗结 核药物耐药。
• 耐药结核病
– 结核患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种抗结核 药物存在时仍能生长。
按耐药状况
• 耐药结核病分为以下几种类型:
– a) 单耐药结核病：指结核分枝杆菌对一种一线抗结核药物耐药; – b) 多耐药结核病：结核分枝杆菌对一种以上的一线抗结核药物耐
按耐药状况
单耐药
活动性结 核病
耐药结核 病
非耐药结 核病
多耐药
耐多药
广泛耐药
利福平耐 药
按治疗史
• 初治结核病：初治患者指符合下列情况之一:
– a) 从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者; – b) 正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者; – C) 不规则化疗未满 1 个月的患者。
《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点
《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点一、概述结核病是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾病之一，其中肺结核是结核病最主要的类型。
（一）定义肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80％～90％。
(二)分类1．原发性肺结核：指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2．血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散性肺结核。
3．继发性肺结核：由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。
(1)浸润性肺结核：(2)空洞型肺结核：(3)结核球：(4)干酪性肺炎：(5)纤维空洞型肺结核：4．气管支气管结核：指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核病的特殊临床类型。
5．结核性胸膜炎：包括干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。
(三)流行病学我国疫情：据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计，结核病年发病100万例，发病率78/10万；全国现有活动性结核患者499万例，患病率459/10万；痰涂片阳性肺结核患者72万例，患病率66/10万；菌阴肺结核患者129万例，患病率119/10万；结核病年死亡人数5.4万例，死亡率4.1/10万万，地区差异大。
二、病因与机制(一)诱因或危险因素1．传染源：结核病的传染源主要是肺结核痰菌阳性的患者。
2．传播途径：结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排到空气中而传播。
3．易感人群：影响机体对结核菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。
(二)病理生理1．基本病理变化：结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。
2．病理变化转归：结核病的早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。
中国2018肺结核诊断标准要点解读
中国2018肺结核诊断标准要点解读2021-10-12来源：离床医学仅供医学专业人士阅读参考2017年11月9日，国家卫生计生委发布了新版肺结核诊断及结核病分类标准：《肺结核诊断标准》和《结核病分类标准》，并于2018年5月1日正式实施，分别代替WS 288-2008肺结核诊断标准和WS 196-2001结核病分类标准。
新版肺结核诊断及结核病分类标准出台，体现了国家卫生计生委对中国结核病防控的高度重视和结核病诊断与治疗急需规范的迫切性。
1 肺结核诊断与分类标准概述行业标准是行业范围内统一的技术要求所制定的标准。
行业标准由行业标准归口部门统一管理。
作为归口部门的国家卫生计生委，将39种传染病中的肺结核诊断作为最早的卫生行业标准出台，体现了国家卫生计生委对结核病的防控高度重视。
标准分为4级：国家标准，行业标准，地方标准，企业标准。
级别低的标准严于高一级别的标准的技术要求。
①国家标准是由国家（国家标准化管理委员会）颁布，行业标准是由各部委、行业协会制定和颁布。
②行业标准严于国家标准。
③行业标准用于行业内的技术指导与规范，国家标准则在国家范围内广泛应用。
行业标准分为强制性和推荐性标准，本卫生行业标准应属强制性行业标准，代号为WS。
推荐性行业标准的代号是在强制性行业标准代号（WS）后面加“/T”。
2 肺结核诊断与结核病分类标准发布背景2.1 结核病仍然是全世界的主要传染病杀手WHO《2017年全球结核病报告》指出：结核病仍然是全世界的主要传染病杀手，迫切需要为终止结核病作出更大政治承诺。
2016年，估计在世界范围内有1040万例结核病新发病人，其中10%为艾滋病毒感染者。
七个国家占到总负担的64%，印度首当其冲，其次是印度尼西亚、中国、菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚和南非。
估计有170万人死于结核病，包括近40万人合并艾滋病毒感染。
2.2 中国是结核病包括耐药结核高负担国家根椐WHO2017全球结核报告，在全球七个结核病高负担国家中，中国排名第三，可见中国结核病防控任务艰巨。
《肺结核基层诊疗指南(实践版·2018)》要点汇总
214.《肺结核基层诊疗指南(实践版·2018)》要点结核病是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，是影响危害人类生命健康的主要疾病。
结核病的传染源主要是结核病患者，尤其是痰菌阳性者，主要通过把含有结核菌的微粒排到空气中进行飞沫传播。
我国是结核病高负担国家之一，肺结核患病人数多。
一、定义与分类肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变，占各器官结核病总数的80％～90％。
根据病变部位及胸部影像学表现的不同，有以下类型：(一)原发性肺结核(二)血行播散性肺结核(三)继发性肺结核(四)气管支气管结核(五)结核性胸膜炎二、诊断与鉴别诊断(一)诊断1．危险因素：有痰涂片阳性肺结核患者密切接触史，存在生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素，属于婴幼儿、老年人、HIV感染者、糖皮质激素或免疫抑制剂使用者，或慢性基础疾病如糖尿病和尘肺等。
2．临床症状：具有结核中毒症状，育龄期女性可有月经不调。
咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血是肺结核的常见可疑症状。
结核累及胸膜时可表现随呼吸运动和咳嗽加重的胸痛。
呼吸困难多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液和严重气管支气管结核患者。
3．体征：体征多寡不一，取决于病变性质及范围。
4．辅助检查：(1)X线胸片检查：是诊断肺结核的常规首选方法。
(2)结核菌素皮肤试验(TST)：是判断是否存在结核菌感染的主要检测方法。
(3)病原学检查：直接涂片抗酸杆菌镜检是简单、快速和较可靠的方法，但欠敏感，至少检测两次。
(4)胸水检查：存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关检查。
(二)鉴别诊断1．肺炎：2．慢性阻塞性肺疾病：3．支气管扩张：4．肺癌：5．肺脓肿：6．纵隔和肺门疾病：7．其他发热性疾病：三、转诊(一)紧急转诊建议1．存在较严重的合并症或并发症：大气道狭窄有窒息风险者；短时间内出现呼吸、循环系统衰竭症状及体征者；发生大咯血、生命体征不稳定者。
2．治疗中出现严重不良反应和脏器功能衰竭：急性肝衰竭、急性肾衰竭、严重皮肤过敏反应、严重骨髓抑制或明显出血倾向等。
肺结核患者报告、管理及结核分类诊断
门诊日志至少包括就诊日期、姓名、 性别、年龄、职业、现住址、病名 （初步诊断）、发病日期、初诊或 复诊9项基本内容。
出入院登记本至少包括姓名、性别、年 龄、职业、现住址、入院日期、入院诊 断、出院日期、出院诊断、转归情况 （是否死亡、死亡原因、死亡日期等）
检验部门登记项目应包括送检科室或医 生、病人姓名、年龄、检验结果、检验 日期。
有咳嗽、咳痰、咯血吗？ 咳嗽、咳痰有多长时间了？
报告
各级各类医疗机构和其他传染病责任报 告单位应建立健全传染病信息报告管理 组织和制度，建立传染病诊断、报告和 登记制度，负责对本单位相关医务人员 进行传染病信息报告培训，建立传染病 诊断和报告登记。
报告对象：
肺结核患者（包括结核性胸膜 炎）、疑似肺结核患者；
医疗卫生机构在做出艾滋病、乙肝、丙 肝、肺结核、梅毒、血吸虫病等慢性传 染病诊断时，如已知该患者本次病程曾 经作出诊断并被报告过，则可不再进行 报告；如对该患者的报告情况不清楚， 仅对首次就诊进行一次性报告，再次就 诊时诊断结果未发生变更则不再进行报 告；跨年度的既往病例，如诊断变更或 因该病死亡时应再次报告。
影像部门（包括放射科、Ｂ超室等）检 查登记应包括开单科室或医生、检查日 期、病人姓名、年龄、检查结果。
转诊
发现的肺结核病例或疑似病例，在网络 报告的同时，填写《肺结核病例转诊单》 一式三份，一份由病人携带，一份由感 染性疾病科（防保）备案，一份由感染 性疾病科送达结核病防治机构，将病人 转至结核病防治机构，并做好转诊登记， 感染性疾病科每天核查报告和转诊情况。
病例分类：
临床诊断、实验室诊断、疑似病 例；
报告分类：
利福平耐药、涂阳、仅培阳、菌 阴、未痰检。
报告程序、方式及时限
出入院登记本至少包括姓名、性别、年 龄、职业、现住址、入院日期、入院诊 断、出院日期、出院诊断、转归情况 （是否死亡、死亡原因、死亡日期等）
检验部门登记项目应包括送检科室或医 生、病人姓名、年龄、检验结果、检验 日期。
有咳嗽、咳痰、咯血吗？ 咳嗽、咳痰有多长时间了？
报告
各级各类医疗机构和其他传染病责任报 告单位应建立健全传染病信息报告管理 组织和制度，建立传染病诊断、报告和 登记制度，负责对本单位相关医务人员 进行传染病信息报告培训，建立传染病 诊断和报告登记。
报告对象：
肺结核患者（包括结核性胸膜 炎）、疑似肺结核患者；
医疗卫生机构在做出艾滋病、乙肝、丙 肝、肺结核、梅毒、血吸虫病等慢性传 染病诊断时，如已知该患者本次病程曾 经作出诊断并被报告过，则可不再进行 报告；如对该患者的报告情况不清楚， 仅对首次就诊进行一次性报告，再次就 诊时诊断结果未发生变更则不再进行报 告；跨年度的既往病例，如诊断变更或 因该病死亡时应再次报告。
影像部门（包括放射科、Ｂ超室等）检 查登记应包括开单科室或医生、检查日 期、病人姓名、年龄、检查结果。
转诊
发现的肺结核病例或疑似病例，在网络 报告的同时，填写《肺结核病例转诊单》 一式三份，一份由病人携带，一份由感 染性疾病科（防保）备案，一份由感染 性疾病科送达结核病防治机构，将病人 转至结核病防治机构，并做好转诊登记， 感染性疾病科每天核查报告和转诊情况。
病例分类：
临床诊断、实验室诊断、疑似病 例；
报告分类：
利福平耐药、涂阳、仅培阳、菌 阴、未痰检。
报告程序、方式及时限
中国最新肺结核诊断与分类标准ppt课件
≥15mm ）且未描述双圈
情况。
• 肺结核的诊断金标准并不是病理，因为非 结核分枝杆菌感染也会干酪样坏死，所以 之前病理不能确诊肺结核，只能临床诊断。 且奴卡菌、非结核分枝杆菌也会抗酸染色 阳性，之前痰涂片不能确诊结核。
• 新版诊断标准病理可确诊肺结核，甚至部 分患者抗酸染色阳性也可确诊肺结核；甚 至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核。
• 北京也有漏诊病例。
• 天津做的最好。
更改要点—主要与2008年版本对比
• 一.相关概念的更改；
• 二.修改了PPD试验的判断标准。 • 三.提高了病理诊断、分子生物学及γ-干扰
素释放试验的江湖地位。（见 诊断标准）。 • 四.肺结核的诊断标准有了更改。 • 五.新增儿童肺结核诊断标准。
• 相关概念的更改；
胸部影像有活动性 肺结核相符病变
仅分枝杆菌分离 培养阳性
分子生物学阳性 肺结核
胸部影像有活动性 肺结核相符病变
仅分枝杆菌 核酸检测阳性
肺组织病理学阳性肺结核 肺组织病理符合结核病变表现
谢谢！
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 试验变化-硬结直径（72小时）
• 2017年版
• 2008年版
• 阳性≥5mm
• 阳性≥5mm
• 5mm≤一般阳性<10mm • 5mm≤一般阳性<10mm
• 10mm≤中度阳性<15mm • 10mm≤中度阳性<19mm
• 强阳性≥15mm或局部双圈、 • 强阳性≥20mm（儿童
水泡、坏死及淋巴管炎。
肺结核诊断标准
疑似病例
临床诊断病例 临床确诊病例
• 一.疑似病例；
• 1; 成人及5岁以上儿童；仅胸部影像学有活 动性肺结核相符的病变。
结核病诊断标准2018解读
2、结核病病原学检测
1）细菌学检查
涂片显微镜检查：包括萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查 结核分枝杆菌分离培养：痰标本分枝杆菌固体培养基培养、液体培养基培养
2）分子生物学检查
分枝杆菌核酸检测
（包括：脱氧核糖核酸及核糖核酸检查）
3、影像学检查
指患者进行胸部X线摄影或胸部电子计算机体层摄影（CT）等检查发现肺部 病灶符合以下条件之一（有活动性病灶）
凡符合下列条件之一者： （1）5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触 史或结核菌素试验中度以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性者 （2）成人及5岁以上儿童：仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的 病变
儿童肺结核可疑症状：
✓ 咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血 ✓ 儿童肺结核多有发热，还可表现发育迟缓
损肺等 气管、支气管结核：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病 结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸
2、肺外结核：指结核病变发生在肺以外的器官和部 位
如淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、泌尿生殖系统、 消化道系统、中枢神经系统等部位。肺外结核按照病变器 官及部位命名
按病原学检查结果
框架
结核病分类标准(WS196-2017) 肺结核诊断标准(WS288-2017)
2018年5月1日实施
解读
• 技术要点 • 更新意义 • 技术争议
结核病分类标准（WS196-2017）概略图
结核病分类标准 WS196-2017
结核分枝杆菌潜伏感染者 肺外结核病
活动性结核病
非活动性结核病
肺结核
结核病变发生于 肺、气管、支气管和胸膜
阳性者
（4）胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实 为结核病变者
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制品种类 结核菌纯蛋白衍生物 规 格 皮内注射剂量
20IU/ml ＊1ml/支 0.1ml(2IU)／人次
50IU/ml ＊1ml/支 0.1ml(5IU)／人次 50IU/ml ＊1ml/支 0.1ml(5IU)／人次
（TB-PPD）
卡介菌纯蛋白衍生物 （BCG-PPD）
2、结核菌素试验步骤
检查手臂
分子生物学阳性肺结核：结核分枝杆菌核酸检测阳性
未痰检肺结核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝杆菌培养、分子生物学检 查 肺外结核的病原学分类参照执行
按耐药状况
敏感结核病。结核 患者感染的结核分枝杆菌在体外未发现对检测所使用的抗结核药物耐 药 耐药结核病。结核 患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种抗结核药物存在时 仍能生长。耐药结核病分为以下几种类型：
结核病分类、诊断标准解读
结核科
框
架
结核病分类标准(WS196-2017) 肺结核诊断标准(WS288-2017)
解读
• 技术要点 • 更新意义
2018年5月1日实施
• 技术争议
结核病分类标准（WS196-2017）概略图
结核病分类标准 WS196-2017
结核分枝杆菌潜伏感染者
活动性结核病
在良好的光线平面上检查受检者前臂
掌侧面
注射部位定位于左前臂掌侧中下1/3交
界处，避开疤痕，血管和皱褶
皮肤消毒：用75%酒精进行局部皮肤消
毒
注射 将针头斜面和针管刻度向上，左手拉紧注射部位皮肤，右手持注射器，与 皮肤呈15～20角度刺入皮内；注射局部随即出现6～8mm大小的圆形橘皮 样皮丘(有毛孔出现)
二、活动性结核病（TB）
具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、
病理学、影像学等检查有活动性结核的证据
1、结核病症状
1）咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状 者为肺结核可疑症状者。 2）胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见 症状
胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，仅分枝杆菌核酸检测阳性者 注：分子学确诊病例，胸部影像学检查须有活动性肺结核相符的病变
4、肺组织病理学检查阳性肺结核诊断
一、疑似病例
凡符合下列条件之一者：
（1）5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触
史或结核菌素试验中度以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性者 （2）成人及5岁以上儿童：仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的 病变
儿童肺结核可疑症状：
咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血 儿童肺结核多有发热，还可表现发育迟缓
3）肺外结核：相应脏器受累症状
2、结核病病原学检测
1）细菌学检查
涂片显微镜检查：包括萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查 结核分枝杆菌分离培养：痰标本分枝杆菌固体培养基培养、液体培养基培养
2）分子生物学检查
分枝杆菌核酸检测
（包括：脱氧核糖核酸及核糖核酸检查）
3、影像学检查
指患者进行胸部X线摄影或胸部电子计算机体层摄影（CT）等检查发现肺部 病灶符合以下条件之一（有活动性病灶）
阴性（-）：无反应或仅有轻微红晕，硬结平均直径在5毫米以下者 阳性反应（+）：硬结平均直径≥5 mm者为阳性
硬结平均直径≥5 mm，＜10 mm为一般阳性 硬结平均直径≥10 mm，＜15 mm为中度阳性 硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强 阳包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病
结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸
2、肺外结核：指结核病变发生在肺以外的器官和部
位
如淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、泌尿生殖系统、
消化道系统、中枢神经系统等部位。肺外结核按照病变器
官及部位命名
按病原学检查结果
涂片阳性肺结核：涂片抗酸染色阳性 涂片阴性肺结核：涂片抗酸染色阴性 培养阳性肺结核：分枝杆菌培养阳性 培养阴性肺结核：分枝杆菌培养阴性
痰涂片阳性 肺结核 1）2份痰涂片抗酸杆 菌检查阳性 2）1份痰涂片抗酸杆 菌检查阳性+胸部影 像有活动性肺结核相 符的病变 3）1份痰涂片抗酸杆 菌检查阳性+1份痰分 枝杆菌培养阳性
仅分枝杆菌分离 培养阳性肺结核
1）胸部影像有 活动性肺结核 相符的病变 2）仅结核分枝 杆菌培养阳性
分子生物学阳性 肺结核
儿童结核诊断：重视流行病学史；重视PPD试验（5岁以下儿童做γ-干 扰素释放试验阳性观点不统一）
三、确诊病例
病原学、组织病理学阳性病例 1、痰涂片阳性肺结核诊断
凡符合下列项目之一者：
（1）2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性 （2）1份痰标本涂抗片酸杆菌检查阳性，同时胸部影像学检查显示与活动性肺结核相 符的病变者 （3）1份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，并且1份痰标本分枝杆菌培养阳性者
在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时，以PPD反应≥5mm视为已受结
核分支杆菌感染。
在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌有感染地区以PPD反应≥10mm视为 结核感染标准 对HIV阳性、接受免疫抑制剂＞1个月和与涂片阳性肺结核有密切接触的未 接种卡介苗的5岁以下儿童PPD反应≥5mm应视为感染。 IGRAs检测阳性说明存在结核分枝杆菌感染，临床上可用于LTBI的诊断
指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位的结核病。分为以下5种类型：
原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结 结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支 气管结核）
血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核
继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁 损肺等
儿童定义：小于15岁（WHO标准18岁；报表标准15岁）
二、临床诊断病例
结核病病原学或病理学检查阴性，经鉴别诊断排除其他肺部疾病，同时符合下列 条件之一者：
（1）胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血
等肺结核可疑症状者
（2）胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验中度以上
原发性肺结核
血性播散性肺结核
继发性肺结核 气管及支气管结核 结核性胸膜炎影像
4、组织病理学检查
肺外组织或肺组织病理学检查符合结核病病理改变
典型的结核病变病理改变由融合的上皮样细胞结节组成 组织涂片抗酸染色或分子生物学检查在病变区找到病原菌
按病变部位：
1、肺结核（PTB）
感染者、患者、非活动患者
界定肺结核范畴
保持工作延续 利于传染源管理
肺结核诊断标准（WS288-2017）概略图
肺结核诊断标准 （肺组织、气管、支气管和胸膜的结核）
疑似病例
成人及5岁以上儿童仅 胸部影像有活动性肺 结核相符的病变 5岁以下儿童有肺结核 可疑症状伴以下任一 条 a)有与涂阳肺结核患 者密切接触史 b)结核菌素试验中度 以上阳性 c)γ-干扰素释放试验 阳性
脱氨酶升高，同时具备结核菌素试验中度以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性或 结核分枝杆菌抗体检查阳性任一条者，可诊断为结核性胸膜炎
支气管镜下表现：黏膜充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、瘢痕、 管腔狭窄、管腔闭塞、管壁软化、支气管淋巴结瘘等
（7）儿童肺结核临床诊断病例须同时具备以下两条：
①胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳 痰、咯血、消瘦、发育迟缓等儿童肺结核可疑症状 ②具备结核菌素试验中度以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性任一项
无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或 多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变
a) 钙化病灶（孤立性或多发性） b) 索条状病灶（边缘清晰） c) 硬结性病灶 d) 净化空洞
e) 胸膜增厚、粘连或伴钙化
非活动性肺外结核诊断参照非活动性肺结核执行
主要更新
体现疾病三级预防
初治结核病 复治结核病
一、结核分枝杆菌潜伏感染者（LTBI）
机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没 有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据 检测方法：
结核菌素试验：BCG-PPD (卡介菌纯蛋白衍化物；TB-PPD γ -干扰素释放试验
1、我国常用纯蛋白衍生物（PPD）规格和剂量
1）胸部影像有 活动性肺结核 相符的病变 2）仅分枝杆菌 核酸检测阳性
肺组织病理学 阳性肺结核
肺组织病理符 合结核病病理 改变
结核病病原学检查
涂片显微镜检查：包括萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查 结核分枝杆菌分离培养：痰标本分枝杆菌固体培养基培养、液体培养基培养 分子生物学检查：分枝杆菌核酸检测（包括：脱氧核糖核酸及核糖核酸检查）
临床诊断病例
确诊病例
成人 1)胸部影像有活动性肺结核 相符的病变 2)伴以下任一条 a)有肺结核可疑症状 b)结核菌素试验中度以上 阳性 c)γ-干扰素释放试验阳 性 d)结核抗体检查阳性 e)肺外组织病理为结核病 变 f)支气管镜镜下符合结核 病改变 儿童 1)胸部影像学有活动性肺结 核相符的病变 2)伴有肺结核可疑症状 3)伴结核菌素试验中度以上 阳性或γ-干扰素释放试验 阳性
局部大水泡反应，可用无菌针头吸出渗液，预防感染 局部溃疡，可涂用抗生素软膏，消毒敷料包扎 淋巴管炎及区域淋巴结肿大，减少活动热敷，疑有感染时抗生素治疗。 发热或全身性过敏表现，及时就诊确定是结素引起， 还是其他原因，酌情对 症，抗过敏处理
晕厥及速发性全身过敏反应,应及时急救处置
5、结核潜伏感染判断标准
非活动性结核病
肺外结核病
肺结核
非活动性 肺外结核病
20IU/ml ＊1ml/支 0.1ml(2IU)／人次
50IU/ml ＊1ml/支 0.1ml(5IU)／人次 50IU/ml ＊1ml/支 0.1ml(5IU)／人次
（TB-PPD）
卡介菌纯蛋白衍生物 （BCG-PPD）
2、结核菌素试验步骤
检查手臂
分子生物学阳性肺结核：结核分枝杆菌核酸检测阳性
未痰检肺结核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝杆菌培养、分子生物学检 查 肺外结核的病原学分类参照执行
按耐药状况
敏感结核病。结核 患者感染的结核分枝杆菌在体外未发现对检测所使用的抗结核药物耐 药 耐药结核病。结核 患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种抗结核药物存在时 仍能生长。耐药结核病分为以下几种类型：
结核病分类、诊断标准解读
结核科
框
架
结核病分类标准(WS196-2017) 肺结核诊断标准(WS288-2017)
解读
• 技术要点 • 更新意义
2018年5月1日实施
• 技术争议
结核病分类标准（WS196-2017）概略图
结核病分类标准 WS196-2017
结核分枝杆菌潜伏感染者
活动性结核病
在良好的光线平面上检查受检者前臂
掌侧面
注射部位定位于左前臂掌侧中下1/3交
界处，避开疤痕，血管和皱褶
皮肤消毒：用75%酒精进行局部皮肤消
毒
注射 将针头斜面和针管刻度向上，左手拉紧注射部位皮肤，右手持注射器，与 皮肤呈15～20角度刺入皮内；注射局部随即出现6～8mm大小的圆形橘皮 样皮丘(有毛孔出现)
二、活动性结核病（TB）
具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、
病理学、影像学等检查有活动性结核的证据
1、结核病症状
1）咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状 者为肺结核可疑症状者。 2）胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见 症状
胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，仅分枝杆菌核酸检测阳性者 注：分子学确诊病例，胸部影像学检查须有活动性肺结核相符的病变
4、肺组织病理学检查阳性肺结核诊断
一、疑似病例
凡符合下列条件之一者：
（1）5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触
史或结核菌素试验中度以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性者 （2）成人及5岁以上儿童：仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的 病变
儿童肺结核可疑症状：
咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血 儿童肺结核多有发热，还可表现发育迟缓
3）肺外结核：相应脏器受累症状
2、结核病病原学检测
1）细菌学检查
涂片显微镜检查：包括萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查 结核分枝杆菌分离培养：痰标本分枝杆菌固体培养基培养、液体培养基培养
2）分子生物学检查
分枝杆菌核酸检测
（包括：脱氧核糖核酸及核糖核酸检查）
3、影像学检查
指患者进行胸部X线摄影或胸部电子计算机体层摄影（CT）等检查发现肺部 病灶符合以下条件之一（有活动性病灶）
阴性（-）：无反应或仅有轻微红晕，硬结平均直径在5毫米以下者 阳性反应（+）：硬结平均直径≥5 mm者为阳性
硬结平均直径≥5 mm，＜10 mm为一般阳性 硬结平均直径≥10 mm，＜15 mm为中度阳性 硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强 阳包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病
结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸
2、肺外结核：指结核病变发生在肺以外的器官和部
位
如淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、泌尿生殖系统、
消化道系统、中枢神经系统等部位。肺外结核按照病变器
官及部位命名
按病原学检查结果
涂片阳性肺结核：涂片抗酸染色阳性 涂片阴性肺结核：涂片抗酸染色阴性 培养阳性肺结核：分枝杆菌培养阳性 培养阴性肺结核：分枝杆菌培养阴性
痰涂片阳性 肺结核 1）2份痰涂片抗酸杆 菌检查阳性 2）1份痰涂片抗酸杆 菌检查阳性+胸部影 像有活动性肺结核相 符的病变 3）1份痰涂片抗酸杆 菌检查阳性+1份痰分 枝杆菌培养阳性
仅分枝杆菌分离 培养阳性肺结核
1）胸部影像有 活动性肺结核 相符的病变 2）仅结核分枝 杆菌培养阳性
分子生物学阳性 肺结核
儿童结核诊断：重视流行病学史；重视PPD试验（5岁以下儿童做γ-干 扰素释放试验阳性观点不统一）
三、确诊病例
病原学、组织病理学阳性病例 1、痰涂片阳性肺结核诊断
凡符合下列项目之一者：
（1）2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性 （2）1份痰标本涂抗片酸杆菌检查阳性，同时胸部影像学检查显示与活动性肺结核相 符的病变者 （3）1份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，并且1份痰标本分枝杆菌培养阳性者
在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时，以PPD反应≥5mm视为已受结
核分支杆菌感染。
在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌有感染地区以PPD反应≥10mm视为 结核感染标准 对HIV阳性、接受免疫抑制剂＞1个月和与涂片阳性肺结核有密切接触的未 接种卡介苗的5岁以下儿童PPD反应≥5mm应视为感染。 IGRAs检测阳性说明存在结核分枝杆菌感染，临床上可用于LTBI的诊断
指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位的结核病。分为以下5种类型：
原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结 结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支 气管结核）
血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核
继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁 损肺等
儿童定义：小于15岁（WHO标准18岁；报表标准15岁）
二、临床诊断病例
结核病病原学或病理学检查阴性，经鉴别诊断排除其他肺部疾病，同时符合下列 条件之一者：
（1）胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血
等肺结核可疑症状者
（2）胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验中度以上
原发性肺结核
血性播散性肺结核
继发性肺结核 气管及支气管结核 结核性胸膜炎影像
4、组织病理学检查
肺外组织或肺组织病理学检查符合结核病病理改变
典型的结核病变病理改变由融合的上皮样细胞结节组成 组织涂片抗酸染色或分子生物学检查在病变区找到病原菌
按病变部位：
1、肺结核（PTB）
感染者、患者、非活动患者
界定肺结核范畴
保持工作延续 利于传染源管理
肺结核诊断标准（WS288-2017）概略图
肺结核诊断标准 （肺组织、气管、支气管和胸膜的结核）
疑似病例
成人及5岁以上儿童仅 胸部影像有活动性肺 结核相符的病变 5岁以下儿童有肺结核 可疑症状伴以下任一 条 a)有与涂阳肺结核患 者密切接触史 b)结核菌素试验中度 以上阳性 c)γ-干扰素释放试验 阳性
脱氨酶升高，同时具备结核菌素试验中度以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性或 结核分枝杆菌抗体检查阳性任一条者，可诊断为结核性胸膜炎
支气管镜下表现：黏膜充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、瘢痕、 管腔狭窄、管腔闭塞、管壁软化、支气管淋巴结瘘等
（7）儿童肺结核临床诊断病例须同时具备以下两条：
①胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳 痰、咯血、消瘦、发育迟缓等儿童肺结核可疑症状 ②具备结核菌素试验中度以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性任一项
无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或 多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变
a) 钙化病灶（孤立性或多发性） b) 索条状病灶（边缘清晰） c) 硬结性病灶 d) 净化空洞
e) 胸膜增厚、粘连或伴钙化
非活动性肺外结核诊断参照非活动性肺结核执行
主要更新
体现疾病三级预防
初治结核病 复治结核病
一、结核分枝杆菌潜伏感染者（LTBI）
机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没 有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据 检测方法：
结核菌素试验：BCG-PPD (卡介菌纯蛋白衍化物；TB-PPD γ -干扰素释放试验
1、我国常用纯蛋白衍生物（PPD）规格和剂量
1）胸部影像有 活动性肺结核 相符的病变 2）仅分枝杆菌 核酸检测阳性
肺组织病理学 阳性肺结核
肺组织病理符 合结核病病理 改变
结核病病原学检查
涂片显微镜检查：包括萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查 结核分枝杆菌分离培养：痰标本分枝杆菌固体培养基培养、液体培养基培养 分子生物学检查：分枝杆菌核酸检测（包括：脱氧核糖核酸及核糖核酸检查）
临床诊断病例
确诊病例
成人 1)胸部影像有活动性肺结核 相符的病变 2)伴以下任一条 a)有肺结核可疑症状 b)结核菌素试验中度以上 阳性 c)γ-干扰素释放试验阳 性 d)结核抗体检查阳性 e)肺外组织病理为结核病 变 f)支气管镜镜下符合结核 病改变 儿童 1)胸部影像学有活动性肺结 核相符的病变 2)伴有肺结核可疑症状 3)伴结核菌素试验中度以上 阳性或γ-干扰素释放试验 阳性
局部大水泡反应，可用无菌针头吸出渗液，预防感染 局部溃疡，可涂用抗生素软膏，消毒敷料包扎 淋巴管炎及区域淋巴结肿大，减少活动热敷，疑有感染时抗生素治疗。 发热或全身性过敏表现，及时就诊确定是结素引起， 还是其他原因，酌情对 症，抗过敏处理
晕厥及速发性全身过敏反应,应及时急救处置
5、结核潜伏感染判断标准
非活动性结核病
肺外结核病
肺结核
非活动性 肺外结核病