2.宝安区学校学生特定疾病,特异体质情况申报表

特异体质学生调查登记表班级姓名性别出生年月建表日期班主任家庭住址家庭父亲姓名联系电话基本信息母亲姓名联系电话特异体质情况描述目前状况是否适合参加体育活动备注家长（监护人）签名：年月日填表说明：为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，学校拟建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。

同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。

请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。

1、特异体质情况描述填写：①若无特异体质情况的填写：无②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的疾病。

2、目前情况填写：稳定或者经常发作3、是否适合参加体育活动填写：是或者否4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。

办公室卫生管理制度一、主要内容与适用范围1．本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。

2．此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理二、定义1．公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫；2．个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。

1. 公共区域环境卫生应做到以下几点：1）保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。

2）保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。

3）保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。

4）保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。

5）保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定（或隐蔽）的地方。

6）保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。

7）垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。

2. 办公用品的卫生管理应做到以下几点：1）办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽屉，暂不需要的物品就摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。

学生身体、心理和行为异常情况排查处置备案表
学校：班级：填表日期：年月日
填表说明:
①②③参照《通知》中排查对象：特异体质和特定疾病类学生、心理异常类学生和行为异常类学生三大类中相对应的情况等填写。

④主要填写班主任或科任老师老师通过课堂表现、课间观察、家访得知、学生反映等方式得知该生的情况，填写时要有时间、地点及事件发生过程。

⑤主要填写学校安排某教师在何时、用什么方式与家长沟通，沟通内容和达成的共识及遇到的问题。

⑥主要填写学校层面针对该生异常情况所采取的措施，取得何种效果：做到“一生一案”保证措施切实有效。

⑦主要填写针对该生学校如何落实责任，确保相应岗位担任对应职责。

此表为内部资料，按照密件管理办法由学校妥善保存；出现身心异常学生伤害事故时此表作为是否落实工作的追责问责依据。

内容过多可另附页填写，相关印证资料一并装档封存。

特异体质学生登记表姓名班级班主任学生基本信息家长提出减轻活动量的要求家庭住址父母工父亲电话作单位母亲电话关于做好中小学特异体质学生摸底调查工作的通知为了确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，做好在校学生身体健康排查工作，现将有关事宜通知如下:1.根据市教育局要求，学校对所有学生进行一次全面的身体健康情况调查，主要调查学生的特异体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。

2.学校采取向家长和学生了解情况的方式，调查每位学生的身体健康。

如果学生自己说不清，请家长配合学校对学生的身体健康进行检查，并如实报告学校。

3.学校对患有疾病学生的情况进行详细登记，请家长签名。

对患有各种严重疾病的学生，请家长及时带孩子入院治疗，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。

4.各班要在深入调查的基础上，请如实填写《学生特异体质档案登记表》和《学校特异体质学生健康档案统计表》并上交校医务室。

学校卫生室根据有关规定建立特异体质学生档案，便于在集体活动或者体育课上，班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或者特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱，为他们顺利完成学业，迈向成功奠定坚实的基础。

学生特异体质档案登记表T可累死在路上.也不能闲•在家里R去碰壁不能-。

是狼就》好牙，是■就要练好腿。

什么是奋"奋”是每天很难”•■一年却越来越容易不奋斗就是每天•(*，一►年•来" 能的人不绪上较.只■#-上•*无—"不.做事*真只》＞绪上较。

拼一个春夏秋冬'赢一个无悔-生早安—献word可编辑。

亲爱的家长朋友：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

附：xx实验小学学生特殊体质调查表
xx实验小学
2020年9月1日
回执
学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

需要学校予以保密的信息有：。

家长签名：
时间：年月日
家长签名：2020年9月1日。

致家长的一封信
尊敬的象外学生家长：
为了进一步了解你的子女身体状况，以保障孩子在学校教育教学活动中的安全，特对我校学生身体状况进行调查，希望你能积极配合，如实填写相关材料。

请认真阅读以下内容，如果你的孩子有如下身体特殊情况，请告知我们：1.孩子有突发性疾病，或出现过突发性身体不适症状，不适合剧烈运动的疾病，如：心脏病、癫痫等疾病。

2.孩子有身体残疾，或影响行动、运动、行走等疾病。

3.孩子有偏执、抑郁、暴力等倾向行为或心理疾病的。

4.现在正在治疗的需要学校或老师在行为或心理上进行配合的疾病
5.除上述情况外，一切需要学校或老师、同学关心照顾的身心疾病。

无论有无上述情况，请你告知并配合班主任工作，填写以下表格，以便学校在教学或教育过程中予以关心和照顾。

学校特异体质学生汇总表。

学生特异性体质调查表年月日说明：1、如学生无特异体质，请家长签字确认。

2、特异体质情况包含先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

3、其他说明：是指除特异体质外，学生因身体或心理原因不宜参加体育或其他教育教学活动。

4、请如实填写表格，便于在集体活动或体育课上加以照顾。

特异体质学生健康档案汇总表学校：（盖章）年月日等。

2、健康管理：填写学校采取的措施：如建议回家治疗；不让参加剧烈活动；加强心理辅导；老师留意观察等等。

特异体质学生安全管理责任书为进一步加强“平安校园”的深入创建工作，针对一些特异体质学生，提出具体相关的要求与配合管理措施，以明确其家长或监护人的责任特签订本安全管理责任书。

一些体质特异生，是由于先天或后天的原因，在心理、生理上不同于普通学生（身体健康状况异常或者患有肺结核、先天性心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、易流鼻血、癫痫等慢性病），学校师生依据《xxxx学校特异体质学生管理注意事项》，尽最大限度照顾好他们之外，还需要各位家长，做好以下几方面的工作：1.各位家长，若您的孩子特异体质、或有特定疾病，请第一时间内告知学校、班主任。

学校将建立特异体质、特定疾病学生档案，对特异体质、特定疾病学生重点跟踪，在教育教学活动中给予适当照顾。

但涉及个人隐私的绝对保密。

2.学校将明确要求班主任、心理教师、体育教师、生活教师、其他相关教职工针对特异体质学生的个体情况，在学习、体育运动、实验实践、寄宿生活中因材施教，时刻关注学生的课内外情况，及时密切关注特异体质、特定疾病学生的健康动态，发现异常及时采取有效措施。

3.生理、心理状况异常，不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。

并建议参加学生人身伤害事故责任保险以外的其他相应的人身保险，未告知学校有特异体质、特定疾病的情况，学校教育教学行为并无不当而发生的学生伤害事故，学校不承担法律责任。

天师附小致家长的一封信
尊敬的家长：
您好！
为了加强对特异（包括过敏）体质、特定疾病及心理异常学生的关爱，确保学生的身心健康，防止发生不必要校园安全事故，根据相关法律和上级有关文件规定，学校决定对全体在校学生身体健康和心理健康状况进行一次情况调查，希望各位家长认真配合学校做好相关的调查工作。

1.请家长在带领你的孩子进行全面健康体检的情况下如实填写《天师附小学生特异（过敏）体质、特定疾病、心理异常情况调查表，以便于我们掌握学生的健康状况。

2.学校对患有疾病的学生情况进行详细登记，请家长签名。

对患有各种严重疾病的学生，我们将告知相关老师，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。

3.学校按有关规定建立特异（包括过敏）体质学生档案跟踪管理，班主任、体育教师或其他相关人员对有特异（包括过敏）体质或特殊疾病学生的身体近况要做好全面了解，便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活和学习中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

4.填表说明
（1）联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有变动请及时告知班主任。

（2）有以上病史的学生请家长如实注明疾病名称及发病时间。

如没有则填写“无”。

（3）本表未涉及到的其它病史或学生有其它特殊情况需要说明的请在“其它”栏填写。

（4）此表内容填写必须真实可靠。

如有隐瞒，一旦学生在校内发生相关情况，造成的一切意外，后果自负！
天师附小学生特异（过敏）体质、特定疾病、心理异常情况调查表
监护人签名：年月日。

xx学校关于学生特异体质、特定疾病和异常心理状态的报告制度为了加强学校管理，根据《中华人民共和国教育法》《中华人民共和国未成年人保护法》《学校卫生工作条例》《学生伤害事故处理办法》等法律、行政法规规定，为加强对特异体质、特定疾病和心理异常学生的管理，有效预防和减少学生发生伤害事故，保护在校青少年学生，维护正常的教育教学秩序，特制定此管理办法：一、基本概念特异体质，是指体质状况不同于常人，例如对药物、食物、油漆、花粉过敏等。

通常分为:过敏体质,指有的人对药物反应高于一般人,其中一部分是由遗传因素所致,称为特异体质；另一部分是由免疫系统参与而形成的差异,称为变态反应。

特定疾病，是指非危及生命的恶性病变，包括先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、脑血管疾病、轻微脑中风、血液系统疾病等。

异常心理状态，是在大脑生理生化功能障碍和人与客观现实关系失调的基础上产生的对客观现实的歪曲的反映。

二、管理措施1.加强卫生设施建设。

严格按照国家有关规定配备具有从业资格的专职医务（保健）人员或者兼职卫生保健教师，购置必需的急救器材和药品，保障对学生常见病的治疗，并负责传染病疫情及其它突发公共卫生事件的报告。

专职医务（保健）人员或者兼职卫生保健教师，要不断地加强学习，提高处置各项应急事故的能力与水平。

2.建立学生健康档案。

为了履行了解学生身体健康状况、心理状况的法定义务，各班应及时建立学生健康档案。

对新入学的学生，班主任要主动向其父母或其他监护人了解该学生的身体、心理状况，询问其有无特异体质、特定疾病或心理异常，以便在其学习过程中给予特别保护；对有特异体质、特定疾病或心理异常的学生，要求其父母或者其他监护人写出书面告知，并向学校提供二级以上医疗机构出具的与疾病有关的书面材料。

如果学生的父母或者其他监护人因特殊情况无法亲自告知，而委托他人告知学校的，应当视为学生的父母或者其他监护人已经履行了相关告知义务；学校对有特异体质、特定疾病或者其他生理、心理异常的学生，做好安全信息记录，妥善保管学生的健康与安全信息资料。

尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

时间：年月日
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