特异体质学生调查登记表

满城区陉阳驿村学校
2017年9月20日
请家长仔细阅读以下说明：
1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神性疾病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、学校会注意学生隐私的保护，请您如实填写表格的相关信息，便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

特异体质调查表
XXX学生特异性体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在附件“XXX学生特异性体质调查表”中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。

班级：姓名：性别：出生年月：监护人1：联系（手机）：监护人2：联系（手机）：健康状况：曾患何种疾病：医院诊断疾病名称医生是否。

大学生特异体质情况登记表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 所在学校：
- 班级：
- 联系方式：
特异体质描述
请简要描述你的特异体质情况，包括但不限于以下方面：
1. 过敏症状及触发因素：
2. 对特定食物的不耐受症状：
3. 对药物的不良反应：
4. 其他特异体质情况：
曾发生的特异体质相关事件
请描述你曾经因特异体质情况而遭遇的不适或紧急情况，包括但不限于以下方面：
1. 过敏反应导致的紧急就医情况：
2. 特异体质引发的突发疾病或身体不适情况：
3. 食物或药物引发的过敏反应：
日常管理和预防措施
请描述你目前采取的日常管理和预防措施，包括但不限于以下方面：
1. 避免接触或食用过敏源：
2. 携带急救药物或器械：
3. 寻求医疗帮助或咨询专业人士的经验：
紧急联系人
请提供你常用的紧急联系人的姓名和联系方式，以备发生特异体质相关事件时使用：
其他说明
请在这里补充任何你认为重要的特异体质情况或者需要特别指出的事项：
以上信息将仅用于记录和管理你的特异体质情况，我们将尽力
确保信息的机密性。

如有任何变动或需要更改信息，请及时通知相
关负责人。

请在上述空白处填写相关信息，并保持表格的完整性和真实性。

感谢你的配合！。

学生特异体质、特定疾病情况告家长书尊敬的家长：根据《中小学幼儿园安全管理办法》中“监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时告知学校。

学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。

生理、心理状况异常不宜在校学习的学生，按规定应当休学，由监护人安排治疗、休养”，为了保障学生的身心健康，我校将建立健全特异体质、特定疾病学生档案，有特殊情况的相关学生，我校会在教育教学（体育等）活动中给予适当照顾，涉及个人隐私的我校会保密。

现将有关事项通知如下：请学生及其监护人如实填报《学生特异体质调查表》，并交由学校存档。

学生本人或家长未如实告知学校学生有特异体质、特定疾病，或其他生理、心理异常状况，在学校正常的教育、教学和生活期间发病造成后果的，由学生或者未成年学生监护人依法承担全部责任。

学生特异体质调查表2023.2学生特异体质、特定疾病情况告家长书尊敬的家长：根据《中小学幼儿园安全管理办法》中“监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时告知学校。

学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。

生理、心理状况异常不宜在校学习的学生，按规定应当休学，由监护人安排治疗、休养”，为了保障学生的身心健康，我校将建立健全特异体质、特定疾病学生档案，有特殊情况的相关学生，我校会在教育教学活动中给予适当照顾，涉及个人隐私的我校会保密。

现将有关事项通知如下：请学生及其监护人如实填报《学生特异体质调查表》，并交由学校存档。

学生本人或家长未如实告知学校学生有特异体质、特定疾病，或其他生理、心理异常状况，在学校正常的教育、教学和生活期间发病造成后果的，学生或者未成年学生监护人应当依法承担相应的责任。

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