学生特异体质信息登记表

特异体质学生查询拜访登记表
黉舍拟树立特异体质学生档案,便于班主任.体育教师或者其他相干人员对有特异体质或特别疾病学生的身材现状做好周全懂得,使特异学生无论在进修.课外运动照样在日常生涯中都能得到实时的帮忙与照料,有利于他们的健康成长.同时,黉舍将对有特异体质学生的情形做好保密工作.请每位学生家长要卖力负责填写特异体质学生查询拜访登记表,做到量力而行.
1.特异体质情形描写填写：
①若无特异体质情形的填写：无
②如有特异体质的请详实填写,如：先本性心脏病.癫痫.肺结核,高
血压.胃溃疡.哮喘.肺炎.肾炎.伤残.心理疾病以及其他轻微的
疾病.
2.今朝情形填写：稳固或者经常发生发火
3.是否合适介入体育运动填写：是或者否
4.假如有其他须要解释的情形,请填写在备注一栏内.。

尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。

填表说明：
为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，学校拟建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。

同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。

请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是，如有因瞒报造成学生伤害情况，后果由家长自行承担。

特异体质学生主要分类: (1)过敏体质: (2)身体重要器官或组织的器质性疾病(如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等):(3)血液病(如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等); (4)弥漫性结缔组织疾病(如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等): (5)器质性精神障碍: 脑器质性精神障碍(如癫病性精神障碍、脑外伤性精神障碍等): (6)严重的神经官能症夜游症、自闭症、抑郁症、病等;(7)传染病(如肺结核、急慢性肝炎等):(8)意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等: (9)其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等。

特异体质学生登记表
特异体质学生登记表
姓名班级班主任
学生基本信息家庭
住址
父母工
作单位
父亲电话
母亲电话
身体情况简介
家长提出减轻活动量的要求
关于做好中小学特异体质学生摸底调查工作的通知
为了确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，做好在校学生身体健康排查工作,现将有关事宜通知如下：
1.根据市教育局要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康情况调查，主要调查学生的特异体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。

2.学校采取向家长和学生了解情况的方式，调查每位学生的身体健康。

如果学生自己说不清，请家长配合学校对学生的身体健康进行检查,并如实报告学校。

3.学校对患有疾病学生的情况进行详细登记，请家长签名。

对患有各种严重疾病的学生，请家长及时带孩子入院治疗，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。

4.各班要在深入调查的基础上，请如实填写《学生特异体质档案登记表》和《学校特异体质学生健康档案统计表》并上交校医务室。

学校卫生室根据有关规定建立特异体质学生档案，便于在集体活动或者体育课上，班主任、
体育教师或者其他相关人员对有特异体质或者特殊疾病学生的身
体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱，为他们顺利完成学业，迈向成功奠定坚实的基础。

学生特异体质档案登记表
姓名性别出生年月
所在班级家长姓名联系电话
家庭住址
特异体质情况。

3、所填信息学校会予以保密
监护人
姓名
与学生关系
工作单位
联系电话1
联系电话2
其他联系
办法
注：1、学生身心特异体质、特定疾病和心理异常情况包括：心脏疾病、血液病、软骨病、哮喘、癫痫、肝炎、结核病、肾病、肿瘤、过敏情况、易流鼻血、肢体残障、手术或骨折部位等身体疾病；抑郁、多疑、焦虑等心理疾患；其他需要说明的其他疾病。
2、联系号码尽可能ห้องสมุดไป่ตู้些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
小学特异体质学生登记表
学生姓名
班级
家庭详细住址
特异体质、特定疾病和心理异常登记
学生身心特殊体质情况说明
不宜参加的学校活动
学生需紧急送医时，是否有制定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长（监护人）授权学校，由学校决定送诊医院。
学生紧急状态下信息联络表

××××特异学生信息登记表
学生个人信息部分 出生 性别 日期 政治 民族 面貌 班主任
姓 名 学籍号 班 级 身份证号 籍 贯 居住地址照片ຫໍສະໝຸດ 家庭电话称 谓 父 亲 母 亲
姓名
学生家庭信息部分 工作单位及职务 年龄
联系方式
类 别
特异学生类别及情况 情况
说明：特异学生类别主要分为品德障碍型、身体障碍型、学习困难型、违法违纪型、家 庭贫困型、孤儿单亲型、暴力倾向型等。一名特异学生也可同时填写多种类型。 注：本信息表为保密性存档材料，仅限教师使用。班主任根据本班情况到政教处领取一 式三份，填好后送包靠教师、包靠校干、政教处各一份。

大学生特异体质情况登记表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 所在学校：
- 班级：
- 联系方式：
特异体质描述
请简要描述你的特异体质情况，包括但不限于以下方面：
1. 过敏症状及触发因素：
2. 对特定食物的不耐受症状：
3. 对药物的不良反应：
4. 其他特异体质情况：
曾发生的特异体质相关事件
请描述你曾经因特异体质情况而遭遇的不适或紧急情况，包括但不限于以下方面：
1. 过敏反应导致的紧急就医情况：
2. 特异体质引发的突发疾病或身体不适情况：
3. 食物或药物引发的过敏反应：
日常管理和预防措施
请描述你目前采取的日常管理和预防措施，包括但不限于以下方面：
1. 避免接触或食用过敏源：
2. 携带急救药物或器械：
3. 寻求医疗帮助或咨询专业人士的经验：
紧急联系人
请提供你常用的紧急联系人的姓名和联系方式，以备发生特异体质相关事件时使用：
其他说明
请在这里补充任何你认为重要的特异体质情况或者需要特别指出的事项：
以上信息将仅用于记录和管理你的特异体质情况，我们将尽力
确保信息的机密性。

如有任何变动或需要更改信息，请及时通知相
关负责人。

请在上述空白处填写相关信息，并保持表格的完整性和真实性。

感谢你的配合！。

特异体质学生调查登记表
建立特异体质学生档案，便于班主任、体育老师或其他相关人员对特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。

同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。

请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，可做到实事求是。

1.特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血、心理疾病以及其他严重的疾病等。

2.目前状况填写：稳定或发作。

3.是否适合参加体育运动填写：能或否。

4.如果有其他需要说明的情况，填写在备注一栏内。

所在班级
家长姓名
联系电话
家庭住址
目前状况
是否适合参
加体育运动
特异体质
情况描述
说明：特异体质类型包括先天性心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。
小学学生特异体质档案登记表
建表日期：年月日
姓长姓名
联系电话
家庭住址
目前状况
是否适合参
加体育运动
特异体质
情况描述
说明：特异体质类型包括先天性心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。
小学学生特异体质档案登记表
建表日期：年月日
姓名
性别
出生年月

庄埠初中学生特异体质调查登记表
班级：
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系电话：（手机）：
监护人2：
联系电话：（手机）：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
Байду номын сангаас医生是否有相关建议
是否为特异性体质（如过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）
特异体质指先天性心脏病、癫痫、肺结核，高血压、哮喘、肺炎、精神病、伤残以及其它严重疾病等。各班主任积极对特异体质、特定疾病学生情况进行详细登记汇总，并对学生个人隐私信息采取针对性的保密措施。
庄埠初中学生特异体质调查登记表
班级
姓名
出生年月
家庭住址
家长姓名
电话号码1
电话号码2
疾病记录
曾住院记录
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何种活动
家长意见：
家长签名：年月日
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）
是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等）
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）

小学生特异体质情况登记表一、基本信息1. 学生信息- 姓名：- 年级：- 班级：- 出生日期：- 联系方式：2. 家庭信息- 父亲姓名：- 母亲姓名：- 监护人姓名（若有）：- 家庭住址：二、体质检测1. 身体状况请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 身高低于正常水平（）- 体重低于正常水平（）- 体重高于正常水平（）- 异常体形（如驼背、脚弯等）（）- 听力障碍（）- 视力障碍（）- 其他身体状况（请注明）：2. 运动能力请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 跑步困难（）- 跳跃困难（）- 手眼协调困难（）- 肢体灵活性差（）- 其他运动能力问题（请注明）：3. 食物过敏请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 对花生过敏（）- 对乳制品过敏（）- 对鸡蛋过敏（）- 对鱼类过敏（）- 对坚果过敏（）- 对海鲜过敏（）- 其他食物过敏情况（请注明）：4. 其他特异体质情况请在以下空白处填写其他特异体质情况，并注明具体症状和医疗注意事项：{请在此处填写其他特异体质情况}三、医疗急救方案请提供孩子的特异体质情况相关医疗急救方案，如药物处方、医疗设备使用说明等。

请确保提供的信息准确有效，并在需要时及时更新。

{请在此处填写医疗急救方案}四、紧急联系人请提供至少两名紧急联系人的姓名、关系和联系方式：1. 姓名：关系：联系方式：2. 姓名：关系：联系方式：请确保填写的信息真实准确，并在需要时及时更新。

感谢您的配合！。

xx小学特异体质、特定疾病和心理异常学联系电话
特异体质、特定疾病和心理异常
班主任签名
家长签名
注意事项
特殊体质、特定疾病和心理异常指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特殊体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特殊体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。

洪凝街道小学特异体质学生基本情况信息表
洪凝街道小学特异体质学生安全责任协议书
学生家长（甲方）：
立协议人
洪凝小学（乙方）:
甲方子女系乙方级班学生，因患有疾病，为进一步保证甲方子女及乙方的合法权益得到保障，现双方达成如下相关协议。

1．甲方应密切关注、掌握子女病情，及时就医，在校身体不适时，应及时请假。

甲方应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外。

平时经常教育子女不做大运动量活动，并将病情报告班主任。

2．甲方子女（特异体质）可随时向体育等教师报告不做出操、上体育课等大运动量活动。

3．乙方班主任发现班级中有特异体质学生应及时报告学校备案，经常与甲方联系，有异常情况及时报告家长和学校。

通知体育等教师，并经常教育特异体质学生不做出操、上体育课等大运动量活动。

4．学生在上学、放学途中，家长要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。

5．乙方学校及教师要对学生一视同仁，并不得侵犯学生的隐私。

6．甲方子女在校期间因自身身体情况引起的病情发作等情况，学校或教师要尽快通知家长，家长要保证通讯畅通，但因学生的特异体质引起的一切不良后果，学校及教师不承担责任。

此责任协议书一式二份，学校、家长各执一份，自签定之日起生效。

甲方（签字）：
乙方（签字）：
年月日。

特异体质学生调查登记表
建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。

同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。

请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。

1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。

2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。

鞠躬尽瘁，死而后已。

——诸葛亮。