糖尿病的临床分期与治疗

消渴病的中医临床分期、分型治疗依据《内经》气病理论，结合临床，我们将糖尿病分为4期：原始期、前驱期、消渴期、逆归期。

各期分型和治疗各有特点，归纳如下：1. 原始期原始期的基本病机为真气不足，病位在脾、肾。

此期病象不彰，临床检测血糖、胰岛素、糖耐量等生化指标均在正常范围，此期群体多存在糖尿病家族背景、高血脂、高血压、缺乏劳动或运动、体形肥胖、年龄在四十左右等高危因素。

在此期如果患者能够在医家的指导下养性慎生，避害趋利，适当予以中药食补，则可防治其进一步的发展。

我们在临床治疗上分别以六君汤（脾虚失运）、四逆散合异功散（脾虚肝郁）、六味地黄汤（肾精不足）、归芍六君汤（气血失和）为基本方加减，分月、按时调治，以调节机体脏腑功能、免疫功能等来预防、延缓、杜绝其进入前驱期。

2. 前驱期前驱期的基本病机为气化不利、气机不畅，病在肺、脾，虚中挟实。

此期是原始期的基础上进一步发展而成。

实验室检查常可发现：葡萄糖耐量异常，或仅表现轻度空腹血糖异常，但尚未达到糖尿病诊断标准。

在此期我们运用前驱期4个系列组方予以中药干预治疗，加之饮食控制、适当运动、规律起居、舒情畅志，临床分别以参苓白术散（肺脾两虚）、升清降浊汤[生黄芪30克、丹参25克、葛根30克、淮山药30克、藿香10克、生扁豆25克、生鸡金12克等]（脾虚痰浊）、芪归玉精汤[黄芪25克、黄精25克、当归15克、玉竹25克、太子参25克、焦白术20克、茯苓15克、甘草3克等]（脾胃气阴两虚）、玉女煎(肺胃阴虚燥热)为基本方加减，能够阻断和延缓大多数患者发展成临床期糖尿病。

3. 消渴期消渴期的基本病机为气化失常，气郁燥热，出现典型的“三多一少”症状及血糖升高（空腹血糖>7.0mool/L，随机血糖>11.1mool/L，符合WHO关于糖尿病的诊断标准），即为临床糖尿病期，也即中医历代沿用的“消渴”期。

此期间应用中西药结合及控制饮食，运动舒情结合治疗，而且患者之临床症状表现亦非单纯某型，往往是交互错杂，临证遣药应细分缕析，辨明主次，轻重缓急，方能药证相楔，获得良效。

2型糖尿病的分期、预后与医治概念：2型糖尿病前期，是指糖耐量异样人群。

该期患者的胰岛细胞被工作忙碌、压力过大、精神紧张、高糖饮食等因素干扰、受累，胰岛素分泌功能受限，血糖代谢轻微异样，空肚血糖、餐后2小时血糖高出正常血糖的上限（L、L），低于糖尿病的诊断标准（ mmol/L、L）者，属于糖尿病的预备军；假设得不到及时、正确的医治，约90%以上进展为“糖尿病”，因此咱们将之称为糖尿病前期。

病理：处于这一时期的糖尿病，只是胰岛细胞被一些因素干扰、受累，胰岛细胞没有受到实质性的损伤，胰岛素分泌功能只是受到限制或约束，所以空腹血糖和餐后2小时血糖略高出正常范围，临床症状也不明显，无任何并发症。

预后：2型糖尿病前期仅属于胰岛的局部病变范畴，并且这一病理改变是可逆的，因此这个时期的病人预后良好，95%以上病人是可以治愈的。

治疗：首先，坚持科学、系统的中医治疗，明确该期是完全可以用中药治愈的，树立中医中药战胜疾病的信心，不要被西医所误导。

这是战胜糖尿病的第一步。

坚持科学的锻炼。

每天锻炼2次，每次1小时，中老年人以散步或打太极拳或慢跑为主，以感到疲劳、身体微微出汗为宜。

合理膳食。

关于糖尿病的膳食科普书中讲得很多，也很好，可参考。

我们主张1、2、8膳食原则，即：1两瘦肉，以鸡肉、兔肉、鸭肉为主；2两主食；8两新鲜蔬菜，并主张生食；还主张苦味为主，如苦菜、苦瓜、苦荞麦、苦丁茶等等。

最后，心情要好。

心情好，肝的疏泄功能就正常，脾胃功能也随之正常，有利于胰岛细胞功能的恢复。

2型糖尿病早期概念：该期患者的胰岛细胞由于受到诸多因素的长期干扰、受累，胰岛细胞由受累发展为损伤、胰岛素分泌功能由受限而发展为减退，血糖代谢异常，空腹血糖高于 mmol/L、餐后2小时血糖高于L，属于糖尿病初发者，我们将之称为糖尿病早期。

处于这一时期的糖尿病，由于胰岛细胞已经受到实质性损伤，胰岛素分泌功能减退，糖代谢、脂代谢异常，所以血糖、血脂升高，临床“三多一少”病症明显，但无明显的心、肾、眼等并发症。

妊娠糖尿病临床路径（二）引言：妊娠糖尿病是指妊娠期间发生的新发或者是在妊娠期间初次被诊断出来的葡萄糖代谢异常状态。

妊娠糖尿病的发生率逐年上升，给孕妇和胎儿健康带来了一定的威胁。

为了提高妊娠糖尿病患者的诊治效果，临床路径的制定变得尤为重要。

本文将就妊娠糖尿病临床路径的制定进行详细介绍，包括妊娠糖尿病的分期管理、营养指导和体育锻炼、药物治疗及监测、并发症管理和孕后随访等五个方面。

正文：一、妊娠糖尿病的分期管理1. 妊娠糖尿病的早期筛查2. 妊娠糖尿病的分期划分及评估3. 妊娠糖尿病的分期管理目标4. 分期管理的具体措施5. 监测评估和随访要点二、营养指导和体育锻炼1. 营养指导的原则和目标2. 膳食结构和食物选择3. 营养补充剂的应用4. 体育锻炼的原则和方法5. 营养指导和体育锻炼的监测和评估三、药物治疗及监测1. 药物治疗的适应症和选择2. 胰岛素治疗的原则和方法3. 口服降糖药物的应用和注意事项4. 药物治疗的监测和调整5. 药物治疗期间的并发症预防和处理四、并发症管理1. 妊娠糖尿病的胎儿并发症2. 妊娠糖尿病的母体并发症3. 并发症的早期筛查和预防4. 并发症的临床表现和处理方法5. 并发症管理的评估和随访措施五、孕后随访1. 孕后血糖监测的重要性2. 孕后营养指导和体育锻炼计划3. 孕后药物治疗的调整和停用4. 孕后并发症的追踪和处理5. 孕后随访的时间节点和频率总结：妊娠糖尿病是一种威胁孕妇和胎儿健康的代谢性疾病，制定科学的临床路径有助于提高妊娠糖尿病的诊治效果。

妊娠糖尿病的临床路径应包括分期管理、营养指导和体育锻炼、药物治疗及监测、并发症管理和孕后随访等五个方面。

合理管理妊娠糖尿病可以减少并发症的发生，保障母婴的健康。

糖尿病分期分级治疗方案现在来讲，糖尿病是一种进行性发展的慢性、终身性疾病。

临床上，根据患者的糖耐量状况、胰岛功能衰竭程度以及是否有并发症，可将糖尿病划分为三个阶段：即糖尿病前期、糖尿病期及糖尿病晚期。

大量医学研究证实，２型糖尿病的发生是外周胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷共同作用的结果。

在２型糖尿病前期，主要病因是胰岛素抵抗（即机体对胰岛素不敏感），机体为了克服胰岛素抵抗使血糖维持平衡，迫使胰岛β细胞代偿性过度分泌，因而此期的患者血中胰岛素水平并不低甚至还略高；以后随着病情的发展，β细胞功能由盛而衰直至失代偿，从而导致糖尿病的发生；到了糖尿病晚期阶段，患者胰岛功能趋于衰竭，并陆续出现各种急慢性并发症。

由此不难看出，在糖尿病的整个发展过程中，自始至终都存在胰岛素抵抗，而β细胞功能则经历了一个由盛而衰的变化过程，换言之，在糖尿病的不同阶段，其致病的主要矛盾各不相同，这就为糖尿病分期分级治疗方案提供了理论依据。

糖尿病前期也叫糖耐量低减期，此阶段是正常人向糖尿病患者过渡的中间期，所涉及的人群包括年龄在４５岁以上，有糖尿病家族史者、巨大儿分娩史者、糖耐量低减者以及有肥胖、高血压、高血脂等代谢紊乱者。

这一阶段的患者是糖尿病的高危人群，日后有很高的糖尿病发生率以及高度的心血管病危险性，因此，应给予高度重视，及早干预。

本阶段的治疗，主要以改善生活方式为主，包括饮食控制及运动疗法，也可酌情选用药物，其目的是防止和延缓糖尿病的发生，同时有效地防治糖尿病的心血管并发症。

胰岛功能失代偿之后就进入了糖尿病期。

此阶段应在饮食控制、运动治疗的前提下，给予降糖药物治疗，具体治疗方案如下：对于上述方案也存在不同看法。

近年来国内外的研究发现，在糖尿病早期，胰岛β细胞功能损害是可以逆转的，通过早期对患者实施短期（２周左右）胰岛素强化治疗，消除糖毒性作用，可以显著改善甚至逆转胰岛功能，大多数受试患者甚至可以不用任何药物，仅靠饮食控制，即可使血糖维持正常达数年之久，因此，国内外有些学者建议，对于诊断伊始血糖较高的糖尿病患者，可以跳过口服降糖药，一上来就采取胰岛素强化治疗，以便更加有利于胰岛功能的修复。

糖尿病概念：糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。

长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱。

【西医诊断依据】1. 典型临床表现：三多一少症状。

2. 其他临床线索：以糖尿病的并发症或伴发病首诊；原因不明的酸中毒、失水、昏迷、休克；反复发作的皮肤疖或痈、真菌性阴道炎、结核病等；血脂异常、高血压、冠心病、脑卒中、肾病、视网膜病、周围神经炎、下肢坏疽以及代谢综合征等。

3. 高危因素：IGR[IFG和（或）IGT]；年龄超过45岁；肥胖或超重；巨大胎儿史；糖尿病或肥胖家族史。

4. 1999年WHO糖尿病的血糖诊断标准：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L，或FPG≥7.0mmol/L，或OGTT 2hPG ≥11.1mmol/L。

需重复一次确认，诊断才能成立。

【西医临床表现】（包括临床分型、分期等）1. 糖尿病典型症状：多尿、烦渴多饮及无法用其他理由解释的体重减轻。

2. 糖尿病分型：（1）1型糖尿病：有家族史，多数起病急，起病前体重多属正常或偏低，“三多一少”症状明显，有酮症酸中毒倾向，血液中可出现多种自身免疫抗体，如谷氨酸脱羧酶抗体（GAD抗体）、胰岛细胞抗体（ICA抗体）等，空腹及餐后胰岛素或C肽分泌绝对缺乏；依赖胰岛素治疗，除外其他类型的糖尿病，可诊断。

（2）2型糖尿病: 有更明显的遗传基础，多数起病缓慢，“三多一少”症状轻或无，起病时多明显超重或肥胖，不易发生酮症酸中毒，口服降糖药有效，空腹及餐后胰岛素或C肽分泌相对缺乏；排除其他类型的糖尿病，可诊断。

（3）其他特殊类型的糖尿病：内分泌疾病（如甲亢、肢端肥大症、皮质醇增多症等）、胰腺疾病（如胰腺炎、胰腺切除等）、药物或化学制剂所致糖尿病（如糖皮质激素）等引起的糖尿病。

糖尿病的中医分型分期中医对糖尿病的辨证分型至今尚缺乏统一标准，主要分型有：(1)根据临床主要症状分类。

在中医文献中常把消渴病分为上、中、下三消论治。

上消主症为烦渴多饮、口干舌燥；中消主症为多食易饥，形体消瘦，大便干结；下消主症为尿频量多，尿如脂膏。

这种分类方法有些片面，因为临床上三多症状并不是截然分开，往往同时存在，仅表现程度上有轻重不同而已，故治疗上应三焦兼顾、三消同治。

《医学心悟·三消》篇说：“治上消者宜润其肺，兼清其胃”、“治中消者宜清其胃，兼滋其肾”、“治下消者宜滋其肾，兼补其肺”可谓经验之谈。

(2)根据阴阳偏盛偏衰分型。

分为阴虚型、阳虚型、阴阳两虚型。

中国中医研究院广安门医院分为阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型。

(3)阴阳辨证与脏腑辨证、气血津液辨证相结合分型，北京协和医院分为阴虚型、阴虚火旺型、气阴两虚型、气阴两虚火旺型、阴阳两虚型、阴阳两虚火旺型、血瘀型共七个证型治疗。

1991年全国中医糖尿病学会辨证标准协作组通过1504例糖尿病临床观察分为五期五型论治，分期为糖尿病前期(Ⅰ期)、糖尿病症状期(Ⅱ期)、合并症早期(Ⅲ期)、合并症中期(Ⅳ期)、合并症重危期(Ⅴ期)。

Ⅰ期：糖尿病前期形体多数超重或肥胖，食欲旺盛，貌似健壮，精力体力有所减退；无典型的糖尿病症状；空腹血糖正常或稍高，但餐后有高血糖及糖尿，口服葡萄糖耐量试验异常，血脂多数偏高；可伴有Ⅰ期高血压，无其他血管神经并发症；病机特点：阴虚为主。

Ⅱ期：糖尿病症状期典型的糖尿病症状如多饮、多尿、多食、消瘦、乏力等；血糖、尿糖、糖基化血红蛋白均高，血脂多数偏高；可伴有高血压，无其他血管神经并发症；病机特点：阴虚化热。

Ⅲ期：合并症早期出现临床血管神经并发症，具有下列一项者即可：①早期神经病变。

电生理检查运动或感觉神经传导速度减慢，或植物神经功能紊乱或植物神经功能检查异常。

②荧光血管造影或眼底镜检查，视网膜病变Ⅰ～Ⅱ期。

③早期糖尿病肾病。

糖尿病糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和（或）作用不足（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病。

临床类型主要包括1型糖尿病（胰岛素β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）和2型糖尿病（胰岛素抗体为主，伴有胰岛素相对缺乏，或胰岛素不足为主伴有胰岛素抵抗）。

一、病因与遗传、病毒感染、自身免疫有关，主要诱发因素包括肥胖、体力活动减少、饮食改变、感染、创伤、手术、精神刺激、多次妊娠分娩。

二、临床表现典型的高血糖症状包括多尿、多饮、多食、体重下降，除此之外还可以出现皮肤干燥、瘙痒、饥饿感，视力下降、视物不清，经常感到疲倦、疲劳等，有时也可以完全无症状。

（一）糖尿病酮症酸中毒糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量乙酰乙酸、β径丁酸和丙酮，三者统称为酮体。

血酮升高为酮血症，尿酮排除增多称为酮尿，临床上统称为酮症。

这些酮症均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，超过机体的处理能力，若代谢紊乱进一步加剧，血酮继续升高，便发生代谢性酸中毒。

1.诱因常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，有时亦可无明显诱因。

2.临床表现多数患者在发生意识障碍前有糖尿病症状加重，当酸中毒出现时则表现为食欲减退、恶心、呕吐，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味。

（二）低血糖低血糖是指血糖低于浓度2.8mmol/L(50mg/dl)的状态。

1.病因（1）降糖药物剂量过大。

（2）服药时间过早和（或）吃饭时间太迟。

（3）忘记吃饭或进食不足。

（4）活动量大而没有及时加餐。

2.临床表现常见症状为发抖、出虚汗、无力、肢冷、饥饿感、头晕、心悸、面色苍白、视物模糊、手足和嘴唇麻木、焦虑不安、情绪不稳、神志不清甚至昏迷等。

3.低血糖的处理糖尿病患者一旦发生低血糖时获得及时治疗非常重要。

（1）进食含糖食物，大多数患者通过进食而很快得到纠正，较轻的低血糖一般在15分钟内缓解。

因此糖尿病患者应随身携带含糖食物以备发生低血糖时自救。