下载文档原格式
慢性肾功能衰竭概念慢性肾功能衰竭指各种慢性肾脏病导致的肾功能进行性不可逆性丧失，并伴有代谢废物和毒素潴留，水、电解质和酸碱紊乱，以及肾脏内分泌功能低减等表现的临床综合征。
CRF 是各种原发性或继发性慢性肾脏疾病发展的共同转归，其发展的终末阶段即为尿毒症。
分期慢性肾功能衰竭临床分四个阶段：①肾功能不全代偿期：肌酐清除率（CCr)50~80ml/min，血清肌配(SCr) 133~177μmol/l；②肾功能不全失代偿期：CCr20~50m1/min, SCr 186~442μmol/L;③肾功能衰竭期：CCr 10~20ml/min, SCr 451~707 μmol/L；尿毒症期：CCr＜l0ml/min，SCr≥707μmol/L。
临床表现早期可无症状或只有肾脏原发病的表现，但随肾功能恶化，逐渐出现代谢紊乱和全身各脏器功能异常的表现：(1)水、电解质紊乱水钠潴留、高钾血症、高磷血症、低钙血症以及高尿酸血症等。
(2)酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒。
(3)消化系统常见恶心、厌食、食欲不振，严重者可出现消化道出血。
(4)心血管系统高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、医.学.全.在.线.网.站.提供.充血性心力衰竭、尿毒症性心包炎、周围血管病变等。
(5)神经系统包括尿毒症脑病和周围神经病变。
(6)血液系统肾性贫血和出血倾向。
(7)呼吸系统尿毒症患者可有尿毒症肺和尿毒症心包炎。
(8)内分泌系统有红细胞生成素（EPO)、1，25-(OH) 2维生素D3减少，继发甲状旁腺亢进等。
(9)代谢紊乱包括高脂血症、负氮平衡等。
(10)肾性骨病可分为高转化性骨病、低转化性骨病以及混合性骨病。
诊断要点根据慢性肾脏病史、相应的症状、肾功能改变以及影像学提示肾脏萎缩等，诊断CRF 并不困难。
但有时需要和急性肾功能衰竭鉴别，尤其在既往肾脏病史不明且肾脏不小时（如合并糖尿病、多发性骨髓瘤、多囊肾、淀粉样变、与获得性免疫缺陷综合征相关的肾病)，必要时行肾活检确诊。
2023-11-03•慢性肾衰竭概述•慢性肾衰竭的症状与体征•慢性肾衰竭的诊断与治疗目录•慢性肾衰竭的预防与护理•慢性肾衰竭病例分享与讨论•相关知识点链接与拓展01慢性肾衰竭概述定义慢性肾衰竭是指各种原因导致的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而出现一系列代谢紊乱和临床症状的综合征。
分类根据病因和发病机制，慢性肾衰竭可分为原发性、继发性和遗传性三大类。
定义及分类病因主要包括原发性肾脏疾病（如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等）、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质病变等。
发病机制慢性肾衰竭的发病机制复杂，涉及肾小球滤过率下降、肾小管上皮细胞损伤、炎症反应、氧化应激等多个方面。
病因及发病机制对于终末期肾病患者，透析是一种有效的替代治疗方式，包括血液透析和腹膜透析。
慢性肾衰竭与透析透析治疗当慢性肾衰竭患者进入终末期肾病阶段，出现明显的代谢性酸中毒、高血钾、心力衰竭等症状时，应考虑进行透析治疗。
透析指征通过透析治疗，可以清除体内的代谢废物和过多的水分，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，缓解临床症状，提高患者的生活质量。
透析效果02慢性肾衰竭的症状与体征早期症状与体征早期慢性肾衰竭患者可能会感到轻度乏力，这是由于肾脏功能受损导致的。
轻度乏力食欲不振高血压夜尿增多由于肾功能下降，患者可能会出现食欲不振的情况，或者对食物的喜好发生变化。
慢性肾衰竭患者可能会出现高血压症状，这是由于肾脏无法有效排除体内多余的钠和水分。
早期慢性肾衰竭患者可能会出现夜尿增多的情况，这是由于肾脏对水的重吸收功能下降。
晚期症状与体征随着病情的发展，患者可能会感到重度乏力，这是由于体内的代谢废物无法有效排出。
重度乏力晚期慢性肾衰竭患者可能会出现恶心呕吐的症状，这是由于体内毒素积累过多。
恶心呕吐随着肾脏功能的进一步下降，患者可能会出现呼吸困难的症状。
呼吸困难晚期慢性肾衰竭患者可能会出现皮肤瘙痒的症状，这是由于体内毒素积累过多。
皮肤瘙痒慢性肾衰竭患者可能会出现心力衰竭的症状，如胸闷、气短、心悸等。
慢性肾功能衰竭（Chronic Renal Failure)-慢性肾炎-病例分析患者李某，女，30岁，患慢性肾小球肾炎8年。
近年来，尿量增多，夜间尤甚。
本次因妊娠反应严重，呕吐频繁，进食困难而急诊入院。
入院检查，血清[K+] 3.6 mmol/L, 内生性肌酐清除率为正常值的24%，pH 7.39，PaCO2 5.9 kPa(43.8 mmHg)，HCO3-?26.3 mmol/L，Na+142 mmol/L， CL-96.5 mmol/L。
试分析该患者有无肾功能衰竭、酸碱平衡和钾代谢紊乱？判断依据是什么？参考答案：1、该患者有肾功能衰竭：根据其有长期慢性肾炎病史，近年又出现多尿和夜尿等慢性肾衰的临床表现，尤其患者的内生肌酐清除率仅为正常值的24%（慢性肾功能衰竭发展的阶段），可见已发生肾功能衰竭。
2、该患者发生混合性酸碱平衡紊乱：表面上看，该患者似乎没有酸碱平衡紊乱，因为其pH在正常范围。
但根据其有慢性肾炎病史，已发生肾功能衰竭，可导致体内有机酸的排泄减少而发生代谢性酸中毒。
该患AG=［Na+］-(［HCO3-］+［CL-］=142-(26.3+96.5］=17.2 mmol/L(＞14mmol/L，AG 正常值12±2)，提示发生了AG增大型代谢性酸中毒。
该患又有呕吐病史，加之有PaCO2的继发性升高，可考虑有代谢性碱中毒。
由于这两种酸碱平衡紊乱其pH变化的趋势相反，互相抵消，故pH处在正常范围，但确实发生了混合型酸碱平衡紊乱。
3、该患者发生钾代谢紊乱（缺钾）：粗看该患者似乎没有钾代谢紊乱，因为血清[K+] 3.6 mmol/L，在正常值范围内。
但是，患者进食困难导致钾的摄入减少，频繁呕吐又导致钾的丢失过多，碱中毒又可加重低钾血症的发生。
之所以，血钾浓度降低不明显，是由于同时发生的酸中毒造成的假象。
肾衰竭病历范文1. 求一份尿毒症病历范文患者姓名：*** 性别：男年龄：12岁主诉：间断双眼睑浮肿3个月，胸闷不能平卧15天该病历特点：1、患者为少年男性。
2.患者缘于4月前反复感冒后，消失双眼睑水肿伴发热，体温不详，无腰酸腰痛、头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状，就诊于当地县医院，测血压140/80mmHg，查尿蛋白3+，血肌酐800um/L，胸部正位片示：肺部重度感染，24小时尿蛋白定量3.6g/24h，肾脏彩超示：右肾长88cm ，左肾84cm，诊断为“慢性肾小球肾炎，肾功能不全，尿毒症期，肾性高血压”。
转诊至**市人民医院，赐予对症药物医治（详细药物不详）结合血液透析对症医治，医治效果不佳，后转往**市第一附属医院，查血肌酐为1020um/L，赐予激素及降压医治（详细品种及剂量不详），每三天一次透析，住院期间，症状好转，25天前复查血肌酐为620um/，患者自动出院。
出院后于当地县医院门诊规律透析及订正贫血、补钙等对症医治，复查血毒素上升。
患者于15天前消失胸闷不能平卧，偶有咳嗽，无咯血，并伴有双下肢轻度水肿，为求进一步医治而来我院就诊。
门诊以“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全、尿毒症期，”收入我科。
患者自发病来，精神、饮食、睡眠差，小便200-300ml。
查体：体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 100/80mmHg，发育正常，体型适中，神志清晰，查体合作，口唇无发绀，眼睑轻度水肿，甲状腺不大，双肺呼吸音低，可闻及散在湿罗音，心界扩大，心率80次/分，心律不齐，呈奔马律，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢中度浮肿，予以急查电解质K 6.13mmol/L,HGb 84g/L,BUN CREA UA予以急行血液透析医治，症状好转。
其次天查房时患者仍有咳嗽、咳痰不能平卧，予以强心、利尿、扩血管药物医治，隔日一次透析，复查电解质K正常，胸部正位片示：心界扩大，肺部淤血，肺部感染。
第三章病例分析——慢性肾衰竭
慢性肾衰竭
概念
慢性肾衰竭(CRF)指各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位和肾功能进行性不可逆的丧失，导致以代谢产物和毒物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及内分泌失调为特征的临床综合征。
正常肾功能
临床表现
早期常无明显临床症状，仅存在肾小球滤过率降低。
直到晚期大部分
肾功能丧失后才出现临床症状。
（一）胃肠道
食欲减退，晨起恶心、呕吐是尿毒症常见的早期表现。
晚期呼出气体中有尿味和金属味，可有消化道出血。
（二）心血管系统
1.高血压和左心室肥大高血压是慢性肾衰竭患者最常见的并发症。
左心室肥厚或扩张型心肌病是慢性肾衰竭患者最危险的心血管并发症。
2.冠状动脉粥样硬化和周围血管病
3.充血性心力衰竭慢性肾衰竭患者重要的死亡原因之一。
4.心包炎早期表现为随呼吸加重的心包周围疼痛，伴有心包摩擦
音，随病情进展出现心包积液甚至心包填塞。
（三）血液系统
1.贫血主要表现为正细胞、正色素性贫血。
2.出血倾向常表现为鼻衄，月经量增多，术后伤口出血，胃肠道出血，皮肤瘀斑等。
（四）呼吸系统
可发生肺充血和水肿，X线以双侧肺门毛细血管周围充血形成的“蝶翼”样改变为特征，称为“尿毒症肺”。
可发生尿毒症性胸膜炎。
（五）神经肌肉改变
可表现为尿毒症性脑病和周围神经病变。
（六）皮肤表现
瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症。
（七）骨骼系统
慢性肾脏病引起的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不良。
1.高转化性骨病表现为纤维囊性骨炎，伴有PTH水平增高。
2.低转化性骨病早期表现为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病。
（八）内分泌和代谢紊乱
晚期常合并甲状腺功能低下，女性患者闭经，不孕，男性患者阳痿，精子缺乏和精子发育不良。
（九）感染
可表现为呼吸系统，泌尿系统及皮肤等部位各种感染。
（十）代谢性酸中毒
多数尿毒症患者代谢性酸中毒不重，pH值很少低于7.35。
（十一）水、电解质平衡失调
可出现水钠潴留，钾平衡紊乱，低钙血症，高磷血症等。
实验室和辅助检查
（一）血常规和凝血功能检查
正细胞正色素性贫血；血小板计数及凝血时间正常，出血时间延长、血小板第三因子活性下降、血小板聚集和粘附功能障碍，但PT、APTT一般正常。
（二）尿液检查
①尿比重和尿渗透压低下，晨尿尿比重＜1.018，尿渗透压＜
450mOsm/L ；②尿量一般正常；③尿蛋白量因原发病不同而异；④尿沉渣可见不同程度的红细胞、颗粒管型。
蜡样管型的出现标志肾衰竭进展至严重阶段。
（三）肾功能检查
肾功能不全分期
中华内科杂志编委会肾病专业组1992.6 慢性肾脏病分期
（四）影像学检查
B超发现双侧肾脏对称性缩小支持慢性肾衰竭的诊断，如果肾脏大小
正常或增大提示急性肾衰竭。
但多囊肾、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病、肾脏淀粉样变导致的慢性肾衰竭肾脏大小正常或增大。
诊断要点
1.明确肾衰竭的存在；
2.鉴别是急性还是慢性肾衰竭；
3.分析慢性肾衰竭的程度；
4.明确有无合并症；
5.诊断慢性肾衰竭的原发疾病。
治疗原则
1.营养治疗：低蛋白饮食。
2.降压治疗
3.纠正肾性贫血：主要是补充重组人促红细胞生成素和铁剂。
4.治疗肾性骨病。
5.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。
6.防治心血管并发症。
7.控制感染。
8.肾脏替代治疗：包括血液净化和肾脏移植。
题例
病例摘要：患者，男性，35岁，因“水肿5年，夜尿增多2年，乏力、厌食1个月”就诊。
患者5年前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，无乏力，纳差，腰痛，血尿等，于当地医务所测血压150/90mmHg，未规律诊治。
此后水肿间断出现，时有时无，时轻时重，未予重视。
近2年来出现夜尿增多，3～4次／夜，未诊治。
患者近1个月无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，无腹痛、腹泻或发热。
自服多潘立酮（吗丁啉）无效，乏力厌食症状进行性加重，
遂就诊。
患者自发病以来睡眠可，大便正常，尿量无明显改变，近1年体重有下降（具体不详）。
既往史：无糖尿病史，无药物滥用史，无药物过敏史。
查体：T36.8℃，P90次／分，R20次／分，BP160／100mmHg。
慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。
心、肺、腹部查体未见异常。
双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 88g／L；尿常规：蛋白（++），RBC（++）；
-15mmol／L，血磷升高。
粪便常规（-）。
血生化：Cr900μmol／L，HC0
3
B超：双肾缩小，左肾8.7cm×4.0cm，右肾9.0cm×4.1cm，双肾皮质回声增强，皮髓质分界不清。
分析步骤：
1.诊断
慢性肾衰竭（尿毒症期）
肾性高血压
肾性贫血（中度）
代谢性酸中毒
高磷血症
慢性肾小球肾炎？
诊断依据
（1）中年男性，慢性病程，隐匿起病。
（2）患者间断晨起眼睑水肿，发现血压升高5年，出现夜尿增多2年，厌食、乏力进行性加重1个月。
（3）既往无殊。
（4）查体BP160／100mmHg，慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味。
（5）辅助检查Hb 88g／L；尿常规：蛋白（++），RBC（++）；血生
-15mmol／L，血磷升高；B超：双肾缩小。
化：Cr900μmol／L，HC0
3
2.鉴别诊断
1.急性肾衰竭本病一般起病较急，肾功能迅速恶化，B超可见肾脏大小正常或增大，与该患者不符，考虑可能性小。
2.原发性高血压长期高血压可导致肾损害，但患者多有长期高血压病史，后期方出现肾功能受损表现，常伴有高血压其他靶器官损害的表现。
该患者首先出现水肿，同时伴血压升高，考虑本病可能性小，必要时可行肾活检进一步除外。
3.进一步检查
（1）病因筛查如血糖，眼底检查，肾血管超声，自身抗体，肾活检等。
（2）并发症检查如血常规，凝血，血气分析，电解质，胸片，超声心动，肾小球滤过率，24小时尿蛋白定量等。
4.治疗原则
1）营养治疗低蛋白饮食。
2）降压治疗
3）纠正肾性贫血
4）纠正代谢性酸中毒，高磷血症
5）防治并发症6）肾脏替代治疗。
