关于将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产儿科医疗质量管理体系的相关细则

全市爱婴医院复核工作反馈及培训会议资料目录一、爱婴医院复核流程图‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥（1）二、爱婴医院复核评分细则‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥（2）三、爱婴医院复核标准释义‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥（9）四、爱婴医院复核登记表‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥（13）一、爱婴医院复核流程二、爱婴医院复核标准评分细则三、爱婴医院复核评分标准释义第一条（一）职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。

业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。

职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。

查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。

2014-2015年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。

小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分。

技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。

职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。

第一条（二）关于展示内容：（1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。

公共区域出现者，一票否决。

（2）医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。

（3）特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。

对于质量管理指标和岗位责任制度：完成管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。

第二条（一）1、2、3：查阅2014年培训资料，从文件中能证明相关内容的得分，不能证明相关内容的依据评分标准减分。

相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不赋分。

“利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。

”解释为“新参加工作人员进行不少于8小时培训，其中产儿科新参加工作的医护人员不少于18小时培训。

1附件 2：内容1、领导小组由医院医务处(科)牵头组织，由 业务院长、医务处(科)、护理部、产科、儿科 /新生儿科、 乳腺科、 感染科、 妇保科、 儿保科、 健康教育科、营养科等主任组成，职责分工明 确。

(4 分) 2、技术指导小组由产科、儿科 /新生儿科、乳 腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健 康教育科、营养科专家及护士长组成，定期开 展质量检查活动，职责分工明确。

(3 分) 3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查 记录和改进措施。

(3 分) 1、本院制订的具体规定应与 WHO 《促进母乳喂 养成功十项措施》 、《国际母乳代用品销售守 则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机 构新生儿安全管理制度》保持一致。

(3 分)2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容。

(2 分)3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用 品。

评分标准领导小组健全得 2 分；职责分工明确得 2分；技术指导小组健全得 2 分；职责分 工明确得 1 分；做不到不得分。

有年度计划总结得 1 分；有督导检查记录得 1 分；有改进措施得 1 分；做不到 不得分。

有母乳喂养、新生儿安全规定得 2 分； 规定内容符合要求得 1 分；相关科室相 关区域规定均有展示得 3 分，有一区域 未展示扣 0.5 分，扣完为止；院区若有 奶粉、奶瓶及奶嘴等出售或者院内人员推 销母乳代用品该项不得分。

检查方法听取领导小组、技术指导小组 和职能科室爱婴医院工作情 况汇报，查阅相关文件。

查阅年度工作计划、工作记 录、相关会议记录等资料以及归档情况。

巡查爱婴医院工作氛围和“母 乳喂养规定”张贴情况；巡查 院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品 宣传标识；问询孕产妇是否有医护人员向她推荐过母乳代用品。

具体指标 (一)建立爱婴 医院领导小组和 技术指导小组。

(10 分)(二)有本院制 订的促进母乳喂 养、加强产儿科 质量和新生儿安 全管理的具体规 定。

2024年爱婴医院年度工作计划又到了年终岁末，____医院在过去的一年里，通过各项有力的举措，稳定发展，取得了很好的业绩，在这个基础上，医院领导经过综合分析、科学预算定出了明年的方针目标：比____年月平均收入增加约____万元，产科每月平均生产人数____人的指标。

这不单纯是几组数字，作为医院的一个部门-产房，要完成这个宏伟的目标需要做出更大的努力，拟定更加科学系统的工作计划，才能确保工作目标的顺利实现。

一、加强产房队伍建设，打造一支技术过硬、服务一流的专业技术队伍。

人才是实现科学管理，确保各项工作顺利实施的有力保证，____医院要打造成一流的妇产医院，产房作为一个非常重要的科室，肩负着至关重要的责任。

但是，产房长期以来面对的是人才短缺、技术力量薄弱、硬件设施不够等等亟待解决的问题。

要打造一支技术过硬、服务一流的专业技术队伍，除了产房全体员工的不懈努力，还需要医院领导的高度重视和大力支持。

1、在现有人员的基础上，增加助产人员3-____名进行专业训练，大约需要一年时间顶岗。

因产房现有人员处于不稳定状态，一人属医疗人员在产房进修，月底离开产房;一人面临生育，随时可能休假。

人员严重短缺和不足。

加上产房工作具有不可预见性、集中性、突发性、紧急性等特点，要保质保量完成各项工作和服务，人手不够是万万做不到的。

2、产房全体员工积极参加医院组织的各项业务学习和专业技能培训，学习时间及学分与奖金挂钩，做好奖惩考核工作。

3、严格制定和落实学习、考核、考试计划，根据学习计划进行提问、考核和考试：每月业务学习讲座一次(轮流主讲)，每周提问考核一次，每季度专业知识闭卷考试一次，每半年技术比武一次。

考试成绩与奖金、工资挂钩，考试成绩不合格者扣除当月奖金(按规定数目)，成绩优异者年当月奖励(按规定数目)，年度涨工资时作为参考。

4、积极开展比、学、赶、帮活动，高年资的帮助低年资的，技术好的帮助技术差的。

要比谁的专业技术水平高，比谁的服务态度好;要向积极进、技术业务棒的同事学习，赶超先进，争做先进。

一、目的为提高母乳喂养率，保障母婴健康，降低非医学指征剖宫产率，依据《国际母乳代用品销售守则》、《爱婴医院十条标准》等相关法律法规，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院全体医护人员、工作人员及孕产妇。

三、爱婴医院标准1. 制定书面的母乳喂养规定，并常规传达到全体卫生人员。

2. 对全体卫生人员进行必要的技术培训，使其能实施有关规定。

3. 把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。

4. 帮助母亲在产后半小时内开始母乳喂养。

5. 指导母亲如何喂奶，以及在需与其婴儿分开的情况下如何保持泌乳。

6. 除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。

7. 实行24小时母婴同室。

8. 鼓励按需哺乳。

9. 不要给母乳喂养的婴儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物。

10. 促进母乳喂养支持组织的建立并将出院的母亲转给这些组织。

四、管理制度1. 成立爱婴医院领导小组和技术指导小组，负责组织、协调、监督和检查母乳喂养工作。

2. 制定母乳喂养年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。

3. 对全体医护人员进行母乳喂养知识和技术培训，确保掌握母乳喂养相关知识和技能。

4. 设立母乳喂养咨询门诊，为孕产妇提供母乳喂养咨询服务。

5. 定期开展孕妇学校，宣传母乳喂养知识，提高孕产妇母乳喂养意识。

6. 实行24小时母婴同室，确保母婴安全。

7. 按需哺乳，尊重孕产妇意愿，满足婴儿需求。

8. 严禁推销、宣传母乳代用品，保证母乳喂养工作质量。

9. 将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系。

10. 定期对医护人员进行考核，确保母乳喂养工作落实到位。

五、监督与考核1. 成立爱婴医院考核小组，负责对母乳喂养工作进行监督和考核。

2. 考核内容包括：母乳喂养知识掌握情况、母乳喂养工作落实情况、母乳喂养效果等。

3. 对考核不合格的医护人员，进行培训和再考核，直至合格。

4. 对在母乳喂养工作中表现突出的个人和集体，给予表彰和奖励。

爱婴医院母乳喂养试题库及答案一、填空题：1、母乳能提供给婴儿6个月内的全部营养，母乳喂养应持续到婴儿2岁或以上。

2、最快最好的下奶方法（增加泌乳的方法）主要是：频繁吸吮乳房。

3、乳头痛的主要原因是含接姿势错误。

4、初乳与过渡乳中含有较高的分泌型免疫蛋白sIgA，能增强呼吸道和消化道的抵抗力。

5、今年母乳喂养周的主题是母乳喂养、受益一生。

6、成功的母乳喂养婴儿需具备觅食反射、吸吮反射、吞咽反射。

7、世界母乳喂养周为每年 8月第 1 周。

8、母乳喂养“三早”指早吸吮、早接触、早开奶。

9、爱婴医院宗旨：儿童优先，母亲安全。

必须要创造三早、母婴同室、按需哺乳环境，保证婴儿6个月纯母乳喂养。

10、住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系和产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。

11、母乳喂养规定有：WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》等。

12、除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。

13、向孕产妇传播母乳喂养知识和技能的途径有：产科门诊、孕妇学校、产科病房、社区、网络、电视等，形式有：发放宣传折页和小册子、张贴宣传画报、网页发布健康知识小贴士、专题讲座、座谈会、电视报纸专题宣传片、播放宣传碟片、门诊咨询、电话咨询等。

14、正常新生儿出生后1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。

15、母婴分离的产妇、分娩后6小时内开始挤奶，每3小时挤一次奶，每次挤奶持续20-30分钟，每天不少于8次，注意夜间挤奶。

16、配方奶粉一经打开，必须在密闭、阴凉处保存，有效期为一个月。

17、配奶的量勺使用后应旋转于单独无菌罐内，无菌罐24小时更换。

18、母乳喂养患儿所食用的母乳需提前水浴或用温奶器进行复温至39~41℃，不得用微波炉加热。

19、医院中爱婴医院职能部门包括医院医务科、产科、儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教育科、营养科等。

禹州市妇幼保健院儿科医疗质量管理控制指标1.法定传染病报告率100％2.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％3.完成政府指令性任务比例100％4.入出院诊断符合率≥95％5. 急危重症抢救成功率≥80％6、治愈好转率≥90％7、院内急会诊到位时间≤10分钟8、儿科基础服务设施设备合格率100%9、新生儿窒息复苏技术培训率100%10、儿科抢救药品配备率≥98%11、儿科抢救药品合格率100%12、急救物品完好率100％13、常规器械消毒灭菌合格率100％14、住院期间纯母乳喂养率≥95%15、院内母乳代用品推销为016、新生儿疾病筛查率≥75%以上17、新生儿死亡率<8‰18、新生儿破伤风率019、出生缺陷报告率≥95％20、院内孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥75％21、综合满意度≥90%22、重危病人抢救成功率≥88%23、病历合格率≥90％24、处方合格率≥95％25、平均住院日≤15天26、病床使用率70-80%27、病床周转率≥30％28、医院感染率≤10%29、医院感染漏报率≤20%30、危重患者护理合格率≥90%31、临床医护人员“三基”考核合格率≥80%32、住院病历5日回收率100%禹州市妇幼保健院产科医疗质量管理控制指标1、病历甲级率≥90%2、三日确诊率≥95%3、门诊诊断与出院诊断符合率≥90%4、入院诊断与出院诊断符合率≥90%5、治愈好转率≥90%6、急救物品完好率≥100%7、危重病人抢救成功率≥80%8、病房抢救成功率≥84%9、常规器械消毒合格率100%10、院内感染率≤10%11、仪器、设备完好率≥100%12、病床使用率≥65%13、服务质量投诉率为014、手术前后诊断符合率≥95%15、无菌手术甲级切口愈合率≥97%16、无菌手术切口感染率≤0.5%17、住院产妇死亡率≤0.2%18、活产新生儿死亡率≤0.5%19、麻醉死亡率≤0.2%20、医务人员母乳喂养技巧合格率达100%21、按需哺乳率达100%22、除医学指征外院内纯母乳喂养率达100%23、非医学需要剖宫产率≤8%24、24小时母婴同室率＞95%25、无违反《国际母乳代乳品销售守则》现象26、产后母乳喂养宣教覆盖率达100%禹州市妇幼保健院产科、儿科医疗质量管理指标一、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇：1、通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能；2、100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教。

创建爱婴医院工作计划2017创建爱婴医院工作计划【2017创建爱婴医院工作计划1】为了使爱婴医院工作能持之以恒地开展，巩固和发展爱婴医院的成果，提高母乳喂养率，真正做到母婴安全，母婴健康。

现制定本年度爱婴医院工作计划如下：一、加强爱婴医院领导班子建设，重新调整爱婴医院领导机构1、爱婴医院领导小组成员：2、促进母乳喂养技术指导小组二、加强母乳喂养知识的培训工作加强对相关科室人员进行促进母乳喂养知识和技能的培训，目的是使母乳喂养活动持之以恒地坚持下去，更好地提高服务质量。

1、对新到我院工作的人员，每人发放一册《母乳喂养知识手册》，同时进行母乳喂养知识岗前培训，经考试合格后方可上岗。

2、妇产科、儿科的医务人员每年进行母乳喂养知识强化培训三小时，考试二次。

3、计划每年派相关科室医务人员1~2名到上级医院进修学习，学习新知识、新技术，更好地开展爱婴医院工作，提高服务质量。

三、继续办好孕妇学校1、继续发放有关母乳喂养知识宣传资料。

2、孕妇学校每周定期开放1~2次，给孕妇授课，看录像，讲授孕期保健及母乳喂养知识，并做好咨询工作。

四、遵守爱婴医院各项规章制度，保证母乳喂养工作质量1、遵守妇产科、儿科母乳喂养制度，实行早接触、早吸吮，母婴同室，按需喂奶，不断提高纯母乳喂养率。

2、严格遵守促进母乳喂养各项规章制度，护理部不定期到产科、儿科进行检查，发现问题及时指出并整改。

五、加强产前门诊、母婴保健门诊工作的管理，要求做到认真执行门诊工作制度，积极开展妇幼卫生知识及母乳喂养知识的宣传指导工作。

六、认真执行医院各项规章制度，加强医德医风建设，加强医疗质量管理，提高母乳喂养成功率。

【2017创建爱婴医院工作计划2】为了巩固爱婴医院创建成果，使爱婴医院管理各项制度措施执行到位，以保障母婴健康为核心，“儿童优先、母亲安全”为宗旨，围绕长效管理，可持续保护、促进和支持母乳喂养，提高母乳喂养率，以降低婴儿发病率和死亡率。

根据本院爱婴行动实施方案要求特制定工作计划如下：一、加强组织管理，巩固爱婴医院成果1、成立爱婴医院领导小组和技术指导小组、(母乳喂养)质量检查组，人员组织符合要求，职责分工明确。

一、（二）4、将住院期间纯母婴喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。

（需将纯母乳喂养率、非医学剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，住院期间纯母乳喂养率、非医学剖宫产率纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系）
一、（二）5、建立健全产儿科质量管理制度，完善质量评估体系。

（需有质量管理制度和质量评估标准，定期开展检查和考核）
四、（二）2、制定降低剖宫产率制度和措施。

（有相关规章制度）【是否有剖宫产率和纯母乳喂养的相关登记？？剖宫产率每年下降5%】七、（一）4、产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力（需开展相关培训，查看培训记录）
七、（一）5、建立母婴安全管理制度并落实。

（查看制度，需定期开展检查）
十、（一）1、向社区、用人单位等母乳喂养支持组织提供培训等技术支持（需开展相关培训，查看培训记录）
十、（二）1、结合当地实际情况，把即将出院产妇信息转给产妇常住地基层医疗卫生机构（需开展产妇、婴儿出院后母婴保健服务，查阅相关记录）
十、（五）1、制订母乳喂养管理制度，建立相应组织，定期开展监督检查考核等活动，确保母乳喂养管理制度落实。

（查看相关制度执行和监督组织活动情况，需有院内、外母乳喂养监管制度并落实，需建立爱婴医院监督组织并定期开展活动）。

关于将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产、儿科医疗质量管理体系的相关细则
一、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇：
1、通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能；
2、100％的孕产妇接受过母乳喂养的宣教.
二、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养：
1、90％以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟；
2、促进自然分娩，近3年剖宫产率逐年降低，将剖宫产率控制在30%以下，非医学需要剖宫产率控制在8%以下。

三、指导产妇如何哺乳，以及保持保持良好的泌乳：
1、产科、儿科的全体医护人员具备指导哺乳的能力；
2、80％以上产妇掌握正确的哺乳及泌乳方法。

四、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食品和饮料，除非有医学指征：
1、除有医学指征的新生儿外，80％以上新生儿出生后即开始纯母乳喂养。

2、除有医学指征的新生儿外，母乳喂养率100％.
五、实行24小时母婴同室：
除有医学指征母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。

六、鼓励按需哺乳：
新生儿喂奶间隔时间和持续时间没有限制，每天有效吸吮次
数不少于8次（包括夜间哺乳）。

七、不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物：在母婴同室内，100％母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。

八、无违反《国际母乳代乳品销售守则》现象
九、具体妇产科、儿科医疗质量管理指标见附表。

南安市海都医院妇产科、儿科医疗质量管理指标。

2016年爱婴医院领导小组、技术指导小组职责分工为更好地开展爱婴医院工作。

经研究，决定调整科室职责分工。

一、爱婴医院领导小组组长：胡东明成员：邹汉喜尚金云江银霞胡军明王小亮仲敏孙亚银李树军陆玲玲任兴燕张彦艳爱婴医院领导小组办公室设在医务办公室。

由邹汉喜任办公室主任。

领导小组工作职责：1、负责制定医院创爱婴医院实施方案，并领导实施。

2、负责制定医院《母乳喂养政策》及母乳喂养培训计划和新上岗人员培训计划。

3、负责将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系及产科、儿科医护人员岗位责任目标体系并制定相关的奖罚措施。

4、广泛开展创建爱婴医院复核，母乳喂养知识宣传，协调各方面的工作。

5、督促检查各科室、母乳喂养技术指导小组和母乳喂养支持组织的工作。

6、对爱婴医院工作进行阶段小结及年终总结。

二、爱婴医院技术指导小组组长：胡东明组员：尚金云江银霞武新郡张彦艳王小亮仲敏孙亚银李树军陆玲玲任兴燕邹汉喜张彦艳技术指导小组工作职责：1、负责母乳喂养培训计划的具体实施及对培训学习效果的考核。

2、负责检查督促住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率达标及产科、儿科医护人员岗位责任目标的完成。

3、负责检查指导各科室医务人员的实际操作技术及对住院产妇进行个案评估。

4、负责孕妇学校的相关工作。

5、负责监督《国际母乳代用品销售守则》的执行情况。

6、负责检查指导母乳喂养随访工作，认真完成爱婴医院领导小组临时安排的各项工作任务。

三、爱婴医院领导小组具体分工职责（一）业务院长胡东明职责：制定本院爱婴医院实施方案，负责爱婴医院全面工作与协调、爱婴医院相关业务指导。

（二）医务科邹汉喜职责：1.负责制定本院爱婴医院实施方案，并领导实施。

2.负责制定本院《母乳喂养政策》及母乳喂养培训计划和新上岗人员培训计划。

3.广泛开展爱婴医院、母乳喂养知识宣教，协调各方面的工作。

4.负责检查督促住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率达标及产科、儿科医务人员岗位责任目标的培训。