慢性乙型肝炎伴凝血因子Ⅶ缺乏1例并文献复习

临床合理用血培训考试题（医疗方面）是否已完成院级临床合理用血培训课件学习？ [单选题] *是(正确答案)否通过课件学习自我感觉是否已掌握临床合理用血相关知识？ [单选题] *是(正确答案)否一、单选题（每题2分，共80分）1、医疗机构临床用血应遵循的原则（） [单选题] *A、遵照合理、科学的原则制定用血计划,不得浪费和滥用血液;(正确答案)B、沿用传统输血,失多少补多少的原则;C、随时联系血站,急用急取的原则;D、根据临床需要,随用随取的原则。

2、医院临床输血委员会的职责是（） [单选题] *A、业务讲座B、临床输血会诊C、突发事件的抢救D、临床用血规范管理和技术指导,开展合理用血、科学用血的教育和培训(正确答案)3、收领、发放血液核查内容（） [单选题] *A、血站名称、献血者姓名、血型、血样品种、采血日期、有效期及时间、储存条件;(正确答案)B、外观色泽、有无溶血、脂血;C、收、发血人分别签名;D、患者家属签名。

4、输血同意书由谁来签署（） [单选题] *A、病人亲属B、院方与患者C、医生与患者(正确答案)D、病人或亲属5、输血前医务人员应严格核对哪些内容（） [单选题] *A、血型B、配血单和血袋标签中的各项内容(正确答案)C、配血单有无空项D、血袋外包装6、亲属为患者输血时,应由下列哪项来完成（） [单选题] *A、病人和家属找熟人完成B、病人和家属找医院完成C、由正在治疗的医院完成D、由正规采供血机构完成(正确答案)7、输注什么血液最安全（） [单选题] *A、供血者B、术中回收血C、自体输血(正确答案)D、亲属8、为输血安全,临床医生对需要输血的病人做哪些工作（） [单选题] *A、让病人及家属自行解决B、动员患者自身储血,手术回收血,动员亲友献血(正确答案)C、向输血科申请D、放弃输血治疗9、科研用血需要审批吗?（） [单选题] *A、需要(正确答案)B、不需要C、可自找血源D、可收集病人血样10、突发卫生事件时,边远地区,无正式血站或中心血库,当地医疗机构应急采血抢救后几日内报告当地县以上人民政府行政主管部门?（） [单选题] *A、当时B、2日内C、7日内D、10日内(正确答案)11、全血、红细胞、血浆冷藏温度应控制在以下哪项?（） [单选题] *A、4-6℃B、2-6℃(正确答案)C、-2- -6℃D、20-24℃12、血小板储存温度和输注时间下列哪项最正确?（） [单选题] *A、20-24℃ 4小时内(正确答案)B、20-24℃ 8小时内C、24-26℃ 6小时D、22-24℃ 6小时内13、医疗机构临床用血管理第一责任人是谁?（） [单选题] *A、法定代表人(正确答案)B、院长C、业务院长D、医务科长14、医疗机构临床备血,由下列（）提出申请 [单选题] *A、住院医师B、主治医师C、中级以上医师(正确答案)D、科主任15、同一患者同一天申请备血量达到下列哪项,需报医务部门批准（） [单选题] *A、800mlB、800-1600ml内C、1600ml及以上(正确答案)D、2000ml以上16、输血前临床医师需向患者或者是家属说明什么？ [单选题] *A、输血目的，经输血可能传播的疾病，同种免疫反应及不可预测的过敏反应。

红细胞体积分布宽度与慢性乙型肝炎临床意义的关系李霞【期刊名称】《河北医药》【年(卷),期】2012(034)019【总页数】1页(P2980-2980)【关键词】乙型肝炎;肝硬化;肝细胞癌;红细胞体积分布宽度【作者】李霞【作者单位】054001,河北省邢台市眼科医院检验科【正文语种】中文【中图分类】R512.62我国为病毒性肝炎的高发区，防治形势严峻。

病毒性肝炎的诊断指标很多，但将红细胞体积分布宽度变异系数(RDWCV)作为该病诊断与观察指标，未见报道。

我们对235例慢性乙型肝炎(CHB)进行RDW-CV检测，并对其与CHB的关系进行初步探讨。

报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本院2008年3月至2009年10月住院的CHB患者235例，男134例，女101例;年龄5～70岁。

其中肝癌(HCC)45例(HCC组)，肝硬化(LC)70例(LC组)，CHB 120例(CHB组)，所有病例均经临床体征、实验室检查、B超、CT、手术、肝穿等确诊，符合2000年全国第十次肝炎肝病学术会议的修订标准。

对照组30例，均为我院体检健康者。

1.2 仪器与试剂 XS-1000i血细胞分析仪系日本西森美康。

标准物及试剂均为仪器配套试剂。

1.3 方法仪器实验前经标准物定标后，4组患者均采集静脉血2 m l，按照《仪器说明书》，检测RDW-CV。

1.4 统计学分析应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果所有研究病例按照HCC组(死亡组与存活组)、LC组(包括合并上消化道出血组与无合并组)，CHB组与对照组的分组方法，分别检测其RDW-CV。

见表1。

表1 4组RDW-CV检测结果%，±s注:与对照组比较，*P ＜0.01;与死亡组比较，#P ＜0.01;与合并上消化道出血组比较，△P ＜0.01RDW-CV对照组(n=30)组别13.2 ±1.6 13.2 ±1.4 HCC组(n=45)死亡组(n=27) 22.6 ±2.6*存活组(n=18) 18.8 ±2.4*#LC组(n=70)合并上消化道出血组(n=30) 18.6±2.4*无合并症组(n=40) 14.6 ±2.5△CHB组(n=120)3 讨论RDW是反映红细胞体积大小异质程度的一个较新参数，由血细胞分析仪根据红细胞体积直方图导出，主要用于缺铁性贫血的早期诊断、疗效观察、与轻型地中海贫血的鉴别诊断和根据其变化进行贫血分类［1］。

原发性淀粉样变并发凝血因子Ⅶ缺乏【摘要】目的探讨原发性淀粉样变并发凝血因子Ⅶ缺乏的临床特征、发病机制及治疗方法。

方法对1例原发性淀粉样变并发凝血因子Ⅶ缺乏的患者进行病史采集、体格检查和实验室检查，并行组织学活检，结合文献分析其发病机制，探讨治疗方法。

结果该患者有自发性肌肉出血、皮肤黏膜出血、上消化道出血，肝脾肿大，凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)延长,凝血因子检查Ⅶ因子活性明显降低，组织活检证实为淀粉样变性。

结论淀粉样变并发凝血因子Ⅶ缺乏临床上少见，国内外罕见报道，目前认为原发性淀粉样变性并发凝血因子缺乏的机制是凝血因子与淀粉样变纤维结合，沉积在组织中。

本病以化疗为主，远期疗效差。

有严重出血或需行手术患者可予输注凝血因子治疗。

【Abstract】Objective To investigate the clinical feature,mechanism and therapy of primary amyloidosis with acquired factor Ⅶdeficiency.Methods One case of primary amyloidosis with acquired factor Ⅶdeficiency was reported.History,physical examination and various kinds of laboratory studies for the patient including coagulation study and tissue biopsy had done.The related articles were reviewed.Results Physical examination revealed spontaneous muscular hematoma,bleeding in multiple sites including mucous membranes,gastrointestinal tract,and hepatosplenomegany.The initial coagulat test showed prolonged PT and APTT.Deficiency of factor Ⅶwas confired by coagulation study.The diagnosis of systemic amyloidosis was established by tissue biopsy.Conclusion Primary amyloidosis with acquired factor Ⅶdeficiency is rare desease and hasn’t been reported yet.The mechanism of factor deficiency in primary amyloidosis was known as that the factor directly bind to amyloid fibrils and deposit in tissues.The efficient treatment for the disease is chematherapy.The long time pronosis is bad.FFP,PCCs and other blood products should be used in patients with severe bleeding diathesis or as preoperative management.【Key words】Acquired factorⅦdeficiency;Bleeding diathesis; Amyloidosis原发性淀粉样变是少见疾病，临床表现为疲乏、体质量减轻、紫癜、心力衰竭、蛋白尿、肾功能衰竭、胃肠道功能紊乱、神经系统病变和依赖于受累器官的其他病变。

临床输血三基测试题一、单选题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。

请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

1．自身免疫性溶血性贫血病人输血应首选( )A．浓缩红细胞B．洗涤红细胞C．少白细胞的红细胞D．冰冻红细胞E．照射红细胞正确答案:B2．临床输血中，非溶血性输血发热反应多考虑与哪种因素有关( )A．HLA抗体B．CH50增高C．C3增高D．C4增高E．IgA增高正确答案:A3．全血保存期的标准是根据输注24小时体内红细胞存活率为( )A．40％B．50％C．60％D．70％E．90％正确答案:D4．严重肝脏疾病伴有凝血因子缺乏出血病人输血宜首选( )A．保存的液体血浆B．新鲜冰冻血浆C．洗涤红细胞D．代血浆E．清蛋白正确答案:B5．新生儿溶血病当胆红素超过342μmol／L时，应首选( )A．光照疗法B．换血疗法C．宫内输血D．药物疗法E．液体疗法正确答案:B6．CPD-A全血保存有效期为( )A．10天B．21天C．28天D．30天E．35天正确答案:E7．多次输注血小板可产生( )A．胆固醇增高B．白细胞增高C．清蛋白增高D．淋巴细胞增高E．抗血小板抗体正确答案:E8．补充不稳定凝血因子宜选用( )A．新鲜全血B．红细胞制荆C．普通血浆D．代血浆E．新鲜冰冻血浆正确答案:E9．血小板输注手工浓缩血小板剂量成人一般为()A．2～3U B．3～4U C．4～5U D．6～8U E．20～30U正确答案:D10．重型地中海贫血患儿输血宜首选( )A．浓缩红细胞B．少白细胞的红细胞C．洗涤红细胞D．冰冻红细胞E．年轻红细胞正确答案:E二、多选题：由一个题干和A、B、C、D、E五个备选答案组成，题干在前，选项在后。

要求考生从五个备选答案中选出二个或二个以上的正确答案，多选、少选、错选均不得分。

11．大量输血时可致( )A．心脏负荷加重B．凝血C．枸橼酸中毒D．高脂血症E．低蛋白血症正确答案:ABC12．ABO血型"改变"可见于( )A．肠道腺癌患者B．白血病患者C．骨髓瘤患者D．肺炎患者E．自身免疫性溶血性贫血患者正确答案:ABC三、是非题（判断题）：答题者判断该题所叙述的内容是对还是错，对者在题号前的括号内打“√”，错者打“×”。

遗传性凝血因子Ⅶ缺乏,遗传性凝血因子Ⅶ缺乏的症状,遗传性凝血因子Ⅶ缺乏治疗【专业知识】疾病简介遗传性凝血因子Ⅶ(FⅦ)缺乏是常染色体隐性遗传病，为FⅦ基因突变所致，绝大多数患者都是Ⅰ型缺乏，即FⅦ的活性和抗原水平都下降，但是，也有少量患者表现为以抗原水平正常或正常低限，而活性明显减低的Ⅱ型缺乏。

疾病病因一、发病原因遗传性凝血因子Ⅶ缺乏多由凝血因子生物减少，其凝血缺陷的病因是分子结构异常，基因突变所致。

二、发病机制FⅦ是依赖维生素K的凝血因子，是外源性凝血途径的重要组成部分。

编码FⅦ蛋白的基因位于13号染色体长臂(13q34)，长度为12.8kb，紧靠凝血因子Ⅹ基因上游2.8kb处，由9个外显子(1a、1b、2～8)和8个内含子组成。

前导(prepro-leader)序列由外显子1编码，含38或60个氨基酸，这种数量不同是由于外显子1b是一个可选择性剪接外显子，约90%的FⅦ mRNA不转录外显子1b，只转录外显子1a。

外显子2编码Gla区;外显子3编码一个小的疏水区;4、5号外显子编码EGF区;6～8号外显子编码催化区。

1.正常分子结构成熟的FⅦ是由406个氨基酸组成的单链糖蛋白酶原。

它的信号肽和前体肽由蛋氨酸(甲硫氨酸)-38精氨酸-1共38个氨基酸残基组成。

在血管受损后，组织因子(TF)暴露，FⅦ或活化FⅦ(FⅦa)与TF形成复合物，在FⅩa、凝血酶等作用下，FⅦ在精氨酸152-异亮氨酸153位点裂解成丙氨酸1-精氨酸152的轻链和异亮氨酸153-脯氨酸406的重链而被活化。

轻链和重链由一个二硫键连接(135和262位半胱氨酸间的二硫键)。

FⅦ分为4个结构区域：γ-羧基谷氨酸(Gla)区、2个表皮生长因子样区(EGF)和催化区。

Gla区由氨基末端约40个氨基酸组成。

10个Gla是F Ⅶ与Ca2 结合和发挥功能所必需的。

2个EGF区各由45个氨基酸残基组成，分别含有3个二硫键。

2例维生素Ｋ依赖性凝血因子缺乏症并文献复习1病例介绍例1：患者，男，50岁。

因“腰部酸痛5天，持续性牙龈出血伴肉眼血尿3天”入院。

前5天患者出现腰部酸痛，无排尿不适，未治疗。

3天前开始牙龈出血，同时发现肉眼血尿，自行压迫口腔局部止血无效而就诊我院，急查凝血四项等明显异常入院。

既往有糖尿病1年，2个月前开始口服二甲双胍、比格列嗪等降糖药。

查体：体温37.3℃，血压145/80 mmHg。

口腔左右颊部各有一黄豆粒大小血泡，已破溃渗血，左下磨牙明显渗血，下腹轻压痛，右肾区明显叩痛。

门诊血常规WBC 14.2×109/L，PLT 374×109/L。

凝血四项：PT 189.3秒，APTT 100.9秒，Fib 6.46 g/L，TT 13.5秒。

尿常规：肉眼血尿，ERY++++（250/μl），LEU++(100/μl)，GLU++(18 mmol/l)，PRO++++（5 g/L）。

肌酐、尿素氮正常。

入院后急查3P试验（-），D-二聚体（-），凝血四项：PT 205.9秒，APTT 95.3秒，Fib 6.34 g/L，TT 15.5秒。

试管法凝血时间30分钟不凝。

尿常规：ERY满视野，PRO+++。

血常规WBC 12.9×109/L，PLT 360×109/L。

肝功、肾功、离子均正常。

B超示右肾下极0.9 cm结石。

考虑原发纤溶，给予止血敏6 g/d，止血芳酸1.0 g/d，同时每天补充新鲜冰冻血浆400 ml，治疗后仍觉腰痛，尿色变浅，牙龈出血停止。

治疗3天后复查3P试验（-），D-二聚体（-），凝血四项：PT 64.5 秒，APTT 65.3秒，Fib5.24 g/l，TT 14.7秒。

血尿较前加重，偶有腰痛。

入院8天后复查凝血四项：PT 33.8秒，APTT 52.7秒，Fib 5.3 g/L，TT 13.9秒。

开始用抑肽酶70 Ｕ/d 静脉点滴，3天后肉眼血尿消失，复查PT 73.1秒，APTT 65.7秒，Fib 4.95 g/L，TT 16.9秒。

㊃病例报告暨文献复习㊃ә并列第一作者∗并列通讯作者Wiskott-Aldrich 综合征伴凝血因子Ⅻ缺乏1例并文献复习A case of Wiskott-Aldrich Syndrome with Coagulation Factor ⅫDeficiency and the Literature Review周㊀蜜(ZHOU Mi )1,2ә,蔡惠丽(CAI Hui-li )1,2ә,王海燕(WANG Hai-yan )1,2邹雅倩(ZOU Ya-qian )1,2,王㊀雄(WANG Xiong )3∗,郭静明(GUO Jing-ming )1,2∗(1．三峡大学第一临床医学院;2．宜昌市中心人民医院血液内科,宜昌,443000;3．华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科,武汉,430030;1．The First College of Clinical Medical Science ,China Three Gorges University ;2．Department of Hematology ,Yichang Central People s Hospital ,Yichang 443000,China ;3．Department of Laboratory Medicine ,Tongji Hospital ,Tongji Medical College ,Huazhong University of Science and Technology ,Wuhan ,430030,China )关键词:㊀Wiskott-Aldrich 综合征;凝血因子Ⅻ缺乏[中图分类号]R558㊀㊀㊀㊀[文献标志码]C㊀㊀㊀㊀[文章编号]1009-6213(2020)05-0735-04㊀㊀Wiskott-Aldrich 综合征(Wiskott-Aldrich syn-drome,WAS),又称湿疹㊁血小板减少伴免疫缺陷综合征,是一种少见的X 连锁隐性遗传性疾病,发病率为1/100万~10/100万[1],多发于男性㊂该病的临床特征主要有血小板减少伴血小板体积减小㊁湿疹㊁免疫缺陷㊁反复感染,且患者罹患恶性肿瘤和自身免疫性疾病的风险高于正常人[2]㊂大概只有三分之一的WAS 患者具有其典型的三联征:反复感染㊁湿疹和血小板减少[3];由于该病的低发病率及临床表现差异很大,临床工作中常有漏诊和误诊的发生㊂回顾我院诊断的1例男性WAS 患者临床资料并检索相关文献,总结探讨其临床特征,以期提高我们对该少见病的进一步认识及诊疗水平㊂1㊀临床资料男性患者,24岁,2018年9月26日因 阑尾炎 在广州某医院住院治疗,住院期间突发昏迷㊁失语㊁右侧肢体活动障碍,完善检查后诊断为 急性脑梗死 ,治疗后好转出院㊂因患者仍有右侧肢体活动障碍,于2019年3月就诊于我院康复科,后因血小板减少转入血液内科㊂体格检查:患者神志清楚,发育正常,轻度贫血貌,全身皮肤黏膜无出血点,无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,心肺腹体检未见明显异常,右侧肢体近端肌力Ⅲ级,远端肌力Ⅰ级,屈肘㊁屈指肌张力Ⅰ级,左侧肢体肌力㊁肌张力正常,双侧腹壁反射㊁膝反射存在,双下肢病理征阴性㊂坐位平衡3级,站立平衡2级,右侧指鼻试验㊁跟膝胫试验欠稳准㊂实验室检查:血常规:白细胞7．06ˑ109/L,血红蛋白89g /L ˌ,平均红细胞体积79．9fL ˌ,平均血红蛋白含量24．8pg ˌ,平均血红蛋白浓度310g /L ˌ,血小板12ˑ109/L ˌ;网织红细胞百分比2．90%ʏ,网织红细胞计数0．104ˑ1012/L ʏ;贫血三项:铁蛋白223．3ng /mL,叶酸5．18ng /mL ˌ,维生素B12457．5pg /mL;血清铁9．3μmol /L ˌ,总铁结合力正常;直接抗人球蛋白试验阳性,间接抗人球蛋白试验阴性;甲状腺功能㊁ENA 全套㊁风湿三项㊁肝肾功能㊁凝血四项㊁大小便常规均未见异常;免疫球蛋白+补体:补体C3:0．88g /Lˌ,余免疫球蛋白定量均在正常值范围内;免疫固定电泳未见M 蛋白带;同型半胱氨酸11．67μmol /L;CD55㊁CD59流式细胞术检测未见异常;淋巴细胞亚群绝对计数:总T 淋巴细胞计数(CD3+)722cells /μL ˌ,辅助/诱导T 细胞计数(CD3+CD4+)513cells /μL ˌ,抑制/细胞毒T 细胞计数(CD3+CD8+)204cells /μL ˌ;B 淋巴细胞计数(CD3-CD19+)正常;NK 细胞计数(CD3-CD56+CD16+)正常;凝血因子检测:凝血因子Ⅻ活性40．0%ˌ,其余凝血因子活性均在正常值范围之内㊂乙肝㊁丙肝㊁艾滋病毒㊁梅毒血清学均为阴性;浅表淋巴结超声及肝胆脾胰超声未见明显异常㊂骨髓细胞学提示:全片可见巨核细胞193个,分类25个,其中幼巨1个,颗粒巨20个,产板巨4个,可见幼巨产板,片中血小板散在分布(如图1)㊂意见考虑:巨核细胞产板减少㊂外周血涂片:可见针尖样小血小板(如图1)㊂骨髓活检示:骨髓增生大致正常,粒红比正常,粒系各阶段细胞可见,以中幼及以下阶段细胞为主;红系各阶段细胞可见,以中晚幼红为主;巨核细胞不少,分叶核为主,淋巴细胞散在分布;网状纤维染色(MF-0级)㊂骨髓染色体核型分析:(46,XY)㊂图1㊀1a 为患者骨髓细胞学涂片,1b 为患者外周涂片,可见小血小板,呈针尖样分布(箭头所示)㊂1a ,1b 均为MGG 染色,400倍放大(CX43,OLYMPUS )㊀㊀追踪患者既往病史得知:患者自幼有血小板减少病史,且有多次感染病史:2岁时患 脑膜炎 住院治疗,6岁时因 胸腔积液 住院治疗,24岁时患 尖锐湿疣 及 阑尾炎 ㊂患者既往因血小板减少曾多次就诊,考虑原发性免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenic,ITP),使用过糖皮质激素㊁特比澳㊁白介素-11㊁艾曲泊帕(25mg /日~75mg /日)㊁环孢素㊁达那唑㊁沙利度胺㊁中药等药物治疗,血小板计数波动在10ˑ109/L ~30ˑ109/L 之间,仅有一次升至71ˑ109/L(2015年4月1日)㊂2014年3月曾于广东某医院查骨髓细胞学提示:骨髓增生活跃,粒系56．0%,红系30．0%;骨髓流式免疫分型未见异常;骨髓活检示:骨髓增生较活跃,粒红比大致正常,均以中晚幼阶段细胞为主,巨核细胞不少,形态未见明显异常,可见核碎裂;染色体核型:(46,XY);TCR㊁IgH 重排等未见异常;PET-CT 未见实体恶性肿瘤代谢影像㊂2018年9月患者因 阑尾炎 于广东某医院住院期间发生 急性脑梗死 ,行蛋白C㊁蛋白S㊁抗凝血酶Ⅲ活性㊁抗磷脂抗体(抗心磷脂抗体IgG㊁抗心磷脂抗体IgM㊁抗β2-GP1-IgG㊁抗β2-GP1-IgM)㊁类风湿因子㊁ENA 全套㊁抗幽门螺杆菌IgG 抗体检测均为阴性㊂当时予以大剂量丙种球蛋白冲击治疗(0．4g．kg -1体重ˑ5天),血小板曾升至30ˑ109/L㊂患者的表弟有血小板减少症病史,患者父母血小板计数正常㊂结合患者自幼血小板减少病史㊁对ITP 治疗反应欠佳及阳性家族史,且外周血形态示小血小板,考虑患者为遗传性血小板减少症可能性大㊂包含76个基因的出凝血疾病二代测序Panel 检测到WAS c．116T >C(p．L39P)半合错义突变(如图2),患者母亲为杂合突变携带者(如图3)㊂另外,患者凝血因子XII 活性减低,但F 12基因未检测到致病性突变㊂至此患者明确诊断 WAS 伴凝血因子Ⅻ缺乏 ,患者的致病突变遗传来自其母亲㊂患者家系图如图4所示㊂考虑患者大剂量丙球冲击后血小板曾升至正常,且患者反复感染,不排除患者合并存在免疫因素导致血小板减少可能,规律静脉输注丙种球蛋白(5．0g /月),血小板计数维持在30ˑ109/L 左右,且未再出现感染㊂目前尚在随访观察中㊂图2㊀患者WAS 基因检测结果图3㊀先证者及其母亲WAS基因测序检测结果图4㊀患者家系图3㊀讨㊀㊀论WAS 是一种罕见的X 连锁隐性遗传性疾病,该病是由X 染色体短臂着丝粒Xp11．22-p11．23上的WAS 基因突变所致[4]㊂WAS 基因共有5个结构域,包含12个外显子,编码由502个氨基酸组成的信号蛋白即Wiskott-Aldrich 综合征蛋白(WAS protein,WASP)[2]㊂WASP 仅选择性表达于造血细胞的细胞质中,其在肌动蛋白聚合㊁调节细胞骨架重组㊁信号转导和调节免疫细胞活性方面起着重要作用[2,5]㊂WAS 基因突变的多样性导致WASP 的表达水平不同,进而使疾病的临床特点及严重程度表现各异[2,3]㊂目前WAS 主要有4种表型,分别为:经典WAS㊁X 连锁血小板减少症(X-linked thrombocytope-nia,XLT)㊁间歇性X 连锁血小板减少症(Intermittent X-linked thrombocytopenia,IXLT)和X 连锁粒细胞减少症(X-linked neutropenia,XLN)[4]㊂患者自幼有血小板减少病史,小血小板及反复感染的临床特征,WAS 基因突变及阳性家族史,暂未发现有湿疹㊁恶性肿瘤及自身免疫性疾病,诊断为经典WAS㊂通过查找文献及搜索基因数据库发现一例已报道的同为WAS 基因1号外显子上核苷酸碱基T 替换为C,导致亮氨酸(Leucine,L)转变为脯氨酸(Proline,P)的基因突变患者,且被诊断为经典WAS [6]㊂但WAS 基因突变类型与临床表型是否相对应目前尚无明确结论㊂错义突变是最常见的突变类型,位于1-3号外显子的错义突变常表现为XLT [7]㊂淋巴细胞不表达WASP 或表达有缺陷的患者表现为经典WAS 的几率更大[7,8]㊂经典WAS 可由不同突变类型引起,而XLT 则大多由错义突变引起[9]㊂另外,有研究显示WASP 表达阴性的患者更有可能罹患严重的自身免疫疾病或恶性肿瘤,总体生存率及预后也更差[7]㊂WASP 在肌动蛋白骨架及免疫突触形成过程中担任着重要角色,其功能异常可导致多种免疫缺陷,患者可表现为T 淋巴细胞㊁B 淋巴细胞㊁自然杀伤(natu-ral killer,NK)细胞亚群异常[9],且以T淋巴细胞异常为主[10]㊂外周T淋巴细胞数量还可能随着时间的推移而减少,特别是CD4+T和CD8+T细胞[3]㊂因此,由T淋巴细胞异常导致的免疫缺陷可能随着患者年龄的增长而逐渐加重[7,10]㊂此外,WAS患者的血清免疫球蛋白水平变化较轻,常表现为IgG㊁IgM水平下降,IgA㊁IgE水平升高[2],但国内外的研究结果有一定差异[11]㊂本例患者行免疫球蛋白及淋巴细胞亚群检测,结果提示免疫球蛋白水平基本正常,总T淋巴细胞计数及CD4+T㊁CD8+T绝对计数均下降,但CD4 +/CD8+比值㊁NK细胞计数㊁B细胞绝对计数正常㊂患者目前除血小板减少㊁易发生感染外,暂未发现其他严重的免疫缺陷,但随着年龄的增长,不排除患者今后出现严重免疫缺陷疾病的可能㊂另外,患者凝血因子检测发现凝血因子Ⅻ活性减低㊂凝血因子Ⅻ不仅是内源性凝血途径的启动因子,而且其缺乏还是血栓形成的危险因素[12],患者之前出现 脑梗死 也不排除与之相关㊂但患者F12基因未检测到致病性突变,凝血因子Ⅻ活性减低的原因尚不清楚,其是否与WAS相关还有待进一步研究㊂因此,对确诊或怀疑WAS的患者,即使目前的临床症状很轻,也需加强随访观察,保持警惕㊂血小板减少是WAS患者的重要表现,且血小板减少导致的出血及死亡风险对该类患者的生存和预后影响极大㊂然而由于部分WAS患者的的临床特点并不明显,临床上有时难以将其与其他血小板减少疾病区分开来,尤其易将其误诊为ITP,从而导致治疗不当并耽误最佳救治时机㊂既往观点认为,小血小板是WAS区别于ITP的的特异性表现[13]㊂但随着有研究发现部分WAS患者的血小板体积正常,甚至可见大血小板存在[13],从而弱化了小血小板对WAS的诊断价值㊂但对于不明原因的血小板减少伴小血小板存在,仍然对诊断WAS具有重要的提示意义㊂因此,对原因不明的血小板减少患者行外周血涂片检查,并仔细观察血小板形态大小,对诊断及鉴别诊断有重要作用,也有助于减少漏诊和误诊的发生㊂目前,WAS相关性血小板减少的机制仍不清楚,认为是多因素共同导致的[2]㊂WASP表达缺陷可能是导致血小板结构㊁功能异常[14],进而引起血小板体积减小的主要原因[15]㊂而脾脏巨噬细胞对异常血小板的加速清除破坏可能是WAS患者血小板减少的主要机制之一[15]㊂有证据显示接受脾切除术后的WAS患者可出现血小板数量增多和体积增大[16]㊂而且大多数WAS患者的血小板的生成是正常的,即使WASP表达有缺陷时,巨核细胞仍能大量释放血小板[15]㊂本例患者自幼有血小板减少,曾考虑ITP,予以激素及丙球治疗后患者血小板水平可上升,但上升程度及持续时间并不理想㊂所以WAS患者的血小板减少即有免疫因素的影响,同时还必定存在其他机制的共同作用[14],其具体机制及应对方法还有待进一步探究㊂鉴于患者目前临床症状控制尚可,建议患者每月静注丙种球蛋白5．0g维持治疗,观察其感染频率及血小板水平有无变化,现患者仍在随访中㊂WAS临床表现及严重程度的多样性使得临床上对该病易造成漏诊和误诊㊂该病的出血㊁感染㊁恶性肿瘤等高风险因素随时可能危及患者的生命,如果不能明确诊断并给予及时㊁恰当的治疗,该类患者的生存率及预后很差㊂所以在临床诊疗过程中我们应该加强对该疾病的关注,当遇到有先天性或长期不明原因的血小板减少㊁反复感染或诊断不明的自身免疫性疾病㊁恶性肿瘤的患者时,应当警惕WAS,积极进行基因筛查以明确诊断㊂参考文献[1]㊀林丹娜,余莉华,王小兰,等.Wiskott-Aldrich综合征的临床特点及基因诊断[J].发育医学电子杂志,2018,6(01):34-39.[2]㊀CANDOTTI F.Clinical Manifestations and Pathophysiologi-cal Mechanisms of the Wiskott-Aldrich Syndrome[J].Jour-nal of Clinical Immunology,2018,38(1):13-27. [3]㊀ARIGA T.Wiskott-Aldrich Syndrome;An X-Linked PrimaryImmunodeficiency Disease with Unique and CharacteristicFeatures[J].Allergology International,2012,61(2):183-189.[4]㊀MACE E M,ORANGE J S.Discovering the Cause of Wis-kott-Aldrich Syndrome and Laying the Foundation for Under-standing Immune Cell Structuring[J].Journal of immunolo-gy(Baltimore,Md.:1950),2018,200(11):3667-3670.[5]㊀LI S,HUANG J,ZHANG Y,et al.Wiskott-Aldrich syndromeprotein may be critical for CD8+T cell function followingMCMV infection[J].Cellular Immunology,2019,338:43-50.[6]㊀SP K,TL H,RM B,et al.Scanning of the Wiskott-Aldrichsyndrome(WAS)gene:identification of18novel alterationsincluding a possible mutation hotspot at Arg86resulting inthrombocytopenia,a mild WAS phenotype.[J].Human mo-lecular genetics,1995,4(10):1995-1998.[7]㊀赵晓东.Wiskott-Aldrich综合征研究进展[J].实用儿科临床杂志,2012,27(21):1621-1624.(下转第741页)3㊀讨㊀㊀论中风的发生是多种因素所导致的复杂的病理过程,风㊁火㊁痰㊁血瘀是其主要的病因,系气机失调,气滞而血运不畅,导致窍闭神匿,神不导气时,则发生中风㊂中风本身就是本虚标实,后遗症以虚为主,治疗上以补虚㊁疏通㊁化瘀为原则[4]㊂埋线是一种长效针灸,既有针刺的作用,又有药物作用,即具有中医经络穴位刺激,又有西医神经刺激,是一种中西医合并的疗法,也是中医整体调整疗法,在治疗中不但可以减轻病人针刺的痛苦还可以减少就诊次数,还让虚弱的身体得到充足休息,起到一个补虚疏通的作用,再配合活血化瘀的中药,起到一个加强的作用[5]㊂已有研究证实,该种治疗方法是整体治疗,具有双重性,虚则补实则泻,另外七情致病,七情为喜㊁怒㊁忧㊁思㊁悲㊁恐情志,由五脏功能来决定,五脏功能正常,情志平稳,循环正常,经络通畅[6]㊂本文结果显示,埋线联合中药治疗患者的日常活动能力㊁生活质量㊁运动能力及肌张力改善情况均较好,表明二者合用可促进中风患者的日常能力恢复,促进下肢功能的恢复,解除患者下肢痉挛,减轻肌张力,改善患者的生活质量㊂参考文献[1]㊀熊沛芳,陈世均．针刺配合刺络放血治疗中风后遗症[J]．中医临床研究,2015,14(11):36-37．[2]㊀许雷,梁玉磊,苏彦霖,等．针刺配合刺络放血治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察[J]．上海针灸杂志,2012,31(7):473-474．[3]㊀王永丽,李一,周爽．刺络放血治疗中风后遗症的研究进展[J]．中国卫生标准管理,2017,8(14):85-87．[4]㊀车建丽．腹针配合刺络放血治疗中风后遗症30例附体针治疗20例对照[J]．浙江中医杂志,2003,38(12):517-518．[5]㊀高锋,王芹．刺络放血联合揿针治疗中风后肢体麻木的疗效观察[J]．中国中医药科技,2019,26(3):98-99．[6]㊀李世安,杨蝉铭,郑文华,等．针刺联合埋线治疗脑卒中平衡功能障碍临床观察[J]．上海针灸杂志,2018,37(8):860-862．(收稿日期:2020-05-18)﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏(上接第738页)[8]㊀NOTARANGELO L D,MIAO C H,OCHS H D.Wiskott-Aldrich syndrome[J].Curr Opin Hematol,2008,15(1):30-36.[9]㊀郑云菁,陆芹,姚艳华,等.WAS基因突变与临床表型的相关性分析[J].中国实验血液学杂志,2019,27(01):246-252.[10]MASSAAD MJ R N.Wiskott-Aldrich syndrome:a compre-hensive review[J].Annals of the New York Academy ofSciences,2013,1285:26-43.[11]刘㊀超,陈晓燕,吴文齐,等.13例Wiskott-Aldrich综合征临床特征分析[J].中国当代儿科杂志,2019,21(05):463-467.[12]原㊀琴,谢惠杰,黄美娟,等.获得性凝血因子Ⅻ缺乏患者的临床特征分析[J].检验医学与临床,2018,15(23):3488-3491.[13]JIN Y Y,WU J,CHEN T X,et al.When WAS Gene Diagno-sis Is Needed:Seeking Clues Through Comparison BetweenPatients With Wiskott-Aldrich Syndrome and IdiopathicThrombocytopenic Purpura[J].Front Immunol,2019,10:1549.[14]SERENI L,CASTIELLO M C,VILLA A.Platelets in Wis-kott-Aldrich syndrome:victims or executioners?[J].Jour-nal of Leukocyte Biology,2018,103(3):577-590. 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•2550•吉林医学2020年10月第41卷第10期检所见,死者右面部类椭圆形散在点片状皮下出血,损伤程度轻微，可排除机械性损伤致死。

口鼻部未见异常，口唇、口腔黏膜完好,颈部未见索沟及扼痕,舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折，可排除压迫颈部、闭塞呼吸道口、压迫胸腹部所致的窒息死亡。

2.3本例病理检验，肺脏及气管大体标本见二三四级气管腔内黄白色异物，易碎。

显微镜下，肺:肺膜下见灶片状出血，多量细支气管腔内充满白细胞、脱落上皮细胞、均质粉染物，偶见菌团，部分细支气管周围见炎性细胞浸润。

肺泡隔充血、增厚,多量散在炎性细胞浸润,局部肺泡腔内见炎性细胞浸润,大部分肺泡腔未见均质粉染物。

尸检见气管下段及支气管内黄白色黏液样物,双侧颞枕部硬膜下积血,颅底部颅中凹、颅后凹积血,颅中凹处积血部分呈薄层凝血块状,质地软，左额叶顶面局限性蛛网膜下腔出血，心、肺、胃、肠管表面多处出血点、出血斑等尸体征象。

依据病理检验、尸体征象、病历，综合分析，其应为支气管腔异物填塞（呛奶形成）导致缺氧造成多脏器衰竭而死亡。

3参考文献［1］赵子琴•法医病理学［M］.北京：人民卫生出版社, 2005:254.［2］丛斌.法医病理学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2016:272-273.［3］于闻慧.中国刑事科学技术大全［M］.北京：中国人民公安大学出版社,2003：234-235.［收稿日期：2020-06-10编校:李晓飞］右肾囊肿合并先天性凝血因子喻缺乏症1例报告并文献复习雷震,蒋凯峰，颜凯,朴敏虎（延边大学附属医院泌尿外科，吉林延吉133000）［关键词］肾囊肿；先天性凝血因子喻缺乏症；替代治疗；外科治疗；凝血功能障碍合并凝血功能障碍性疾病的患者外科治疗时，可能会导致围手术期难以控制的出血、血栓形成或继发器官功能障碍的发生，严重时可导致手术的失败，影响患者预后。

所以，合并凝血功能障碍的患者外科手术的可行性、安全性等问题显得尤其关键。