下载文档原格式
2018年第一季度终末病案质量检查总结分析本季度总病案数3673份，质控病案数2756份，病案质控率75%。
甲级病案数3572份，甲级病案率97.3%。
存在问题如下：一、存在共性问题：1、病案首页缺陷问题较多，主要有主要诊断选择错误如以终末临床表现呼吸衰竭为主要诊断，未用合并编码，产科未以产科并发症为主要诊断，主要诊断填写不规范，如缺解剖部位，帽子诊断。
缺疾病性质，急慢性，分级如高血压很高危未分级，外伤原因填写不规范，其它诊断漏填如门诊诊断，分娩结局，手术名称等。
2、住院医师空，病程记录医师未签名3、病案首页基本信息未填或填错如身份证、地址、联系人、性别、出院时间等。
二、非手术科室存在问题：1、联系人填写错误，填写患者本人。
2、病程记录、出院记录医师未签名3、会诊记录未体现在病程记录中4、疾病主要诊断、其他诊断选择错误或填写不规范。
如个人史与现病史不分，笼统如腰椎病，冠心病心肌梗死，糖尿病未分型，高血压未分级，未用合并编码。
5、入院病情未填三、手术科室存在问题：1、病程记录、入院记录、出院记录医师未签名2、手术记录、手术安全核查表、麻醉医师未签名3、病程超一月未有阶段小结。
4、手术分级与手术切口愈合等级填写错误或未填5、漏填手术名称或填写错误如剖宫产同时伴子宫肌瘤切除，漏填子宫肌瘤切除术。
人工流产术填写剖宫产术。
6、外伤原因填写不规范如笼统填写车祸、摔倒等。
7、手术日期粘贴错误8、漏诊断如门诊诊断未填写、院外压疮未填写到其他诊断中四、缺陷原因分析：1、管理缺陷上级质量监管部门及科室一级质控单位监管不到位，致使一些制度、流程落实不到位，出现一些漏签名漏填，甚至一些单项否决内容缺陷突出。
2、医师知识缺乏从检查看病案首页填写缺陷，疾病诊断选择错误较突出，说明医师对疾病编码知识、病案首页填写理解不透，缺乏规范填写。
3、法律意识淡薄，依法执业依从性差医师不注重学习法律知识，法制观念淡薄，对自己要求不严，导致病程记录缺陷，改签名的未签名，改记录的未记录。
2019年上半年医疗安全不良事件分析
一、总体情况
2019年上半年我院各科室上报医疗安全不良事件共3例。
其中，潜在不良事件2件，无伤害1件，无轻度伤害及中度伤害，也无重度及极重度伤害事件。
2019年上半年各科室上报情况
要求：每百张床位年报告10件（不含药物不良反应及医疗器械安全事件）。
二、原因分析
前半年我院医务科共接到医疗不良事件3起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:
1、未能严格执行核心制度。
例如：药剂科发错事件则是核对制度未认真落实。
2、医务人员责任心不强。
B超室打印机墨盒墨水缺少，打印报告不清，没及时更换，造成大夫延误诊断。
3、从报表可以看出，部分科室对落实医疗不良事件报告制度不力，不主动报告，无上报例数。
三、针对上述问题，采取以下整改措施：
1、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、疑难病例讨论制度等十八项核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、加强学习，提高人员责任心。
科室合理排班，避免高强度、高风险、长时间工作，适当更新相关医疗设备，避免医疗差错发生。
4、加强医疗安全（不良）事件报告制度培训，确保落实制度，对主动报告的给与奖励，鼓励主动报告。
对有不良事件发生而不报告，按相关规定进行处罚。
医务科
2019年8月10日。
4168份病案缺陷分析与对策摘要：目的：探讨我院病案存在的主要问题，分析原因，制定对策。
方法：查找我院2010年3月21日—9月30日终末病案书写质量主要缺陷，并进行统计分析。
结果：病案质量存在多方面问题。
缺陷最多的依次是病程记录、病案首页、入院记录、出院记录。
结论：杜绝病案缺陷的发生，提高病案质量，是一项系统的工程，需要全体医务人员共同努力。
关键词：病案质量分析对策4168 medical record flaw analysis and countermeasure gou yong ma qiongyaoabstract:objective:discusses my courtyard medical record existence the main question,the analysis reason,the formulation countermeasure.methods:searches my courtyard on march 21,2010 - on september 30 at the end of the end medical record writing quality main flaw,and carries on the statistical analysis.results:the medical record quality has the various problem.the flaw most is in turn the course of an illness record,the medical record home page,in hospital record,the out of hospital record.conclusion:the stop medical record flaw occurrence,improves the medical record quality,is an item of system project,needs all medical personnel joint effort.keywords:medical record quality analysis countermeasure 【中图分类号】r-3 【文献标识码】b 【文章编号】1008-1879(2010)12-0193-01病案是医疗全过程的客观记录，反映了医院的医疗技术水平和管理水平；是医疗举证过程的重要证据。
2018年第三季度终末病历质量检查总结分析本季度检查病历3051份，缺陷病历768份，缺陷比25.2%，比上季度有所上升。
甲级病案率99.4%，质控率81.6%。
主要存在问题如下：一、存在共性问题：1、病案首页缺陷较多，空项较多，特别是基本信息方面。
其中身份证、联系人关系、住院医师、入院病情、手术名称、手术分级空突出。
地址、住院天数空，手术日期填错。
2、病程记录、入院记录、出院记录医师未签名较突出。
3、诊断信息方面，存在主要疾病诊断选择错误，填写不规范。
其他疾病诊断存在漏诊断、外伤原因、中毒原因未填或填写不规范，笼统。
二、手术科室存在问题：1、手术分级空、手术愈合等级填错2、手术名称漏填或填错3、手术记录未签名4、医嘱单医师、护士未签名5、外伤原因未填或不规范6、手术记录未签名、手术安全核查医师、麻醉医师未签名7、主要诊断选择错误或不规范，其他疾病诊断漏诊断、笼统。
8、入院病情未填9、手术时间填错10、无输血同意书三、非手术科室存在问题：1、中毒外因未填写2、漏编码、错编码3、医师手签名未签4、质控护士未签名5、护理交接单护士未签名6、主要诊断不规范，漏部位、未表明急慢性、未用合并编码。
产科合并他科疾病未以产科优先分类，疾病未分型7、缺病程记录、出院小结、入院记录、出院记录、住院医师未签名8、病情评估单医师未签名9、体温单未打印、漏填体重缺陷原因分析：一、医师知识缺乏，病案首页填写规范，疾病诊断主要选择原则掌握不牢，特别是低年资医师培训不够，未熟练掌握。
二、制度流程落实不到位医院制度特别是医院核心制度医师未认真执行，如手术分级制度、三级医师负责制度、患者身份识别制度等，导致手术名称、手术分级空，手术愈合等级填错，手术记录、手术安全核实单未签名，住院医师、质控护士未签名等错误频次较多。
三、医师责任心缺乏，法律意识淡薄，依法执业依从性差，医师不注重学习法律知识，法制观念淡薄，对自己要求不严，导致病程记录缺陷，该签名的未签名，该记录的未记录。
2023年上半年病人记录质量分析总结与改进措施概述此文档旨在对2023年上半年病人记录的质量进行分析，并提出改进措施。
通过对病人记录质量的评估，我们可以识别存在的问题并制定相应的解决方案，以提高病人记录的准确性和完整性，从而提升医疗服务质量。
分析结果基于对2023年上半年病人记录的质量评估，我们得出以下主要结果：1. 不准确的病史记录：部分病例中，病史记录存在不准确、不完整的情况。
这可能导致医生无法获得准确的病人信息，从而影响诊断和治疗效果。
2. 缺乏详细的诊断记录：一些病例中，诊断记录较为简略，并没有提供足够的详细信息。
这给后续医疗团队的工作带来困扰，也可能影响到病人的继续治疗。
3. 语言表达不规范：部分病例中，医生的语言表达不规范、混乱，导致病人记录的可读性较差。
这给其他医务人员阅读和理解带来了困难。
改进措施为了解决上述问题并提高病人记录质量，我们制定了以下改进措施：1. 加强培训：对临床医生进行培训，提升其记录病人信息的准确性和完整性。
培训的内容包括病史采集技巧、详细诊断记录的重要性以及规范的语言表达。
2. 引入电子病历系统：引入电子病历系统，以替代传统的纸质记录。
电子病历系统可以提供更多的辅助功能，如自动填充病史信息、提供规范化的诊断选项等，有助于提高记录的准确性和完整性。
3. 审查机制：建立审核和反馈机制，对医生的病人记录进行定期审核，并及时提供反馈意见。
这有助于发现问题并及时纠正，提高病人记录的质量。
结论通过对2023年上半年病人记录质量的分析，我们识别出了几个问题，并提出了相应的改进措施。
我们相信，通过加强培训、引入电子病历系统和建立审查机制，我们能够提高病人记录的质量，为病人提供更准确、有效的医疗服务。
注：以上内容根据研究和分析进行总结，未引用任何无法确认的内容。
某三甲医院病案首页存在问题分析及干预措施研究摘要】目的：探究某三甲医院病案首页填写存在的主要问题，分析发生原因并提出针对性的干预措施。
方法：组织相关人员依据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》对某三甲医院出院病案随机抽取500份进行调查，重点针对病案首页填写存在的问题进行评价。
结果：通过对某三甲医院抽取的500份病案首页调查，结果显示，存在缺陷的病案有148份，占29.6%，且存在的主要缺陷包括患者基本信息不完整、诊疗信息不准确、住院过程信息有误以及编码、费用信息不相符等多种类型。
结论：由于某三甲医院病案首页填写中存在多种类型的缺陷，故需要加强对病案首页填写的监管，针对性的培训，并督促医务人员掌握病案首页填写的规范和技能，提高病案首页数据在医院医疗质量管理中的价值。
【关键词】三甲医院；病案首页；缺陷分析；干预措施【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）24-0390-02引言当前三甲医院病案首页填写中存在多种缺陷，严重影响到病案首页数据在医院诊疗中的应用及对医疗质量管理产生的不利影响[1]。
故在病案质量管理中必须重视对病案首页的监督，参照填写规范，分析病案首页填写存在的缺陷与问题，采取干预措施，并逐步完善首页填写的质控体系，打造精细化、规范化、科学化的管理水平，提高医院病案及医疗质量。
1.资料和方法1.1 一般资料本研究中对2015年3月至2015年12月某三甲医院出院病案随机抽取500份进行检查，重点分析病案首页填写中患者的基本信息、诊疗信息、编码等内容。
1.2 研究方法参照《卫生部关于修订住院病案首页的通知》对抽取的病案首页中患者基本信息、诊疗信息、编码、住院过程信息以及费用等内容进行分析，对存在的缺陷问题进行归纳汇总，采用Excel进行描述性分析。
2.结果通过对某三甲医院抽取的500份病案首页填写调查，结果显示存在缺陷病案的有148例，占29.6%，且存在的病案首页缺陷主要包括患者基本信息、诊疗信息、编码、住院过程信息以及费用信息等多种缺陷分别占25.6%、18.4%、19.8%、31.2%和5.2%。
病历是医务人员记录诊疗过程、观察结果和治疗效果的重要依据，对于患者的治疗和管理具有重要的意义。
病历质量的好坏直接影响着医疗工作的质量和效果。
因此，对于2024年上半年的病历质量进行分析，并提出改进措施以提升病历质量至关重要。
首先，对于2024年上半年病历质量进行分析，主要从以下几个方面进行总结：1.病历记录不完整：在分析过程中，发现许多病历存在记录不完整的情况，如对病情、治疗计划以及患者反应等重要信息的记录缺失或不准确。
这导致了后续医疗工作的困难和不便。
2.病历格式不规范：病历格式不规范是造成病历质量下降的一个重要因素。
有些病历存在书写混乱、段落分隔不明确等问题，给医生和护士的阅读和理解带来了困扰。
同时，也容易引发误解和判断错误。
3.病历内容不准确：有些病历存在记录错误的情况，包括病情描述不准确、治疗过程错误以及用药记录不全等。
这些错误不仅会影响医疗工作的连续性和有效性，还可能对患者的治疗造成不良影响。
基于以上问题的分析，针对2024年上半年病历质量下降的情况，制定以下改进措施：1.加强培训和教育：提高医务人员的病历记录意识和能力，加强对病历记录标准的培训，让医生和护士了解病历记录的重要性，提高其在病历记录中的准确性和完整性。
2.规范病历格式：制定病历书写规范，明确病历的组成部分和书写要求，确保病历的整体格式规范、内容清晰，方便医生和护士进行阅读和理解。
同时，建议推广电子病历系统，减少手写病历的使用，提高录入效率和准确性。
3.强化病历审核制度：建立病历审核制度，由专人负责每日病历的审核工作，对记录不完整、格式不规范和内容不准确的病历进行整改和补充，确保病历的质量和准确性。
4.强化沟通与协作：加强医护人员之间的沟通和协作，通过多方面的交流，促进病历记录的连贯性和准确性。
同时，加强与患者的沟通，了解其病情和治疗进程，确保病历准确地反映患者的情况。
5.审查与反馈机制：建立病历质量审查机制，定期对医务人员的病历进行审查，并提供及时的反馈和指导意见。
成都中山骨科医院2018年度医疗安全（不良）事件分析报告为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部相关文件要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全（不良）事件报告意识和积极性，现将2018年上半年各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
一、总体报告情况2018年度我院共上报医疗安全（不良）事件39件，无重大医疗安全（不良）事件发生，其中ICU3件，占总报告例数的7.7%，骨二科报告9件，占总报告例数的23.1%；骨三科报告12件，占总报告例数的30.8%；骨五科报告6件，占总报告例数的15.4%；骨7科报告5件，占总报告例数的12.8%；检验科报告3件，占总报告例数的7.7%；康复科报告1件，占总报告例数的2.5%，具体科室分布汇总如下表表一：2018年医疗安全（不良）时间分布及占比科室例数比例科室例数比例骨二科9 23.1% 骨七科 5 12.8%ICU 3 7.7% 检验科 3 7.7%骨三科12 30.8% 康复科 1 2.5%骨五科 6 15.4%图1：医疗安全（不良）事件科室分布及占比全年报告的39例医疗安全（不良）事件中，护理操作不当6件，占总报告例数的25%；药品不良反应3件，占总报告例数的5%；跌倒/坠床8件，占总报告例数的30%；投诉7件，占总报告例数的15%；输血过敏4件，占总报告例数的5%；仪器损害3件，占总报告例数的15%，针刺伤1件、烫伤1、压疮6例，见下表。
表二：事件类型例数比例事件类型例数比例护理操作不当 6 15.3% 投诉7 17.9%药品不良反应 3 7.7% 输血反应 4 10.3跌倒/坠床8 20.5% 仪器损害 3 7.7%针刺伤 1 2.6% 烫伤 1 2.6%压疮 6 15.4%图2：医疗安全（不良）事件类型及占比二、不良事件原因分析;1.科室对制度执行情况管理不严，医务人员责任心不强，对患者处置不仔细，观察不到位；2.医务人员对患者病情评估不足；3.医院对应急预案处理不到位，如：针刺伤；4.部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。
