非心源性胸痛患者后续处理流程图

遇到胸痛怎么办？简单5 步就够了（附流程图）胸痛是临床患者就诊的常见症状之一。

那么，遇到胸痛患者，我们究竟该如何思考？急性胸痛诊疗流程图（点击查看大图）第一步：明确病因常见的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，其中从急诊处理和临床实用角度来分较被大家所接受。

致命性胸痛心源性：急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤（冲击伤）等；非心源性：急性肺栓塞、张力性气胸等。

非致命性胸痛心源性：稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性心肌病、主动脉瓣疾病、二尖瓣脱垂等；非心源性：胸壁疾病、呼吸系统疾病、纵隔疾病、消化系统疾病、心理精神源性疾病等。

第二步：明确危险分层致命性胸痛急性冠脉综合征、急性肺栓塞、急性主动脉夹层、张力性气胸、心脏压塞；较重的器质性病变急性心包炎、主动脉瓣闭锁不全和主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、肺炎、胸膜炎、肺癌、纵隔肿瘤、肺动脉高压、食道裂孔疝、食道癌、胆石症、急性胆囊炎；相对较轻的器质性病变肋骨软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、颈胸综合征、风湿痛、痛风；精神心理疾病自主神经功能紊乱、抑郁症、焦虑症。

第三步：有无伴随症状1、伴有咳嗽、咳痰和（或）发热：常见于气管、支气管和肺部疾病；2、伴呼吸困难：常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜和肺栓塞等；3、伴咯血：主要见于肺栓塞、支气管肺癌；4、伴苍白、大汗、血压下降或休克：多见于心肌梗死、夹层主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞；5、伴吞咽困难：多提示食管疾病，如反流性食管炎等。

第四步：鉴别诊断胸痛的鉴别主要从病史、症状、体征和辅助检查出发，常见的辅助检查有生化检查（肌钙蛋白、D-二聚体、血气分析等）、心电图、超声心电图、胸片、CTA、造影等；其中 CTA 和冠脉造影最有助于诊断，应优先检查，切勿因常规检查耽误诊断时间。

若患者为典型的心绞痛症状，运动负荷心电图提示心肌缺血改变，则需要进一步完善冠脉造影，有异常进行血运重建；血管正常在排除其他系统疾病后可考虑微循环障碍或血管痉挛。

胸痛中心救治流程图(最终版) XXX胸痛中心拯救生命的快速反应团队胸痛中心诊治流程首次医疗接触急性胸痛患者10min内完成首份心电图胸痛持续20min以上者且距发病时间3hr以上者查XXX心电图ST段抬高或压低0.10mV（胸导抬高≥0.20mV）再次评估症状及心电图持续胸痛者15-30min复查无症状者4-6小时复查否明确的缺血证据？4-6h后复查XXX症状复发者随时复查XXX升高是是否否症状体征是否提示AD?是明确的缺血依据？进入AD筛查流程进入ACS诊治流程非ACS胸痛辨别诊断流程胸痛中心STEMI救治流程图EMS系统STEMI症状自行抵达网络病院胸痛中心快速诊断、评估2小时内可行转运PCI？PCI？90min内可完成是否立即溶栓否直接PCI手术院际绿色通道是补救性PCI手术失败溶栓胜利？成功FMC后的3-24hCAG根据需求行延迟PCI医药交流2胸痛中心NSTEMI/UA救治流程图病人（自行到急诊科，院前救护车接入，其他途径送入）极高危组怀疑NSTEMI/UA危险因素：Tnl（+）动态性ST或T波改变XXX肾功能不全（eGFR<60）心功能不全（EF<40％）早期梗死后心绞痛心肌梗死病史6个月内PCI史CABG史生命体征稳定是否CCUXXX抢救治疗危险分层变;高危组具备以下条件之一：1.与心梗相干的肌钙蛋白改2.复发动力性ST段或T波改变;3.GRACE评分>140.中危组具备以下前提之一：1.糖尿病;肾功能不全;2.左室射血分数<40%或心衰;3.早期梗死后心绞痛;4.近期PCI治疗史;5.已往心脏搭桥史;低危组具备以下条件之一：1.无症状、2.无ECG改变、3.Tnl（-）、4.无血活动力学混乱及心律失常具备以下特性之一：1.血活动力学混乱或心源性休克；2.复发或持续性胸痛且药物治疗无效;3.致死性心脏骤停或心律失常;4.心梗机器性并发症;急性心衰。

伴难治性心绞痛或ST段偏移;5.复发动力性ST段或T波改变。

急性非心源性高危胸痛的诊疗策略（全文）急性胸痛是常见的临床症状，病因复杂，涉及诸多脏器和系统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后等具有重大意义。

胸痛症状的年发病率约为15.5％，胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群高发，男性多见。

国内研究显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4.7％。

急性冠脉综合征、急性肺动脉栓塞和主动脉夹层为三种常见高危胸痛。

急性冠脉综合征是高危胸痛病因的首位，英国研究显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占随访期间死亡人数的36％。

急性肺动脉栓塞与主动脉夹层作为虽然发病率相对较低，但临床工作中容易漏诊、误诊。

急性肺栓塞患者的死亡率约7-11％，主动脉夹层年发病率为5/10万至10/10万，病死率约115/10万。

近年来各地胸痛中心的建设，使心源性胸痛诊治水平获得大幅提升，迫切要求提高对非心源性高危胸痛的评估、诊断、治疗与管理水平。

（一）、急性肺动脉栓塞的诊疗策略：1.易患因素骨折、髋膝关节置换、外科手术、外伤、关节镜手术、中心静脉置管、化疗、心脏呼吸衰竭、激素、恶性肿瘤、口服避孕药、瘫痪、妊娠/产后、血栓形成倾向、卧床休息＞3天、久坐（长时间飞机或汽车）、高龄、肥胖、静脉曲张等。

2.临床表现a.症状：呼吸困难（最常见的症状）、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥、发热、下肢肿胀、发绀等。

b.体征：主要表现为呼吸系统系统和循环系统的体征：呼吸频率增快（＞20次/分）、心率加快（＞90次/分）、血压下降及紫绀、低血压、休克等。

3.辅助检查D-二聚体，肺动脉CTPA，肺动脉DSA（诊断肺栓塞金标准），血气分析，心电图，心动超声，下肢静脉超声等。

4.治疗a.抗凝治疗：对确诊肺栓塞而无抗凝禁忌症患者，应尽早抗凝治疗，通常给予低分子肝素皮下注射，或使用普通肝素静脉/皮下注射。

对HIT 患者，应使用其他抗凝治疗如达那肝素、阿加曲班、利伐沙班等。

b.溶栓治疗：急性肺栓塞溶栓治疗建议：（1）急性大面积肺栓塞患者，如出血风险较低，可考虑溶栓治疗；（2）急性次大面积肺栓塞患者，伴临床不良预后证据（血流动力学不稳定、恶性呼吸功能不全、严重右室功能不全及大面积心肌梗死），可考虑溶栓；（3）急性次大面积肺栓塞患者，无临床症状恶化，或仅有轻度右室功能不全或灶性心肌坏死，不建议溶栓治疗。

·医学继续教育·非心源性胸痛的评估和处理吕宾*浙江中医药大学附属第一医院消化内科（310006）摘要非心源性胸痛（NCCP ）是指复发性心绞痛样胸痛，并除外心源性因素，是常见且具有挑战性的临床问题，需经过适当的评估，鉴别症状产生的原因。

胃食管反流病（GERD ）、食管动力异常和功能性胸痛是NCCP 的三大主要病因，其中以GERD 最为常见，应首先进行评估。

质子泵抑制剂（PPI ）试验、上消化道内镜检查、24h 食管pH⁃阻抗监测是评估GERD 相关胸痛的常用方法，食管高分辨率测压是鉴别食管动力异常的主要工具，而诊断功能性胸痛需要心脏检查、PPI 试验、上消化道内镜检查和活检病理、食管pH⁃阻抗监测和食管测压结果均阴性。

NCCP 的治疗应根据症状产生的机制选择个体化方案，PPI 和平滑肌松弛剂分别是GERD 和食管动力异常相关胸痛的常用药物，也可选择内镜和外科手术治疗，神经调节剂（主要为抗抑郁药）则是功能性胸痛的治疗基石。

关键词非心源性胸痛；胃食管反流病；食管动力异常；功能性胸痛Evaluation and Management of Noncardiac Chest Pain LÜBin.Department of Gastroenterology,the First AffiliatedHospital of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou (310006)Correspondence to:L ÜBin,Email:***************AbstractNoncardiac chest pain (NCCP)is defined as a recurrent,angina⁃like chest pain after cardiac causes areexcluded.It is a common and challenging problem in clinical practice that requires appropriate assessment to identify theunderlying origin of the symptom.Gastroesophageal reflux disease (GERD),esophageal dysmotility and functional chest pain are the three main causes of NCCP.GERD is the most common cause of NCCP and should be evaluated first.Protonpump inhibitor (PPI)test,upper gastrointestinal endoscopy,24⁃hour esophageal pH ⁃impedance monitoring are used to identify GERD⁃induced NCCP.High⁃resolution esophageal manometry is the main tool to identify esophageal dysmotility innon⁃GERD⁃related NCCP.Diagnosis of functional chest pain requires a negative cardiac workup,no response to PPI test,as well as no obvious abnormalities in upper gastrointestinal endoscopy with mucosal biopsy,esophageal pH ⁃impedance monitoring and esophageal manometry.Treatment of NCCP is tailored according to the underlying mechanism that is responsible for the chest pain.PPI for GERD ⁃related NCCP and smooth muscle relaxants for esophageal dysmotility arevery commonly prescribed.Endoscopic and surgical interventions can also be considered in GERD and esophageal dysmotility related NCCP.For patients with functional chest pain,neuromodulators,mainly the antidepressants are thecornerstone of therapy.Key wordsNoncardiac Chest Pain;Gastroesophageal Reflux Disease;Esophageal Dysmotility;Functional Chest PainDOI ：10.3969/j.issn.1008⁃7125.2022.03.001*Email:***************胸痛是患者就医、尤其是急诊就医最常见的表现之一，冠状动脉疾病等心源性因素是胸痛的常见原因，具有危急、致命性之特点，需要及时识别和处理。