××医院××年病案质量提升方案为进一步提升我院的病历质量，促进我院基础医疗质量的提高，进一步保障患者安全，根据《江苏省病历书写规范第2版》、《2018版十八项医疗安全核心制度》和《江苏省医疗质量管理实施办法（2018年）》等文件精神，经院务会研究决定，将提升病案质量作为我院××年医政重点工作。
一、指导思想（一）依法行医，一切医疗行为，符合法律法规，落实执行规章制度。
（二）以病人为中心，保证核心制度落到实处，提高病历质量内涵。
（三）实行全面的质量管理和全程质量控制，以问题为导向，重点突破。
（四）尊重医护人员和保护医务人员，利用电子病历手段，减少书写工作量。
（五）禁止弄虚作假和形式主义，大力倡导诚信行医。
二、重要意义病历书写质量是医疗质量管理工作中的重点和难点。
写好病历的重要性在于它是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功；是一个医生基本素质的体现；是医疗机构医疗水平、管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现；是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料；是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。
加强病历管理、提高病历质量是医院提升医疗质量、提高病人满意度、培养合格医务人员和树立医院良好形象的重要内容。
三、组织领导为保证本次“病历质量提升行动计划”顺利开展，我院成立病案质量提升组织委员会及执行委员会。
（一）组织委员会主任：×××副主任：×××委员：×××职责：定期听取病案质量情况，制定病案质量提升及考核办法。
（二）执行委员会主任：××副主任：××委员：××秘书：××职责：服从医院安排，协助各工作小组组长完成指定任务，协助科主任负责本科室电子格式化模板工作的推进及科内宣传工作。
四、工作内容（一）病案首页质量提升方案病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平，病案首页的数据关系到卫生统计分析，医院病种分析，科研数据检索，医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRGs)，医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，是非常重要的原始数据，并且国家公立医院绩效考核也是基于医院上传的病案首页进行，所以病案首页的质量显得尤为重要。
首页的填写应遵循规范、准确、真实、完整、符合逻辑的基本原则。
结合我院目前首页填写实际情况提出以下几个基本要求：1.基本项目填写完整准确。
2.门（急）诊诊断、出院诊断、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称。
3.出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。
4.按照国际疾病分类标准进行正确分类。
5.入院情况、治疗转归按要求填写。
6.药物过敏认真填写。
7.麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。
8.诊断符合情况、抢救次数、成功次数、按实际情况填写。
各临床科主任务必重视出院病案首页填写工作，科主任作为科室首页填写质量第一责任人，对本科室首页填写质量负责。
医务处将负责组织专家，通过×个月的首页专项行动来提升首页填写质量，专项行动后，首页填写质量管理纳入常规病案质量管理，力争年底将我院的病案首页填写正确率提高至××%以上。
（××负责）（二）出院记录质量提升方案出院记录是对患者住院期间病情变化、诊疗过程的总结，将直接交予患者，是患者复诊必须的重要资料，也是医院诊疗质量的重要体现，因此，出院记录的质量也显得十分重要。
按照《江苏省病历书写规范》要求：出院记录应在患者出院时及时完成，由经治医师书写，主治医师审签。
内容包括：1.姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住院号、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、住院天数。
2.入院时情况：主要症状、体征，有诊断意义的实验室和器械检查结果及检查号码（X线号、病理检查号等）。
3.诊疗经过：住院期间的病情变化，检查治疗经过，手术日期及手术名称，切口愈合情况。
4.出院时情况：包括出院时存在的症状、体征、实验室检查及其他检查的阳性结果。
5.出院诊断及各诊断的治疗结果（治愈、好转、未愈、其他）。
6.出院医嘱：继续治疗（药物、剂量、用法、疗程期限）,休息期限，复诊时间及应注意事项。
7.门诊随访要求。
各临床科主任作为科室病案质量第一责任人，务必高度重视出院记录质量，对本科室出院记录质量负责，积极配合专项行动计划的实施与落实。
医务处将负责组织专家，进行为期×个月的出院记录质量提升专项行动。
专项行动后出院记录质量管理同样纳入日常出院病案质量管理，力争至年底，我院出院记录形成符合我院特色（推进使用格式化出院记录模板，具体见下），成为全市同级医疗机构出院记录的亮点。
（××负责）（三）电子病历格式化模板推进方案电子病历的使用给临床医师带来了极大的便利，为了进一步减轻临床医师书写病历的工作量，充分利用病历电子化手段，计划由病案质量管理委员会，协助临床、医技科室逐步推行各科常见病的首次病程记录、术前讨论记录、出院记录（见上）、门诊病历及影像报告格式化记录。
1、首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题）,应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
（1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）:根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。
（3）诊疗计划：首先对入院患者进行入院时的病情评估，同时提出具体的检查及治疗措施安排。
诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。
诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。
对诊断明确，没有严重合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明是否入组临床路径。
经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。
2、术前讨论记录系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。
凡属江苏省卫生健康委印发的《江苏省手术分级目录（2017版）》中的三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外），并书写术前讨论记录。
术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加。
记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施。
具体讨论意见及主持人小结意见。
最后由记录者签名，主持人审阅并签名。
3、门诊病历门诊病历是记录门诊患者疾病发生、发展过程和病情转归的重要文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的记录和总结，是医疗质量技术水平、管理水平综合评价的依据，也是解决医患纠纷的法律依据。
门诊病历基本要求：（1）儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。
（2）患者在其他医院所作检查或检验，应注明该医院名称及检查或检验项目、报告单号、日期和结果。
（3）初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。
如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如××/××。
医师应签全名，字迹应清楚易认。
（4）法定传染病，应注明疫情报告情况。
（5）开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
（6）门诊病历书写要求：①主诉：主要症状（或体征）及持续时间。
②病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、体征、他院诊治情况及疗效），并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史（不需列题）。
③体检：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
④实验室检查、器械检查或会诊记录。
⑤初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断。
如暂不能明确，可写“××症状或体征原因待查”，也可在疑诊病名后面加“?”，并尽可能注明复诊应注意的事项。
⑥处理措施：处方及治疗方法记录应分行列出。
药品应记录药名、剂量、总量、用法；进一步检查措施或建议；法定传染病应注明疫情报告情况；休息方式及期限；收住院病人写明收住院科室。
⑦医师签名：字迹应清楚易认。
4、医学影像诊断报告医学影像的诊断报告是影像科工作的主要内容及最终产品。
诊断报告能为临床医师正确诊断疾病提供重要的线索与意见，是医疗文件的重要组成部分，要求术语确切、不得涂改。
（1）X线检查报告单报告内容要求如下：①注明检查部位、投照方位。
②X线发现，按系统如实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常，同时提出重要的正常部分。
③对X线发现的解释④X线诊断（肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断）。
⑤及对临床科室提出相关建议。
（2）CT、MRI报告单内容要求如下：除上述规定外，CT检查需注明：有无增强扫描，按一定顺序描写图像所见，CT诊断和建议；MRI检查需注明：扫描部位，检查部位有无异常信号，在T1、T2加权等MRI图像中的表现、特征，MRI诊断和建议。
（3）超声检查报告单内容要求如下：应将检查中所发现的病变、声像图特征、与邻近脏器关系等详细描述，必要时汇出示意图，同时表明检查体位及探头位置。
（四）病案质量日常管理病案质量管理是医院医疗质量管理永恒的话题，对于病案质量的管理没有一劳永逸的办法，唯有进行常态化持续改进，方能保证病案质量不断提升。
因此，将进一步保持病案质量日常管理。
1、病案及时性检查病案的各项记录必须按时完成，不得延误。
由医务处组织专家继续对全院病案书写的及时性进行检查，检查结果纳入科室每月的绩效考核中。
通过不间断的检查督促，力争使病案书写的及时性达到100%。
继续严格执行出院病案3个工作日归档制度，力争出院病案3个工作日归档率达100%。
（××负责）2、运行病历质量检查×××。
3、出院病历质量检查×××（××负责）4、门诊病历质量检查××（××负责）5、以评促改、以评促进××（××负责）五、工作要求病案质量是医院管理水平的主要体现，是医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的关键环节。
