(推荐)气管插管知情同意书

护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。

约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。

□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

约束知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
神志：清楚 意识模糊
疾病：老年痴呆症 癔症 其他
管道：胃管 导尿管 气管插管 深静脉置管 其他：
尊敬的患者／亲属：
您好！
根据您／患者现在的情况，需要使用约束性保护，特向您详细介绍和说明以下内容：约束的目的、约束中和约束后可能出现的并发症，帮助您了解相关知识，做出选择。

约束的目的：
1.保护患者安全，防止因躁动发生坠床、跌倒。

2.限制不合作患者的身体或肢体运动，预防发生自伤或伤人、走失。

3.预防非计划性拔管，延误治疗甚至危及生命。

4.其他不可预计的意外损伤。

作为一项护理技术操作，由于患者的个体差异，在操作的过程中或者是后期可能会出现以下情况：
1.局部皮肤红肿。

2.局部皮肤瘀青。

3.局部疼痛。

4.皮肤勒伤。

5.影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死。

6.其他不可预知的意外情况。

我（我们）已经清楚地了解该项护理技术操作的必要性和重要性，以及可能发生的后果，本人/家属自愿接受同意对进行该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况表示知情、理解、接受并确认签字。

患者本人：
患者亲属：关系：电话：
告知人：日期：。

XXXX医院新生儿科
气管插管机械通气知情同意书
姓名性别年龄科别床号病案号
临床诊断：
患儿现因病情危重，需进行气管插管、呼吸机辅助通气，现将气管插管、呼吸机辅助通气的风险告知如下：
1、插管时出现呼吸、心跳骤停，危及患儿生命，甚至死亡。

2、插管困难，需反复多次插管并危及患儿生命。

3、插管后气管导管可能自行脱出危及患儿生命，并需再次插管。

4、继发肺部感染、气胸、纵隔气肿、颅内出血等并发症。

5、产生呼吸机依赖，拨管脱离呼吸机困难。

若家属（或委托代理人）已详细阅读以上内容，对医务人员的告知表示完全理解，经慎重考虑并决定：
同意气管插管、呼吸机辅助通气。

不同意气管插管、呼吸机辅助通气。

家属（或委托代理人）签名：年月日上\下午点分
医务人员签名：年月日上\下午点分。

**市**区人民医院
气管插管知情同意书
姓名：性别：病区：床号：住院号：
诊断：
因患者病情需要行气管插管及呼吸机辅助呼吸治疗，现将有关手术操作和术中、术后可能发生的意外情况向您详细告知：
1、麻醉意外，插管时呼吸、心跳停止，抢救无效死亡；
2、气管内插管时间长，术后有鼻窦炎、气管软化、塌陷可
能，术后脱管困难可能；
3、易并发感染；
4、若1周后病情仍不允许脱机，则需行气管切开；
5、气管食管瘘；
6、其他不可预见的情况。

以上并发症出现的概率虽低，但均有可能出现，我们将尽量避免并做好抢救准备。

对上述各种可能发生的情况如患者已知情并表示理解，经过认真考虑后同意接受操作，请签字：（在患者无法签名时，可由患者家属签名）
患者本人
受委托人与患者的关系
医师签名
日期：年月日。

广东省妇幼保健院气管插管及人工呼吸机使用知情同意书姓名：性别年龄病区-病室病案号临床目前诊断：过敏史：项目：气管插管及机器通气□经鼻□经口□气管切开（选择一种）一、气管插管及机器通气目的：二、气管插管及机器通气的适应症：□呼吸衰竭；□呼吸，心跳骤停及心肺复苏术后；□任何原因引起的自主呼吸障碍，如感染性多发性神经根炎，球麻痹等；□任何原因引起的呼吸保护反射迟钝或消失：如溺水，中毒，外伤，电击，需用大剂量镇静剂方能控制的抽搐，如癫痫持续状态，破伤风等；□颅内高压；□严重的气道感染造成气道分泌物过多过于粘稠或气管内液体异物吸入；□大手术后，如心胸手术后；□各种原因引起的喉梗阻，造成呼吸困难；□其它：三、气管插管及机器通气经多年的临床实践及应用，已证实有较高的安全性，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受气管插管及机器通气时可能出现下列情况：1、喉头水肿，声带损伤(嘶哑)；2、气压性损伤，包括肺气肿，气胸、纵隔/皮下气肿等；3、影响回心血量，内脏血流灌注减少；4、肺部感染；5、气管损伤，支气管粘膜坏死；6、呼吸机依赖，撤机困难，慢性肺疾病；7、脱管，堵管，再插管；8、声门下狭窄，声门麻痹。

9、其它：以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和患儿及监护人的共同责任。

应用人工呼吸机治疗期间可能需要的检查/治疗：生命体征监测，动脉穿刺，血气分析，胸片，血常规，C反应蛋白，分泌物病原学检查，镇静剂和/或肌松剂，血管活性药物，拍背吸痰，管饲或静脉营养等。

四、出现上述各种并发症的治疗对策：此项操作的执行医师应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。

上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施进行对症处理，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先予紧急输血、深静脉置管、心肺复苏、电除颤等抢救生命的措施，希望得到家属的理解、同意。

XX医院有创操作（检查）知情同意书2014年4月目录1.特殊诊疗操作 (1)2.深静脉穿刺置管术 (2)3.气管插管及机械通气 (3)4.气管切开术 (5)5.动脉穿刺、置管术 (6)6.连续性肾替代治疗 (7)7.环甲膜穿刺术 (9)8.经外周置入的中心静脉导管（PICC）术 (10)9.中心静脉穿刺置管和血流动力学监测 (11)8.胸腔穿刺术 (13)9.胸腔闭式引流 (14)10.支气管镜检查 (15)11.经皮肺穿刺术 (16)12.心包穿刺术 (17)13.心腔内电生理及射频消融治疗 (18)14.心血管疾病介入检查治疗 (19)15.静脉溶栓治疗 (20)16.先天性心脏病封堵术 (21)17.心脏临时起搏器安装术 (22)18.心脏永久起搏器安装术 (23)19.胃管置入术/洗胃 (24)20.三腔二囊管压迫术 (25)21.腹腔穿刺术 (26)22.胃镜检查 (27)23.肠镜检查 (28)24.逆行胰胆管造影（ERCP） (29)25.肝脏穿刺术 (30)26.肝动脉介入栓塞术知情同意书 (31)27.肝脓肿穿刺活检术 (32)28. 人工肝血浆置换术 (33)29.人工胆红素吸附术 (34)30. TACE术 (35)31. 肝脏脐带血干细胞移植术 (36)32.B超引导下肝癌射频消融术 (37)33.骨髓穿刺术 (38)34.腰椎穿刺术 (39)35.腰大池置管引流术 (40)36.膀胱穿刺造瘘术 (41)37.肾穿刺术 (42)38.肾囊肿穿刺术 (43)39.前列腺穿刺术 (44)40.体外震波碎石 (45)41.尿道扩张术 (46)42.膀胱镜下双J管置入术 (47)43.组织活检术 (48)44. 上颌窦穿刺术 (49)45. 鼓膜穿刺术 (50)46. 射频消融治疗子宫（腺）瘤及功血 (51)47. 上环、取环、诊刮/输卵管通液治疗 (52)48.导航微电极介入 (53)49.宫腔镜检查 (54)50.外周血管介入治疗 ............................................................ 见医生工作站51.神经系统血管介入治疗..................................................... 见医生工作站52.盆腔血管介入治疗 ............................................................ 见医生工作站53.抗肿瘤药物治疗 ................................................................ 见医生工作站54.微波刀治疗 ........................................................................ 见医生工作站55.肿瘤热疗 ............................................................................ 见医生工作站56.肿瘤超声热疗 .................................................................... 见医生工作站57.放射治疗 ............................................................................ 见医生工作站58.细胞免疫治疗 .................................................................... 见医生工作站59.血细胞分离机单采 ............................................................ 见医生工作站60.输血治疗 ............................................................................ 见医生工作站61.自体输血知情同意 ............................................................ 见医生工作站特殊诊疗操作知情同意书深静脉穿刺置管术诊疗知情同意书气管插管及机械通气诊疗知情同意书XX医院气管切开术知情同意书动脉穿刺、置管术知情同意书连续性肾替代治疗知情同意书环甲膜穿刺术知情同意书经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书XX医院中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同意书XX医院胸腔穿刺术知情同意书XX医院胸腔闭式引流术知情同意书XX医院支气管镜检查知情同意书XX医院经皮肺穿刺检查知情同意书XX医院心包穿刺术知情同意书XX医院心腔内电生理及射频消融治疗知情同意书XX医院心血管疾病介入检查治疗同意书XX医院静脉溶栓治疗知情同意书XX医院先天性心脏病封堵治疗知情同意书XX医院心脏临时起搏器安装术治疗同意书XX医院心脏永久起搏器安装术治疗同意书XX医院胃管置入术知情同意书XX医院三腔二囊管压迫术知情同意书XX医院腹腔穿刺术知情同意书XX医院胃镜知情同意书XX医院肠镜检查知情同意书XX医院逆行胰胆管造影ERCP知情同意书肝脏穿刺术术知情同意书肝动脉介入栓塞术知情同意书肝脓肿穿刺活检术知情同意书。

海南省人民医院神经内科危重症监护室
气管插管术前谈话知情同意书
患者＿＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿科别＿＿＿＿＿床号＿＿住院号：＿＿＿＿＿. 目前诊断为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

拟定手术或操作：气管插管术
一、气管插管术中术后可能发生的风险及意外如下：
1、麻醉意外
2、术中伤及唇、舌、齿、咽喉、气管等致口唇、舌破裂出血，牙齿松动或脱落、咽喉出血水肿、气道出血、误入食道等。

3、术中插管困难，窒息可能。

4、术中呼吸、心跳骤停。

5、术后误吸、肺部感染和肺不张。

6、术后气管食管瘘，气管胸膜瘘。

7、术后需长时间带管，必要时需行气管切开。

8、导管堵塞、脱出，导管套囊破裂，需重新插管。

9、插管失败。

10、其它难以预料的意外。

谈话医师:＿＿＿＿＿
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
手术志愿书
病人姓名：
因患病经你院医师详细检查和诊断后，认为需要施行气管插管术，有关手术、操作诊疗中，可能发生的各种并发症、后遗症及意外,以及危及生命等情况，你院医师已与我们详细讲清，亲属已完全了解，愿意承担相关风险,请求你院医护人员施行相关手术或操作.
患者家属签字：＿＿＿＿
与患者的关系：＿＿＿＿
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。

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郑州大学第一附属医院ICU拔除气管插管知情同意书
姓名性别年龄岁床号住院号
临床诊断：
现患者冠状动脉移植术后，气管插管处吸氧，生命体征相对平稳，双下肺可闻及少量湿性啰音，长期带气管插管可引起肺部感染加重，经过评估，现考虑给予拔除口插管，但患者拔管后可能出现舌后缀，痰多，气道堵塞，需要再次插管，必要时需要插管后气管切开。

医护人员会尽力治疗，加强护理，若家属同意拔管，请签字，若不同意也请签字。

家属意见
家属签字与患者关系
医师签字
2013年月日
专业资料整理分享。

《新英格兰杂志》的气管插管规范（中文版）适应症气管插管适用于任何确实需要气道管理的状况。

为了便于气道管理，患者全身麻醉时常常需要气管插管;气管插管也是多系统疾病或损害的危重患者监护的一部分。

紧急适应症包括心跳或呼吸骤停、气道不能防止误吸、缺氧或通气不足、气道阻塞。

禁忌症在紧急状态下或急症时，如患者心跳骤停，气道管理极为重要，但气管插管仍有极少的禁忌症。

直接喉镜下气管插管对已行部分气管横断的患者相对禁忌，因为气管插管步骤导致气管全部横断及气道损伤。

在这些患者中，手术气道管理可能是必需的，不稳定颈椎损伤不是禁忌症，但是插管时颈椎必须保持严格的、呈线性固定。

助手应该站在床旁一侧托住患者的头、颈，使患者双肩保持自然体位。

敞开或去掉患者颈部衣领口，保持患者口腔全部张开。

当不需要紧急插管，则应该首先评估插管的难点，在下面的术前准备、镇静与麻醉章节中详细讨论评估。

插管所需器材插管前需要准备好以下器材：手套、口罩、吸引器（插管前检查是否正常）、球瓣面罩(连接好氧气源)、10ml 注射器、通气道内导管夹（如果没有，就用布胶带代替）、潮气末二氧化碳检测器、气管插管及管芯、有合适镜身的喉镜。

使用的喉镜镜身主要有两种：Machintosh 氏(弯型)及Miller 氏(直型) 。

每种镜身有不同的型号，不同镜身的使用技术略有差异。

根据术者的经验和个人喜好选择镜身。

3 号或4 号Macintosh 氏型及2 号或3 号Miller 氏型适用于大多数的成年病人。

气管内插管的型号取决于气管内径，7.0、7.5、或8.0mm的气管内插管适用于大多数成年人，对于小儿可用如下方法推算：年龄÷ 4 + 4=插管型号、小儿的小指末节宽度＝插管的外径、根据小儿的身高或身长计算法（如Broslow–Luten 复苏胶带）插管可以选择有套囊的或无套囊的。

有套囊的插管适用于成人或年长儿。

无套囊的插管则适用于较年轻的患者（所需的插管直径小于5.5mm）。

新生儿气管插管同意书医师告知尊敬的患者法定监护人（或委托代理人）：这是一份关于气管插管的知情同意书，目的是告诉您关于气管插管的相关事宜，请您认真仔细阅读，提出与本次气管插管的任何问题，决定是否同意进行该治疗。

1.气管插管前诊断：2.气管插管指征及禁忌症：1）病原菌培养；2）支气管灌洗；3）心肺复苏；4）机械通气；5）使用肺泡表面活性物质；6）其他3.气管插管目的及预期效果：1）病原菌培养；2）支气管灌洗；3）心肺复苏；4）机械通气；5）使用肺泡表面活性物质；6）其他4.气管插管可能的不适、并发症（包括但不限于）：1)插管过程中可引起暂时的呼吸抑制或心率减慢；2)插管局部损伤出血；3)合并感染。

4)除上述风险外，还可能出现的特殊并发症和风险：_________5.恢复期可能出现的问题：1)插管过程中可引起暂时的呼吸抑制或心率减慢；2)插管局部损伤出血；3)合并感染6.患方疑问：□无□有我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施，同时可能增加住院时间和费用。

但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

患方确认经医生详细告知并解答了我所有的疑问，我已经充分了解我孩子的病情以及实施气管插管可能出现的效果、风险、并发症及预后等情况，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，气管插管中或气管插管后可能发生医疗意外及存在医生不可预见的危险情况，故我确认：1.我已认真阅读以上内容，我自愿__________（填写“同意”或“拒绝”）医生为我拟定的手术方法，并有充分的准备，愿意承担由此带来的各种风险。

2.在特殊检查/治疗中发生紧急情况或事先没有预料的情况发生时，我授权医生可以根据孩子的病情的实际情况对拟行的治疗方式做出调整；3.我已如实向医生告知我孩子的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

郑州大学第一附属医院ICU拔除气管插管知情同意书
姓名性别年龄岁床号住院号
临床诊断：
现患者冠状动脉移植术后，气管插管处吸氧，生命体征相对平稳，双下肺可闻及少量湿性啰音，长期带气管插管可引起肺部感染加重，经过评估，现考虑给予拔除口插管，但患者拔管后可能出现舌后缀，痰多，气道堵塞，需要再次插管，必要时需要插管后气管切开。

医护人员会尽力治疗，加强护理，若家属同意拔管，请签字，若不同意也请签字。

家属意见
家属签字与患者关系
医师签字
2013年月日。