心理服务对象登记表

学生心理健康状况登记表
学生心理健康状况登记表
班级：________ 班主任：________ 班长：________
本班学生心理动向
在填写《学生心理健康状况登记表》时，班主任老师应注意保密原则。

同时，需要关注以下几个方面：
1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；
2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；
3.简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；
4.其他。

最近发生问题
填写本班发生的一些需要关注的问题，如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。

如果填写个别同学的问题，请注明该生的姓名。

特别关注对象
1.因家庭经济困难、研究困难而出现心理、行为异常的学生；
2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生；
3.患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持研究的学生；
4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良惯的学生；
5.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生；
6.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生；
7.适应不良，如研究适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。

填表人应遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。

如果同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系。

心理咨询来访者登记表(完整资料).doc感谢您信任我们的咨询中心。

我们特别聘请了优秀的心理咨询老师提供部分免费网络心理咨询服务。

为了让您获得更有效的咨询，同时也提高咨询老师网络咨询的效率，我们需要您尽可能详细地描述情况，并填写以下登记表。

我们会根据您的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。

希望我们能帮到您。

心理咨询来访者登记表以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：XXX（国家二级心理咨询师）姓名：民族：籍贯：性别：年龄：兴趣：出生日期：年级/状态：宗教：联系方式：电话。

微信。

QQ：是否主动咨询：既往病史：家庭情况：1.住址：省市/县2.寄住：省市/县3.紧急联系：A.是，求助者是独生B.否，求助者不是独生【请填“排行”】排行：父母婚姻状况：A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚家庭和谐程度：非常/很有些/居于有些/很/非常1.2.3.4.5.6.7.8.9称谓喜爱程度喜爱程度喜爱程度父亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱姓名年龄学历职业爱好个性特点联系方式手机、QQ、Email等）母亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱家庭情况21.2.3.4.5.6.7.8.9喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱1.2.3.4.5.6.7.8.9①无咨询经历②有咨询经历（时间。

地点。

咨询师姓名：）来访原因——困惑或难以摆脱的问题：个人描述（主要详细描述）：家长/陪同者描述：咨询问题：当前问题或症状的程度：以下是格式错误的内容，已经删除：咨询申请表发生时间及起因问题分类：研究困难人际关系适应人格自我认知恋爱问题强迫抑郁情绪困扰睡眠焦虑个人发展其他____________个人描述：个人描述包括家庭影响和其他环境影响，以及近期发生的重大事件。

家庭影响包括与亲人关系、亲人陪伴时间、亲人期望、亲人沟通/互动、对亲人的印象，以及家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你。

来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。

您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

编号：咨询师初诊接待记录表（首次）第（）次咨询记录表会谈接连作业表1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。

3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。

每次咨询____分钟，每周咨询___次。

4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。

如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。

特殊情况下的费用,由协议双方协商。

5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。

来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。

6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。

7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。

费用从预先约定的时间起算。

咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。

8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。

9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。

中国心理学会临床心理学注册工作委员会制
学校心理辅导登记表
编号：年月日
□与其他抚养人共同生活，同住人：□非独生子女 :兄人、姐父亲年龄：职业：
母亲年龄：职业：
□富裕□一般□贫困家庭人际关系：□和谐
□喜欢□一般□不喜欢对学校喜欢程度：□喜欢
□有（诊断：现在躯体症状：
□有（机构：诊断：服药情况：
□有（关系：诊断：
□亲友生病□亲友亡故□家人失业□家庭暴力□父母分居
□学业波动□受到学校处分□人际冲突□校园欺凌□生病
□有（次数：具体机构：
□自行前来□同学建议□班主任建议□学科教师建议□父母建议
完全没有非常高
完全没有非常多
非常不好非常好你来寻求辅导的原因，以及其他你希望心理辅导教师了解的信息：。

心理咨询登记表（一）
希望来访者在咨询前有详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。

第一次咨询时间年月日点分、第二次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第三次咨询时间年月日点分、第四次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第五次咨询时间年月日点分、第六次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第七次咨询时间年月日点分、第八次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第九次咨询时间年月日点分、第十次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、
心理咨询登记表（二）。

心理咨询来访者登记表来访者登记表请如实填写以下内容：编号：姓名：性别：年龄：职业：现住地：通讯地址：民族：籍贯：婚姻状况：来访原因（详细内容）：当前问题的历史：医疗及心理咨询史：日期时间：咨询师初诊接待记录表（首次）姓名：性别：年龄：编号：日期：来访者对其不适的主观描述（S）：咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O）：咨询师对咨询过程的要点记录（A）：本次咨询作业和下次咨询的计划（P）：咨询师签字：第（）次咨询记录表来访者姓名：日期：是否施测心理测验及其结果：本次咨询讨论主题：会谈次数编号：本次咨询师咨询目的：本次会谈要点：家庭作业：下次会谈计划主题：咨询师本次咨询的感触及内心活动：会谈接连作业表1.上个会谈讨论的重要问题及学到的内容（1-3句话）。

2.上个会谈中让你烦恼的事情及不愿讲的事情。

3.你这一周的心境如何？与其他周相比有何不同？（1-3句话）。

4.有无重要事情需要讨论？（1-3句话）。

5.你想要将什么问题列入下次会谈的日程？（1-3句话）6.你完成或未完成的家庭作业是什么？（咨询编号：）心理咨询协议1.本协议双方签署以规范心理咨询过程，保证有效进行。

2.咨询费用按咨询时间计算。

3.咨询时间从___年___月___日起算，地点为_________，每次咨询____分钟，每周咨询___次。

4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可咨询____次。

如中途退出咨询，已发生咨询每小时按_元收费，剩余费用可退。

特殊情况费用双方协商。

5.每次咨询或咨询后，来访者需预约下次咨询时间，准时到达心理咨询室接受咨询或治疗。

6.如需改变或取消预约时间，需提前24小时通知，否则按标准收费。

7.XXX访者未取消预约时间且迟到，咨询师可不延长咨询时间，仍按标准收费。

咨询师如需改变或取消预约时间需提前24小时通知。

在心理咨询过程中，咨询师必须保护来访者的隐私。

未经来访者同意，咨询师不得公开或传播其在咨询过程中所述的经历和体验。

来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。

您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

编号：咨询师初诊接待记录表（首次）第（）次咨询记录表会谈接连作业表1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。

3. 咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。

每次咨询____分钟，每周咨询___次。

4. _____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。

如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。

特殊情况下的费用,由协议双方协商。

5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。

来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。

6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。

7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。

费用从预先约定的时间起算。

咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。

8. 在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。

9. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。

党员心理咨询师帮扶心理困惑者及贫困心
理登记表
背景
党员心理咨询师在党员心理健康工作中扮演着重要的角色。

为了能更好地帮助心理困惑者和贫困心理患者，我们需要建立一个登记表，记录相关信息并提供针对性的帮扶服务。

登记表内容
基本信息
姓名：
性别：
年龄：
党组织关系：
联系方式：
心理困惑
主要问题描述：
具体原因分析：
当前状态评估：
需求和期望：
贫困心理
贫困类型（如经济、情感、人际关系）：
贫困程度评估：
相关症状（如焦虑、抑郁、失眠）：
影响因素分析：
解决需求和期望：
如何使用登记表
1.心理咨询师在接待心理困惑者和贫困心理患者时，根据表格中的基本信息部分填写相应内容。

2.当面咨询时，心理咨询师通过与当事人的沟通，记录心理困惑和贫困心理的具体情况，并在对应部分填写相关信息。

3.心理咨询师应当倾听、关注并分析心理困惑者和贫困心理患
者的状况，并根据表格中的需求和期望部分，制定相应的帮扶方案。

4.心理咨询师在心理帮扶过程中，应持续更新登记表上的心理
困惑和贫困心理的信息，以便追踪进展并做出相应调整。

注意事项
心理咨询师应尊重患者的个人隐私，妥善保管登记表信息。

心理咨询师在填写登记表时，应客观真实地记录患者的情况，
不加入个人主观评价。

心理咨询师应遵守相关法律法规，在保证帮扶过程的安全和有
效的前提下进行工作。

以上是一份党员心理咨询师帮扶心理困惑者及贫困心理登记表，希望能为党员心理咨询工作提供有力的支持。