颅内动脉瘤——讲义

第一节颅内动脉瘤颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大，以囊性动脉瘤最为常见，其他还有梭形动脉瘤、夹层动脉瘤、假性动脉瘤等。

囊性动脉瘤，也称浆果样动脉瘤，通常位于颅内大动脉的分叉处，尤以脑底动脉环（Willis环）多见，即血管壁受血流动力学冲击力最大的部位。

梭形动脉瘤则在椎基底动脉系统更常见。

颅内动脉瘤是引起自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因，约占85％。

【诊断标准】（一）临床表现1．破裂出血症状是颅内动脉瘤最常见的临床表现。

动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。

其中，蛛网膜下腔出血（SAH）最为常见。

典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等。

当有脑室内出血时通常预后较差，而脑室大小是影响预后的重要因素之一。

⑴SAH症状突发剧烈头痛是最常见的症状，见于97％的病人。

通常伴呕吐、意识障碍甚至呼吸骤停、晕厥、颈部及腰部疼痛（脑膜刺激征）、及畏光。

如果有意识丧失，病人可能很快恢复神志。

可伴发局灶性颅神经功能障碍，如动眼神经麻痹而导致复视和/或上睑下垂，出血随脑脊液沿蛛网膜下腔向下流动的刺激腰神经根引起腰背部疼痛。

然而警示性头痛可能发生于无SAH或由于动脉瘤增大或局限于动脉瘤壁的出血。

警示性头痛通常突然发生，程度严重，在1日之内消失。

⑵SAH体征A．脑膜刺激征：颈强直（特别是屈曲时）常发生于出血后6～24小时，病人Kerning征阳性（大腿屈曲90度，同时膝关节弯曲，然后伸直膝关节，阳性表现为腘肌疼痛），或Brudzinski征阳性（屈曲病人颈部，阳性表现为不自主髋膝部屈曲）。

B．高血压；C．局灶性神经功能丧失，如动眼神经麻痹、偏瘫等；D．迟钝或昏迷；在SAH后可因下述原因导致昏迷，包括颅内压升高、脑实质内出血损伤脑组织（同样导致颅内压升高）、急性脑积水、弥漫性缺血（可能继发于颅内压升高或血管痉挛）、抽搐等。

E．眼底出血：伴随SAH发生的眼底出血可以有三种形式，可以单独或不同组合形式出现。

第二节颅内动脉瘤颅内动脉瘤(intracranial aneurysm)系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。

在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。

本病好发于40-60岁中老年人，青少年少见。

【病因】动脉瘤发病原因尚不十分清楚。

动脉壁先天缺陷学说认为，颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性平滑肌层缺乏。

动脉壁后天性退变学说则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。

此外，身体的感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤；头部外伤也可导致动脉瘤形成，但临床均少见。

病理和分类组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。

瘤壁内有炎性细胞浸润。

电镜下可见瘤壁弹力板消失。

巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，血栓分层呈“洋葱”状。

动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状，外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流旋涡。

瘤顶部更为薄弱，98%的动脉瘤出血位于瘤顶。

破裂的动脉瘤周围，被血肿包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连。

依动脉瘤位置将其分为：①颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90%，包括颈内动脉一后交通动脉瘤，前动脉一前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤；②椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10%，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤等。

动脉瘤直径小于0. 5 cm属于小型，直径在0. 6 -1. 5 cm 为一般型，直径在1.6-2. 5 cm属大型，直径大于2.5 cm为巨大型。

直径小的动脉瘤出血几率较多。

颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。

临床表现1.动脉瘤破裂出血症状中、小型动脉瘤未破裂出血，临床可无任何症状。

动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人剧烈头痛，形容如“头要炸开”。

频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高。

颈强直，克氏征阳性。