(一)填空题1．痢疾杆菌释放的是引起全身反应如发热、毒血症及休克的重要因素.还可产生外毒素，具有神经毒、细胞毒与肠素作用，而引起更严重的临床现。
2．中毒性菌痢分为、、三型。
3．痢疾杆菌分为四个群，即、、、。
目的我国流行以为主。
4．慢性菌痢临床分为3型即、、。
(二)选择题1．A1型题(1) 菌痢病人做粪便培养时，哪个做法是错误的A．采取带脓血或粘液的冀便 B．标本勿被小便污染C．立即送检 D．应于用抗菌药物两日后送检E．早期多次送检可提高阳性率(2) 中毒性菌痢的发病因素中最重要的是A．感染大量痢疾杆菌B．发病后未及时治疗C．细菌侵入血流引起败血症所致D．机体免疫功能低下E．特异体质对细菌毒素产生强烈的过敏反应(3) 关于细菌性痢疾下列哪一项是错误的A．在我围以B群福氏志贺菌为主要流行菌群B．菌痢患者血培养常可检出痢疾杆菌C．急性菌痢病程超过2个月者为慢性菌痢D．由于病后的免疫力短暂且不稳定．故可重复感染E．菌痢的肠道病变主要在结肠(4) 中毒型菌痢多见于A．新生儿 B．婴幼儿C．2～7岁儿童 D．中青年人E．老年人(5) 急性阿米巴痢疾与急性细菌性痢疾鉴别的最主要依据是 A．全身中毒症状 B．肉眼大便外观C．腹部压痛部位 D．冀便检出病原体E．乙状结肠镜检所见肠粘膜病变(6) 下列哪项不符合急性菌痢的特点A肠道病变以直肠、乙状结肠最为显著B．粘液脓血便C．腹痛以右下腹为明显且右下腹压痛阳性D．肠鸣音亢进E．里急后重(7) 预防细菌性痢疾的综合措施中应以哪项为重点A．治疗隔离病人 B．发现处理带菌者C．切断传播途径 D口服依链痢疾活菌苗E．流行季节预防服药(8) 典型菌痢粪便镜检，下列哪一项不常见A．脓细胞 B．白细胞C．红细胞 D．夏科-雷登晶体E．巨噬细胞2．A2型题题(1)～(3) 患者郑×，男，4岁，以高热抽搐4小时之主述于8月15 日急诊来院。
查体：T 40℃，神志不清，面色苍白，四肢发冷，脉细速。
血象示白细胞总数18×109／L，中性90％。
追问病史其母述前一日曾进食未洗的葡萄。
(1) 该患儿的诊断应首先考虑A．乙型肺炎 B．暴发型流脑C．中毒性菌痢 D．败血症E．脑型疟疾(2) 为进一步诊断，应立即进行下列哪项检查A．血培养 B．血涂片找疟原虫C．肛拭子采集大便镜检 D．脑脊液涂片找细菌E．腰穿脑脊液常规检查(3) 男，16岁，2天前有进不洁水果史，现出现发热T 38．5℃，腹痛、腹泻伴里急后重，大便次数每日10余次，自服红霉素未见明显效果。
进一步治疗首先选用下列何种药物A．氟喹诺酮类药物 B．青霉素 C．四环素D．卡那霉素 E．利福平3．B型题(1)A．盲肠及结肠 B．回肠末端 C．直肠和乙状结肠D．小肠 E．空肠、回肠和结肠①细菌性痢疾病理改变的主要部位是②伤寒的病变部位主要是③阿米巴痢疾病变部位多见于④空肠弯曲菌感染所致肠道病变主要发生于(三)问答题1．试述中毒型菌痢的临床特点。
2．简述中毒型菌痢体克型的治疗原则。
3．简述中毒性菌痢与流行性乙型脑炎的鉴别诊断要点。
(四) 病案分析患者，男，5岁，以“发热12小时，抽风2次”之主述于2003年8月6日9Am入院。
其母述患儿昨日白天玩耍正常，晚11点出现发热，夜间体温升至40℃，口服退热药无效。
今晨突然抽风，两眼上翻，口吐白沫，四肢抽动，持续数分钟，经针刺人中后抽风止，在送我院途中再次抽风1次，呕吐2次为胃内容呈喷射状。
病后未述咳嗽及咽痛。
未解大便，小便少。
既往体健，家族及个人史无特殊。
按时预防接种。
病前一日有食未洗生黄瓜史，附近无类似疾病。
查体T40℃，P150次／分，神志不清，呼之不应．发育良好，呼吸急促，面色苍白，口唇发绀，四肢末梢冰冷，双侧瞳孔等大，光反应迟钝。
颈软，心肺及腹部查体未发现阳性体征。
双侧膝腱反射稍活跃，克氏征、布氏征及巴氏征均阴性。
化验检查血常规WBC 22×109／L，N90％。
1．本病最可能的诊断是什么?诊断依据是什么?2．主要应与哪些疾病鉴别及鉴别诊断要点?二、参考答案及分析(一)填空题1．内毒素 A群痢疾志贺菌2．休克型、脑型、混合型3．A群痢疾志贺菌、B群福氏志贺菌、c群鲍氏志贺菌、D群宋内志贺菌 B群福氏志贺菌4．慢性迁延型、慢性隐匿型、急性发作型(二) 选择题1．A1型题(1) D试题分析：冀便培养检出痢疾杆菌即可确诊。
应在抗生素使用前采集新鲜标本，取脓血部分及时送检及早期多次送检均有助于提高细菌培养阳性率。
（2) E试题分析：中毒型菌痢多见于2～7岁，体质较好的儿童，其发生可能与病人特异体质有关，可能为机体对痢疚杆菌释放的内毒素产生的异常强烈过敏反应致血中儿茶酚胺等物质增多，导致急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱，病程中出现感染性休克及重要脏器功能衰竭。
(3) B试题分析：由于痢疾杆菌在人体内可被吞噬细胞吞噬，且细菌很少侵入粘膜下层，故一般不侵入血流，极少发生菌血症和败血症。
(4) C(5) D试题分析：全身中毒症状轻重、肉眼大便外观、腹部压痛部位、乙状结肠镜检所见肠粘膜病变在两种疾病均有所不同，故均可作为鉴别要点，但最主要的是冀便检出不同的病原体即粪便培养检出痢疾杆菌或粪便中找到阿米巴滋养体可确诊。
(6) C试题分析：菌痢肠道病变以直肠、乙状结肠最为显著，临床上有粘液脓血便，里急后重，肠鸣音亢进。
因侵犯部位在乙状结肠，故腹痛以左下腹为明显且可出现左下腹压痛。
(7) C(8) D2．A2型题(1)C出试题分析：中毒型菌痢多发生于夏秋季，有进食不洁食物史；儿童多见，起病急骤，以突然高热、严重的毒血症症状，24小时内即可现循环衰竭和／或中毒性脑病的临床表现。
而胃肠道症状轻微甚至缺如。
血象白细胞总数及中性粒细胞均增高。
(2) C试题分析：对怀疑中毒型菌痢患者尽早采用肛拭子采便或盐水灌肠取龚便镜检有助于早期诊断。
确认则有赖于粪便培养出痢疾杆菌。
(3) A试题分析：根据临床表现及有进食不洁食物史，考虑诊断为急性细性痢疾。
喹诺酮类药物由于其抗菌活性强，口服吸收好，耐药菌株相对较少，毒副作用小，故可作为治疗细菌性痢疾的首选药物。
3．B型题(1) ①C ②B ③A ④E试题分析：菌痢肠道病变以直肠、乙状结肠为主；伤寒则在回肠末端，主要是集合淋巴结和孤立淋巴滤泡的病变。
阿米巴痢疾主要病变部位在结肠．依此多见于盲肠、升结肠、直肠、乙状结肠、阑尾和回肠末端；空肠弯曲茵感染所致肠道病变可发生于空肠、回肠和结肠，主要为非特异性炎症反应。
(三) 问答题1．答案要点中毒型菌痢的临床床特点：①2～7岁儿童多见；②起病急骤，突然畏寒、高热，出现严重的毒血症症状，可迅速出现(常于24小时内)循环衰竭和／或中毒性脑病的临床表现；③消化道症状多不明显．病初可无腹痛、腹泻，可于发病数小时后方可出现腹泻及痢疾样大便；④按其临床表现不同分为3型：休克型(周围循环衰竭型)主要以感染性休克为主要表现。
可出现面色苍白、皮肤花癍、肢端厥冷及紫绀、脉搏细数．血压下降，可伴有少尿及轻重不等的意识障碍。
此型较为多见。
脑型(呼吸衰竭型)以中枢神经系统症状为其主要临床表现。
出现脑水肿及颅内压升高的临床表现，表现为烦躁不安、呕吐，惊厥，昏迷．严重者可发生脑疝，出现中枢性呼吸衰竭及瞳孔变化。
混合型同时具有以上两型的临床表现，病情最为凶险，病死率极高。
2．答案要点中毒型菌痢休克型的治疗原则：该型病情凶险，应积极采取综合抢救措施。
①病原治疗，应用有效抗菌药物(可选用喹诺酮类，三代头孢菌素、氨曲南等）静脉滴注；②一般治疗及对症治疗，维持水、电解质及酸碱平衡，密切观察生命体征及病情变化，做好护理，减少并发症。
高热可采用物理降温及应用退热药或肾上腺皮质激素。
高热伴烦躁、惊厥者，可采用亚冬眠疗法。
反复惊厥者可予安定或水合氯醛灌肠等；③积极抗休克治疗，迅速扩充血容量及纠正酸中毒，快速输入低分子右旋糖苷、葡萄糖盐水及5％的（3～5 rnl／kg)碳酸氢钠等；应用血管活性药物改善微循环，在扩充血容量的基础上尽早应用山莨菪碱(654-2，成人每次10～60mg，儿童每次1～2mg/kg)静脉输入，血压仍不回升者可考虑应用生压药；保护重要器官功能，如有心力衰竭者用西地兰；短期应用肾上腺皮质激素。
3．答案要点中毒性菌痢与流行性乙型脑炎的鉴别诊断要点：①中毒性菌痢起病较乙脑更急，常在发病24小时内即出现高热、抽搐、昏迷、乙脑病情进展相对缓慢；②中毒性菌痢常伴有循环衰竭(中毒性休克)，而乙脑休克极少见，而意识障碍及脑膜刺激征明显；③中毒性菌痢一般无脑膜刺激征，脑脊液检查多正常，而乙脑脑脊液检查有异常变化（符合病毒性脑炎改变）；④中毒性菌痢患者肛拭或生理盐水灌肠取粪便检查，可见多数白细胞及／或脓细胞及红细胞，而乙脑患者乙脑特异性IgM抗体阳性。
（四）病案分析1．答案要点本病最可能的诊断是急性中毒型细菌性痢疾(混合型)。
诊断依据：①患者为儿童，夏秋季节发病，病前有不洁饮食史；②起病急骤，突然高热，数小时内即出现反复抽风、喷射状呕吐及意识障碍，瞳孔对光反应迟钝等中枢神经系统症状。
同时有呼吸急促，脉快，面色苍白，口唇发绀，肢端冰冷，尿少等周围循环衰竭的表现；③化验检查：外周血白细胞及中性粒细胞均明显升高。
该患儿同时具有周围循环衰竭及中枢神经系统的临床表现，故诊断考虑为中毒型菌痢(混合型)。
为进一步诊断应立即做肛拭子或生理盐水灌肠取粪便，若肉眼可见粘液，镜检有白细胞或浓细胞及红细胞即可诊断。
确诊则应送粪便细菌培养，可培养出痢疾杆菌。
2．答案要点主要应与以下疾病鉴别：1）流行性乙型脑炎，乙脑儿童多见，夏秋季发病，有高热，抽风及意识障碍故需鉴别。
但乙脑较中毒型痢疾病情发展缓慢，抽风、昏迷一般多在病程2～3天后出现，脑膜刺激征明显，少见周围循环衰竭表现。
进一步鉴别可做脑脊液检查，乙脑时除压力升高外，可有蛋白及白细胞轻度升高（毒痢时脑脊液正常）。
血清乙脑特异性IgM抗体阳性。
2）流行性脑脊髓膜炎，主要与暴发型流脑鉴别，本病也为儿童多见，起病急骤，可出现头痛、呕吐、抽风及周围循环衰竭表现。
但流脑发病多在冬春季，除可有上述症状外，皮肤粘膜可出现瘀点、瘀斑及出现脑膜刺激征（休克可缺如），脑脊液检查呈化脓性改变。
瘀点涂片可找见脑膜炎球菌，血培养脑膜炎球菌阳性。
