肝素引起的血小板减少症

肝素诱导的血小板减少症诊断及治疗研究进展刘中洁，李莹重庆医科大学附属第一医院，重庆400016摘要:肝素诱导的血小板减少症（HIT）是使用普通肝素及低分子肝素过程中出现的一种药物免疫介导并发症，其特点是血小板计数下降，以体外循环设备反复凝血及动静脉内痿血栓形成为主要表现，严重时影响透析生命线，甚至危及患者生命。

由于既往诊断金标准限制，患者诊断较困难并018年我国HIT专家共识提出4Ts评分M6分及酶联免疫吸附试验阳性，临床即可诊断为HIT o HIT患者必须停止使用肝素类药物，使用替代抗凝药物（阿加曲班等）、新型口服抗凝药物（利伐沙班等、、免疫球蛋白和血浆置换等方式进行治疗。

关键词：肝素诱导的血小板减少症;血液透析;肝素;血小板计数;4Ts评分；阿加曲班；利伐沙班doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2020.33.029中图分类号:R558R692.5文献标志码:A文章编号:1002-266X（2020）33-0108-04对于尿毒症患者来说，肝素类药物可防止血液在体外透析通路中凝固，保证透析充分性,从而减少尿毒症并发症发生，提高透析患者生存质量。

随着肝素类药物的广泛使用，人们也逐渐认识到其使用过程中存在的出血、血小板减少等药物不良反应。

肝素诱导的血小板减少症（HIT）是使用普通肝素及低分子肝素过程中出现的一种药物免疫介导并发症，其特点是血小板计数下降，出血风险较低反而体内高凝，易形成血栓⑴。

HIT患者以 体外循环设备反复凝血及动静脉内痿血栓形成为主要表现，严重时影响透析生命线，甚至危及患者生命。

HIT发病率不高，主要原因是HIT的诊断金标准是血小板功能检测，其需在特定的实验室内完成，检测难度较大并临床未能普及，致使确诊病例较少,临床医生对其重视不足，认为只要无肝素抗凝即可，忽视了预后抗凝方式的选择及血栓并发症的处理，致使患者没有及时有效的治疗，影响生活生存质量。

近年来，有关HIT诊治的研究报道较多，现综述如下。

肝素诱导性血小板减少症（肝素诱发的血小板减少症）肝素诱导性血小板减少症是一种常见的药物相关性疾病，通常由肝素引起。

肝素是一种抗凝血药物，用于预防和治疗血栓形成。

然而，一些患者在接受肝素治疗期间会出现血小板减少的并发症，这就是肝素诱导性血小板减少症。

病因肝素诱导性血小板减少症的具体病因尚不完全清楚，但目前认为主要有以下几个方面：1.免疫反应：肝素可能会引发机体免疫反应，导致血小板破坏，从而引起血小板减少症。

2.骨髓抑制：肝素可能对骨髓造成抑制，抑制血小板的生成，导致血小板减少。

3.其他因素：个体差异、遗传因素等也可能影响肝素引起的血小板减少。

临床表现患者患上肝素诱导性血小板减少症后，常常表现为以下症状：•流血倾向：患者出现皮肤、黏膜、消化道等不明原因的出血。

•瘀斑：皮肤或黏膜上出现紫癜、瘀痕等。

•血小板减少：患者血小板计数降低，可能伴有出血时间延长等。

诊断肝素诱导性血小板减少症的诊断通常通过以下方式进行：1.病史：了解患者用药史、过敏史等，排除其他原因引起的血小板减少。

2.实验室检查：包括血小板计数、凝血功能检查等。

3.肝素致敏试验：通过肝素致敏试验判断患者是否对肝素过敏。

治疗对于肝素诱导性血小板减少症，治疗主要包括以下方面：1.停用肝素：停止使用肝素治疗，尝试其他抗凝药物。

2.支持疗法：对症治疗，包括输血、止血药物等。

3.免疫治疗：对免疫相关性的患者可考虑使用免疫抑制剂、皮质类固醇等治疗。

预后肝素诱导性血小板减少症的预后通常较好，停用肝素后血小板计数会逐渐恢复正常。

然而，部分患者可能会出现再次发作，因此需密切监测患者的血小板计数和症状变化。

结语肝素诱导性血小板减少症是一种重要的临床问题，尤其在使用肝素治疗的患者中需要引起重视。

及时识别并处理肝素诱导性血小板减少症对患者的预后至关重要。

希望本文能够帮助读者对这一疾病有更深入的了解。

以上就是关于肝素诱导性血小板减少症的相关介绍，希望对您有所帮助。

肝素引起的血小板减少1. 介绍肝素是一种常用的抗凝药物，广泛应用于临床上预防和治疗血栓性疾病。

然而，尽管肝素的疗效显著，但它也有一些不良反应，其中之一就是引起血小板减少。

本文将详细探讨肝素引起的血小板减少的机制、临床表现、诊断方法和处理策略。

2. 机制肝素引起的血小板减少主要通过两种机制发生：免疫介导和非免疫介导。

2.1 免疫介导机制免疫介导的肝素引起的血小板减少是指肝素与体内抗体结合形成复合物，进而激活免疫系统，导致血小板被消耗。

这种机制通常发生在既往没有接触过肝素的患者中。

2.2 非免疫介导机制非免疫介导的肝素引起的血小板减少是指肝素直接影响骨髓中血小板的生成和释放，导致血小板减少。

这种机制通常发生在长期使用肝素的患者中。

3. 临床表现肝素引起的血小板减少可以表现为以下症状：•容易出血：皮肤、黏膜出现紫癜、瘀斑等出血点。

•出血时间延长：常规止血时间延长。

•鼻出血、牙龈出血：常见的局部出血症状。

•月经过多：女性患者可能出现月经过多的情况。

4. 诊断方法肝素引起的血小板减少的诊断主要依靠以下方法：4.1 血小板计数通过检测患者的全血细胞计数，可以确定患者是否存在血小板减少。

4.2 凝血功能检测肝素引起的血小板减少还会导致凝血功能异常，可以通过检测患者的凝血功能指标来辅助诊断。

4.3 肝素抗体检测对于免疫介导机制引起的肝素引起的血小板减少，可以通过检测患者的肝素抗体来确认诊断。

5. 处理策略肝素引起的血小板减少的处理策略主要包括以下几个方面：5.1 停用肝素对于免疫介导机制引起的肝素引起的血小板减少，停用肝素是最关键的处理方法。

一旦诊断明确，应立即停止使用肝素并选择其他合适的抗凝药物。

5.2 补充血小板对于严重的血小板减少患者，可以考虑进行血小板输注来快速增加患者体内的血小板数量。

5.3 对症治疗根据患者具体情况，可以采取一些对症治疗措施，如止血药物、促进骨髓生成等。

结论肝素引起的血小板减少是一种常见但重要的不良反应。

肝素诱导的血小板减少症一、简介HIT 多见于肝素治疗第 5～14 天，血小板计数相对值下降 50%或绝对值降至50～80 × 109/L，停药后 4～14 天恢复正常。

若合并血栓形成，称为肝素诱导血小板减少症伴血栓形成（HITT），可致深静脉血栓形成、肺栓塞、肢体坏疽、急性心梗、脑卒中等致命性并发症。

二、分型HIT 分为两种类型：Ⅰ 型为非免疫介导的，无需停用肝素制剂，血小板即可自行恢复。

Ⅱ 型即临床上通常所说的 HIT，为免疫介导的抗体反应。

除非特别说明，目前文献中、临床上和共识中所指的 HIT 是HIT Ⅱ 型。

三、诊断HIT 的诊断首先基于病史及临床表现，如既往或正在使用肝素、血小板计数明显下降，伴或不伴血栓栓塞并发症。

目前，国际上对于 HIT 的主流诊断思路是，在4T’S 评分和血小板数量动态监测基础上，联合 HIT 抗体检测和(或)血小板功能试验进行排除诊断和确诊。

（一）4T’S 评分4T's 评分是由血小板减少的数量特征、血小板减少的时间特征、血栓形成类型以及是否存在其他导致血小板减少的原因四个要素构成，四项评分相加，根据得分多少确定 HIT 的临床可能性：≤ 3 分为低度、4~5 分为中度和 6~8 分为高度临床可能性。

建议疑似 HIT 患者首先使用 4T's 评分进行临床危险度分层，为排除诊断和早期临床干预提供初步依据。

循证证据表明，4T's 评分诊断 HIT 的敏感性较高，具有较高的阴性预测值，低度临床可能性患者可以排除 HIT，不需进一步行 HIT 抗体检测和连续监测血小板计数；对于 4T's 评分为中、高度临床可能性患者，推荐检测 HIT 抗体，并持续监测血小板计数。

（二）实验室诊断●5-羟色胺释放试验（SRA）具有高度灵敏性和特异性，是目前公认的参考标准。

●肝素诱导的血小板活化试验（HIPA）与 SRA 相近的灵敏性和特异性，缺点是检测过程复杂、成本高、耗时长，且结果判读依赖检测人员主观，使结果可靠性降低。

肝素诱导性血小板减少症发病原因各种剂型的肝素均可诱发血小板减少症，实验研究表明高分子量的肝素更易于与血小板相互作用，导致血小板减少症，这与临床中所观察到的使用低分子量肝素治疗的患者血小板减少症发生率较低的结果一致。

发病机制肝素诱导性血小板减少症可能与免疫机制有关，部分患者体内可以出现一种特异性抗体IgG，该抗体可以与肝素-PF4(血小板4因子)复合物结合，PF4又称“肝素结合阳离子蛋白”。

由血小板α颗粒分泌，然后结合于血小板和内皮细胞表面。

由血小板α颗粒分泌，然后结合于血小板和内皮细胞表面。

抗体-肝素-PF4形成1个3分子复合物，再与血小板表面的Fcγ Ⅱa受体结合，免疫复合物可以激活血小板，产生促凝物质，是肝素诱导性血小板减少症伴发血栓并发症的可能机制。

而其他药物所致的血小板减少症一般没有血栓并发症，可以作为鉴别。

免疫复合物通过与血小板表面的FcγR Ⅱa分子交联而激活血小板。

FcγR Ⅱa分子氨基酸链第131位点的His/Arg多态性能影响其与IgG结合的能力，从而可以作为一个预测因素来预测肝素诱导性血小板减少症的个体危险性。

3症状编辑根据临床上应用肝素治疗后所诱发的血小板减少症的病程过程，可以分为暂时性血小板减少和持久性血小板减少。

暂时性血小板减少大多数发生在肝素治疗开始后，血小板立即减少，但是，一般不低于50×109/L。

可能与肝素对血小板的诱导聚集作用有关，肝素可以导致血小板发生暂时性的聚集和血小板黏附性升高，血小板在血管内被阻留，从而发生短暂性血小板减少症。

持久性血小板减少较前者少见，一般发生于肝素治疗5～8天以后，若患者既往接受过肝素治疗,则可能立即发生血小板减少，血小板数可低于50×109/L，未见有低于10×109/L者。

除了血小板减少以外，同时可以伴随有血栓形成和弥散性血管内凝血。

出血症状少见，主要表现为血栓形成。

有应用肝素的药物史结合实验室检查血小板减少即可诊断。

使用肝素后血小板低的原因
使用肝素后，血小板低的原因可能是由于肝素的抗凝作用导致。

肝素是一种常用的抗凝药物，它通过抑制凝血酶的活性来阻断血液凝结过程，从而预防血栓的形成。

然而，长期或高剂量使用肝素可能会导致血小板减少，出现血小板低的症状。

肝素对血小板的影响是多方面的。

首先，肝素可以直接抑制血小板的聚集和激活过程。

它通过与血小板膜上的凝血因子结合，阻断凝血酶的形成，从而降低血小板聚集和凝血反应的发生。

其次，肝素还可以影响血小板的生成和释放。

肝素抑制了骨髓中血小板前体细胞的增殖和分化，减少了新生血小板的数量。

此外，肝素还可以抑制血小板的释放和存活，导致血小板数量的减少。

血小板低可能会导致出血倾向和凝血功能障碍。

当血小板数量减少到一定程度时，人体的止血功能会受到影响，容易出现皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血等出血现象。

在严重的情况下，甚至会出现内脏出血、颅内出血等危及生命的情况。

为了避免肝素使用后出现血小板低的问题，医生在使用肝素前会进行相关的血小板计数和凝血功能检查，以评估患者的出血风险。

在长期使用肝素的患者中，还需要定期监测血小板数量和凝血功能，及时发现和处理血小板低的情况。

如果出现血小板低，医生可能会调整肝素的剂量或给予其他辅助治疗，以保证患者的血小板数量在正常范围内。

肝素使用后血小板低是一种常见的副作用，可能会影响人体的凝血功能和止血能力。

医生在使用肝素时需要密切监测患者的血小板数量和凝血功能，及时采取相应的措施来避免出现血小板低导致的出血问题。

肝素诱发的血小板减少症的治疗与思考发表时间：2011-11-24T11:17:02.067Z 来源：《医药前沿》2011年第19期供稿作者：孙磊杨君尚晓莉[导读] HIT造成的后果比较严重，处理起来又比较棘手，因此应该引起临床医生的重视。

孙磊杨君尚晓莉（江汉油田总医院血透室湖北潜江 433124）【中图分类号】R558 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2011）19-0027-02肝素诱发的血小板减少症（HIT）是由肝素诱发的，抗体介导的一种促凝状态和综合症，其结果可引起血栓形成，造成肢体和器官血栓栓塞，严重者危及生命。

HIT造成的后果比较严重，处理起来又比较棘手，因此应该引起临床医生的重视。

1 定义和分型HIT是指应用肝素期间或之后出现的血小板计数的减少。

HIT是药物引起血小板减少最常见的类型，是一种具有潜在灾难性后果的药物不良反应。

临床上把HIT分为HIT1型和HIT2型两种类型。

HIT1型约占10%，属于一种非免疫性肝素相关性血小板减少症，是一种良性过程，并不增加血栓危险性。

而HIT2型则有免疫介导，与血栓形成危险性相关。

根据HIT发生的时间，又可分为典型HIT，速发型HIT，和迟发型HIT。

以典型HIT最为常见。

根据HIT的临床表现，还可分为孤立型HIT和HIT伴血栓形成综合症。

孤立型HIT是指只有血小板减少而无血栓形成，HITT指HIT合并有静脉或动脉血栓栓塞性疾病。

2 发病机制血小板4因子（PF4）贮存于血小板a颗粒中，是含70个氨基酸，分子量接近31kDa，带正电荷的四聚体，与硫酸软骨素组成复合物。

一旦血小板被激活，导致了IgG抗体的产生，这种针对肝素/PF4复合物的抗体成为HIT抗体。

HIT抗体多为IgG型，也有IgA和IgM型，但只有IgG型抗体称为致病性抗体。

其理论基础是IgA和IgM型抗体不能与血小板表面的Fc受体结合，IgG通过Fab段与肝素/PF4复合物结合，通过Fc段与血小板表面的Fc受体结合，进而触发血小板的活化和聚集，活化的血小板又进一步释放PF4，使肝素诱导的血小板活化持续进行。

疑似肝素诱导性血小板减少症诊疗十大要点（全文）肝素诱导性血小板减少症（Heparin-induced thrombocytopenia，HIT）是由肝素-血小板4因子复合物IgG抗体介导的促血栓形成性免疫性疾病。

发病率约0.5~5％，国内报道HIT发病率为2.97％～16.5％，死亡率约30~50％。

临床表现为肝素治疗后数天至数月发生血小板减少计数（与肝素治疗前相比）减低或不伴新发血栓，呈现出血与血栓矛盾状态。

这为临床诊疗带来极大挑战。

根据本院185例疑似HIT患者的诊疗数据结合最新欧美HIT管理指南汇集成疑似HIT诊疗思路，降低HIT患者不良事件发生率。

一、 HIT发病机制HIT是肝素治疗的严重并发症之一。

肝素在体内与血小板4因子结合形成血小板4因子-肝素（PF4-H）复合物。

通过PF4-H复合物暴露新的抗原决定簇导致产生PF4-H抗体(参与临床致病性免疫球蛋白通常为IgG 型)。

通过血小板FcγIIa受体的介导下，触发血小板微粒生成，促使血小板活化，并释放促凝物质。

使得机体处理高凝状态，易发血栓。

PF4-H抗体的产生与肝素的来源（牛源性＞猪源性）、类型（普通肝素＞低分子肝素，磺达肝素发生率极低肝素浓度（大剂量、多次给药）明显相关。

二、疑似肝素诱导性血小板减少症患者特征特征1：一次性大剂量肝素应用史，如心脏外科手术。

特征2：肝素暴露后5~14天出现血小板计数降幅＞50％。

(肝素暴露当天计为0天；血小板计数降幅与使用肝素前相比)特征3：伴或不伴有不明原因的新发血栓。

特征4：无其他明确血小板减少的原因，或当前因素无法解释的进行性血小板下降。

肝素被临床广泛应用于血栓的预防与治疗，几乎是心脏外科不可替代的抗凝药。

整形外科和心脏手术患者是HIT高发病率人群。

心脏术后发病率约0.9~3％，受心脏病患者基数原因，其HIT发病绝对人数居各类人群之首。

患者特征、肝素制剂类型以及临床用量与HIT发病风险相关。

回顾分析2012年7月至2015年10月期间183例疑似HIT患者，经HIT-Ab(PF4-H)检测阳性率女；男为31.7％vs19.8％；HIT-Ab(PF4-H)结果强阳性率女：男为46.1％vs15.0％。