细菌性痢疾临床路径

急性细菌性痢疾患者临床护理路径的实施吴丹;张秀;顾凤军;苑红;刘丽英;石磊;徐哲;秦恩强【期刊名称】《护理学杂志》【年(卷),期】2013(028)009【摘要】目的探讨临床护理路径在急性细菌性痢疾患者中的应用效果,为急性细菌性痢疾单病种实施临床路径提供依据.方法将176例急性细菌性痢疾患者按随机数字表法分为对照组80例、观察组96例.对照组按常规实施护理,观察组按临床路径实施护理.结果观察组住院时间显著短于对照组,住院费用显著少于对照组(均P＜0.01).结论对急性细菌性痢疾患者实施临床路径可提高医疗护理质量,缩短住院时间,降低住院费用.【总页数】2页(P33-34)【作者】吴丹;张秀;顾凤军;苑红;刘丽英;石磊;徐哲;秦恩强【作者单位】中国人民解放军第302医院感染性疾病诊疗与研究中心,北京,100039;中国人民解放军第302医院感染性疾病诊疗与研究中心,北京,100039;中国人民解放军第302医院医学信息中心,北京,100039;中国人民解放军第302医院感染性疾病诊疗与研究中心,北京,100039;中国人民解放军第302医院感染性疾病诊疗与研究中心,北京,100039;中国人民解放军第302医院感染性疾病诊疗与研究中心,北京,100039;中国人民解放军第302医院感染性疾病诊疗与研究中心,北京,100039;中国人民解放军第302医院感染性疾病诊疗与研究中心,北京,100039【正文语种】中文【中图分类】R473.5【相关文献】1.临床护理路径在急性细菌性痢疾患者中的应用效果分析 [J], 陈烁2.急性细菌性痢疾患者临床护理路径的实施 [J], 吴丹;张秀;顾凤军;苑红;刘丽英;石磊;徐哲;秦恩强;3.对小儿腹泻患者实施临床护理路径护理的方法和临床效果 [J], 李振华4.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者实施中西医临床护理路径的效果研究 [J], 郭惠玲;张带芳;黎婉媚5.临床护理路径对不孕症实施人工授精患者自我效能及妊娠结局影响 [J], 胥慧慧;常琼;张耀;张平;张雪萍;葛闻因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

1 说明本指南为国家中医药管理局立项的《2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目》之一，项目负责部门为中华中医药学会，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和儿科专家指导组的指导、监督下实施。

1.1 临床证据的检索策略以“细菌性痢疾”“痢疾”“诊断”“治疗”“中医药”“中西医结合”等作为检索词，检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(维普)、万方全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等，检索年限从建库到2015年2月，以“bacterial dysentery”“diagn osis”“Chinese medicine”“integrated traditional and Western medicine”等作为关键词，检索MEDLINE、COCHRANE图书馆、Clinical Trial、美国国立指南库(the N ational Guideline Clearing house，NGC)等，检索年限近25年内，选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象。

手工检索：主要检索诊疗指南、标准、规范、药品说明书、专利说明书，以及相关中西医儿科教材、专著，同时注意搜集未公开发表的科研报告、学位论文、会议论文等灰色文献。

在形成草案前，基于文献研究确定调查问卷，调查获得最终结果后，以问卷结果确定的方剂、中成药及其他疗法名称，再进行一次检索，以防止漏检，并获得高质量的证据。

对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中1篇作为目标文献。

根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共搜集到与本病相关的文献632篇。

1.2 文献评价具体内容见《中医儿科杂志》2016年第12卷第1期第1～2页相关内容。

1.3 证据评价分级和文献推荐级别[1]具体内容见《中医儿科杂志》2016年第12卷第1期第1～2页相关内容。

1.4 指南工作组2015年中医临床诊疗指南儿科专家指导组成员名单如下。

细菌性痢疾临床路径B
（一）适用对象第一诊断为细菌性痢疾的病人
（二）诊断依据
根据《传染病学》（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出版）
1、畏寒，发热，腹痛，粘液脓血便。

2、白细胞数（10—20）x10% ，大便常规：粪便外观粘液脓血便镜检可见白细胞（》15个/高倍视野）、脓细胞、少数红细胞。

（三）纳入标准
1、符合诊断标准
1、畏寒，发热，腹痛，粘液脓血便。

2、白细胞数（10—20）x10% ，大便常规：粪便外观粘液脓血
便镜检可见白细胞（》15个/高倍视野）、脓细胞、少数红细胞。

（四）排除标准
1、不符合纳入标准
2、有严重毒血症状、休克、中毒性脑病者。

（五）治疗常规
1、应用喳诺酮类或三代头抱类抗菌药物。

2、补充液体，维持水电平衡。

3、腹痛剧烈者，给予颠茄或阿托品
（六）标准住院日为8--10天（七）出院标准
1、体温正常，症状消失。

2、生命体征平稳
（八）变异及原因分析
1、有合并症、病情危重不能出院
2、患者拒绝出院
细菌性痢疾临床路径B
适用对象：第一诊断为细菌性痢疾
患者姓名：性别：—年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年一月一日出院日期：年一月—日标准住院日：7-10天。

细菌性痢疾的中西医结合诊疗方案与思路细菌性痢疾（bacillary dysentery）亦称志贺菌病（shigellosis），简称菌痢，是由志贺菌属（Shigella）痢疾杆菌引起的肠道传染病。

该病主要通过消化道传播，好发于夏秋季节。

主要病变为直肠、乙状结肠的黏膜呈现溃疡性炎症，多表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重、排黏液脓血便等，重者出现感染性休克和/或中毒性脑病。

痢疾杆菌各组及各血清型之间无交叉免疫，且病后免疫力低下，可反复感染。

本病多为急性发作，少数慢性化。

该病在《素问·生气通天论》中早有记载，称为“肠澼”。

唐代《备急千金要方》称本病为“滞下”。

“痢疾”病名首见于宋代医家严用和所著的《济生方·痢疾论治》。

金元时期已认识到本病具有传染性和流行性，称之为“时疫痢”。

中西医结合方法治疗本病已取得了重大进展。

一、病原学痢疾杆菌属于肠杆菌科志贺菌属，菌体小，无鞭毛、荚膜和芽孢，有菌毛，革兰染色阴性、兼性厌氧菌，在普通培养基中生长良好。

宋氏志贺菌抵抗力最强，福氏志贺菌次之，痢疾志贺菌最弱。

对紫外线、酸和常用消毒剂敏感，加热60 ℃10分钟即可杀灭。

按照抗原结构和生化反应的不同分为4群（A、B、C、D）和40个血清型（不包括亚型）（表1）。

表1志贺菌属的分型菌名群别血清型和亚型痢疾志贺菌福氏志贺菌鲍氏志贺菌宋氏志贺菌ABCD1～151～6（15个亚型）1～181目前我国流行的优势菌群为福氏志贺菌和宋氏志贺菌，城市以宋氏志贺菌为主，农村以福氏志贺菌为主。

所有痢疾杆菌均可产生内毒素，引起全身严重反应如发热、毒血症及休克等。

外毒素亦称志贺毒素，具有肠毒性、神经毒性、细胞毒性，引起相应的临床表现。

福氏志贺菌感染易转为慢性，宋氏志贺菌感染多为不典型发作，痢疾志贺菌毒力最强，临床症状较严重。

二、流行病学（一）传染源包括急、慢性菌痢患者及带菌者。

由于症状不典型，非典型患者、慢性患者及带菌者常被误诊或漏诊，易造成菌痢的传播，具有重要的流行病学意义。

细菌性痢疾临床路径一、临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为细菌性痢疾（代码）（二）诊断依据。

根据全国高等学校教材《传染病学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。

1.接触史近周内有不洁的饮食史或与菌痢病人密切接触史。

2.急性腹泻伴有发冷、发热、腹痛、腹泻、里急后重，排黏液脓血便，左下腹有压痛。

3.血象白细胞总数和中性粒细胞增加。

4.粪便常规黏液脓血便。

镜检有大量脓细胞、红细胞与巨噬细胞。

粪便细菌培养可分离到痢疾杆菌。

粪便免疫检测示痢疾杆菌抗原阳性。

5.急性中毒型菌痢起病急骤，突然高热，反复惊厥，嗜睡，昏迷，迅速发生呼吸衰竭。

肠道症状轻或缺如。

6.慢性菌痢过去有菌痢病史，多次典型或不典型腹泻两个月以上。

（三）标准住院日为6-7天。

（四）进入路径标准。

1、第一诊断必须符合（代码）细菌性痢疾疾病疾病编码。

2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

(五)辅助检查项目：1.必需的检查项目：血常规、尿常规、便常规；2.根据患者病情选择的项目：腹部超声、心电图。

（六）治疗原则：1.急性菌痢的治疗卧床休息、消化道隔离。

给予易消化、高热量、高维生素饮食。

对于高热、腹痛、失水者给予退热、止痉、口服含盐米汤或给予口服补液盐，呕吐者需静脉补液。

由于耐药菌株增加，最好应用≥2种抗菌药物。

2.中毒性菌痢的治疗（1）抗感染选择敏感抗菌药物，联合用药，静脉给药，待病情好转后改口服。

（2）控制高热与惊厥（3）循环衰竭的治疗基本同感染性休克的治疗。

主要有①扩充有效血容量；②纠正酸中毒；③强心治疗；④解除血管痉挛；⑤维持酸碱平衡；⑥应用糖皮质激素。

（4）防治脑水肿与呼吸衰竭3.慢性菌痢的治疗（1）寻找诱因，对症处置。

避免过度劳累，勿使腹部受凉，勿食生冷饮食。

体质虚弱者应及时使用免疫增强剂。

当出现肠道菌群失衡时，切忌滥用抗菌药物，立即停止耐药抗菌药物使用。

医学基础知识：病例诊断之细菌性痢疾诊断学是医学基础知识里面经常考察的重要科目，今天我们通过具体病例诊断学习细菌性痢疾的知识，下面我们来看一下病例摘要：男性，36岁，干部，因发热、腹痛，脓血便3天来诊。

患者因出差有不洁饮食于3天前回来后突然发热，体温38.2℃，畏冷，无寒战，同时有下腹部阵发性疼痛和腹泻，大便每天10余次至数十次，为少量脓血便，以脓为主，无特殊恶臭味，伴里急后重，无恶心和呕吐，自服黄连素和退热药无好转。

发病以来进食少，睡眠稍差，体重似略下降(具体未测)，小便正常。

既往体健，无慢性腹痛、腹泻史，无药物过敏史。

无疫区接触史。

查体：38.5℃，P 96次/分, R 20次/分, BP 120/80mmHg。

急性热病容，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽(-)。

心肺(-)，腹平软，左下腹有压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音5次/分。

实验室检查：Hb 124g/L,WBC 16.4 109L, N 88%,L 12%,PLT200 109/L;粪便常规：粘液脓性便，WBC多数/HP,RBC 3～5个/HP;尿常规(-)。

分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：急性细菌性痢疾。

其诊断依据是：(1)不洁饮食后急性起病，发热、下腹痛、脓血便，伴里急后重。

(2)查体见急性热病容，发热38.5℃，左下腹有压痛，肠鸣音活跃。

(3)血WBC数和中性比例增高，粪便常规见WBC多数/HP。

2.鉴别诊断(1)急性阿米巴痢疾暗红色果酱样便，明显腥臭味，重者呈血便，全身症状轻，右下腹有压痛，粪便检查能发现溶组织阿米巴滋养体。

(2)其他急性肠道细菌感染最主要鉴别是从粪便中检出不同的病原体。

3.进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：(1)粪便细菌培养及药敏试验检出痢疾杆菌为确诊依据。

(2)粪便找溶组织阿米巴滋养体。

4.治疗原则(1)病原治疗首选氟喹诺酮类药物，并应参照细菌药物敏感试验选药。

病例分析细菌性痢疾集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]第三章病例分析——细菌性痢疾概念细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌（志贺菌属）引起的肠道传染病，又称志贺菌病。

主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状。

菌痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显着。

病原学痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为革兰阴性的无鞭毛杆菌。

流行病学（1）传染源：急、慢性菌痢病人及带菌者。

（2）传播途径：通过消化道，经粪-口途径传播。

（3）易感性：人群普遍易感。

（4）流行特征：本病全年均可发生，夏秋季多发。

临床表现潜伏期为1-2天。

（一）急性菌痢1.普通型（典型）：急起畏寒高热，伴头痛、乏力、食欲减退，并出现腹痛腹泻，多数病人先为稀水样便，1-2天后转为脓血便，每日10-20次或以上，里急后重明显。

常伴肠鸣音亢进，左下腹压痛。

急性菌痢自然病程为1-2周，多数病例可以自行恢复。

2.轻型（非典型）：无明显发热。

急性腹泻，每日大便10次以内，稀便有粘液但无脓血。

病程3-7天而痊愈。

3.中毒性菌痢：2-7岁儿童多见。

起病急骤，突然高热，病势凶险，主要表现为严重毒血症、休克和（或）中毒性脑病，而局部肠道症状很轻甚至缺如。

（二）慢性菌痢菌痢病程反复发作或迁延不愈达2个月以上，即为慢性菌痢。

实验室检查（一）一般检查1.血常规：WBC增多，可达10-20×109/L，中性粒比例增高。

2.便常规：外观呈粘液脓血便。

镜检可见白细胞、脓细胞、红细胞，如有巨噬细胞有助于诊断。

（二）血清学检查（三）病原学检查1.细菌培养：粪便培养出志贺菌可以确诊。

2.特异性核酸检测：核酸杂交或PCR。

（四）荧光抗体染色技术（五）X线钡餐：慢性期可见肠道痉挛，动力改变，结肠袋消失，肠腔狭窄，肠粘膜增厚等。

（六）结肠镜+活检：病变部位刮取分泌物培养，可提高检出率。

诊断要点1.发病多在夏秋季，有不洁饮食史或与菌痢病人接触史。

细菌性痢疾的临床路径、细菌性痢疾住院流程一）适用对象：第一诊断为细菌性痢疾（GB16002-1995 ）二）诊断依据：GB 4789.4 —94 《食品卫生微生物学检验沙门氏菌检验》；GB 4789.5 —94 《食品卫生微生物学检验志贺氏菌检验》；GB 4789.6 —94 《食品卫生微生物学检验致泻大肠埃希氏菌检验》1、细菌性痢疾（以下简称“菌痢” ）的诊断标准：（1）流行病学资料：患者有不洁饮食或者与菌痢患者接触史。

（2）临床表现：a、急性非典型菌痢：症状轻，可仅有腹泻、稀便。

b 典型菌痢：急性起病、腹泻（除外其他原因的腹泻）、腹痛、里急后重、可伴有发热、脓血便或者粘液便、左下腹压痛。

c、急性中毒型菌痢：发病急、高热、呈现亚种的毒血症状，小儿起病是可无明显的腹泻症状，常需要灌肠或者肛拭做粪检才能发现菌痢。

根据临床表现可有以下的类型：休克型（周围循环衰竭型）：有感染性休克症状如面色苍白、四肢厥冷、脉搏细数、血压下降、皮肤发花、发绀等。

脑型（呼吸衰竭型）：有脑水肿的表现如烦躁不安、惊厥、嗜睡或者昏迷、瞳孔改变，甚至脑疝、呼吸衰竭等表现。

混合型：同时出现休克型、脑型的症候，是最凶险的一型。

d、慢性菌痢：急行菌痢的病程超过2个月以上。

（3）实验室检查：a、粪便常规检查到白细胞或者脓细胞大于或者等于每高倍镜视野15个，可见红细胞。

b、病原学检查、粪便培养找到志贺菌属阳性为确诊依据。

三）治疗原则1 、急性菌痢（1 ）一般治疗：消化道隔离至临床症状消失，粪便培养 2 次阴性。

饮食以少渣易消化的流质或半流质为宜。

保证水、电解质及酸碱平衡。

（2）病原治疗：可选用喹诺酮类药物，如诺氟沙星（norfloxacin），成人0.2 〜0.4g，每日4 次口服，小儿20〜40mg/kg/d,分3〜4次，疗程5〜7日。

环丙沙星、氧氟沙星也可选用。

复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP）对多数菌痢病人仍有较好疗效；（3）对症治疗：高热可用退热药及物理降温；腹痛剧烈可用解痉药如阿托品；毒血症症状严重者，可酌用小剂量肾上腺皮质激素。

临床助理医师病理学重要知识点：细菌性痢疾
细菌性痢疾
(一)病理变化——关键词：纤维素性炎+地图样溃疡。

1.急性细菌性痢疾——大多累及左半结肠，尤以直肠最为常见。

肠道：初期为卡他性炎;继而，渗出的纤维蛋白、红细胞、白细胞和坏死组织覆盖于肠黏膜表面形成假膜——假膜性炎(本质是：纤维素性炎)。

假膜脱落形成大小不等的溃疡——地图样溃疡。

2.中毒型细菌性痢疾
卡他性肠炎或滤泡性肠炎。

肠道病变较轻，但全身症状重，常发生中毒性休克和呼吸衰竭。

3.慢性细菌性痢疾。

(二)病理临床联系
1.里急后重和排便次数增多。

2.腹痛和腹泻。

3.毒血症。

4.中毒性休克。

成人急性细菌性痢疾临床路径（2017年版）一、成人急性细菌性痢疾临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断细菌性痢疾（ICD-10：A03.900）。

（二）诊断依据。

1.流行病学资料：夏秋季发病，患者有不洁饮食或者与菌痢患者接触史；2.主要症状：发热、腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便；3.主要体征：左下腹压痛；4.辅助检查：1）粪便常规检查到白细胞或者脓细胞大于或者等于每高倍镜视野15个，可见红细胞；2）粪便培养找到志贺菌属阳性为确诊依据。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：A03.900，细菌性痢疾；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）标准住院日。

1.普通病例无需住院，门诊对症治疗，居家隔离；2.吐泻明显患者收入院治疗,标准住院日5-7天。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目：1)血常规；2）肝肾功能、电解质、血糖；3）粪便常规；4）粪便培养；5）尿常规；6）腹部平片及B超。

2.根据患者病情进行的检查项目：1）凝血功能；2）肠镜检查。

（六）治疗方案的选择。

1.一般治疗和对症治疗：消化道隔离至临床症状消失，粪便培养2次阴性。

饮食以少渣易消化的流质或半流质为宜。

保证水、电解质及酸碱平衡。

高热可用退热药及物理降温；腹痛剧烈可用解痉药如阿托品。

2.病原治疗：可选用喹诺酮类药物，如诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星也可选用。

复方磺胺甲恶唑(SMZ-TMP)对多数菌痢病人仍有较好疗效。

其他抗菌药物如阿莫西林、磷霉素、第一代或第二代头孢菌素等皆可选用。

小檗碱（黄连素）0.3-0.4每日4次。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

不需要预防性应用抗菌素。

（八）手术日。

无。

（九）术后恢复。

无。

（十）出院标准。

发热、腹痛腹泻、里急后重等症状消失，大便查不到红细胞或者脓细胞。

（十一）变异及原因分析。

1.若诊断为中毒型痢疾，则进入相关路径。

住院第 1 天住院第2~4天住院第5~9天住院第10天(出院日)年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日1.□建立住院病历 1.级别护理： 1.级别护理： 1.级别护理：2.完成入院评估：□特级护理□一级护理□特级护理□一级护理□特级护理□一级护理□基本情况□压疮□跌倒□二级护理□三级护理□二级护理□三级护理□二级护理□三级护理□管道□疼痛 2.基础护理： 2.基础护理： 2.基础护理：□生活自理能力□晨间午间、晚间护□晨间午间、晚间护□晨间,午间,晚间护理3.身份识别： 3. 皮试： 3.饮食： 3.饮食：□戴腕带□床头卡□阴性□阳性□普通饮食□治疗饮食□普通饮食□治疗饮食4.入院宣教： 4.饮食：□试验饮食□其他：□试验饮食□其他：□人员□环境□安全□普通饮食□治疗饮食4.专科观察与护理： 4.出院指导：□管理制度□试验饮食□其他： 4.1□生命体征监测□用药指导5.级别护理： 5.辅助检查： 4.2观察：□康复训练及注意事项宣教□特级护理□一级护理□胸片□心电图□B超□发热□腹泻□腹痛□嘱患者定期复查□二级护理□三级护理CT□磁共振□肺功能□大便□呕吐□脱水征象□告知电话回访6.□基础护理□纤维支气管镜检查□电解质□神志□协助办理出院7.饮食：□其他： 4.3□隔离治疗 5.□其他：□普通饮食□治疗饮食6.专科观察与护理： 4.4□休息与活动护理□试验饮食□其他： 6.1□生命体征监测 4.5□饮食护理8.标本采集： 6.2观察： 4.6□建立静脉通路□血标本□痰标本□发热□腹泻□腹痛 5.□健康教育指导□大小便标本□大便□呕吐□脱水征象 6.有无变开：□有□无9.辅助检查：□电解质□神志7.□其他：□胸片□心电图□B超 6.3□隔离治疗□CT□磁共振□肺功能6.4□休息与活动护理□纤维支气管镜检查 6.5□饮食护理□其他： 6.6□建立静脉通路10.专科观察与护理：7.□健康教育指导10.1观察：8.有无变异：□有□无□发热□腹泻□腹痛9.□其他：□大便□呕吐□脱水征象□电解质□神志10.2□隔离治疗10.3□休息与活动护10.4□饮食护理10.5□建立静脉通路11.□健康教育指导12.有无变异：□有□13□其他;（感染科）细菌性痢疾临床护理路径表单患者： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：评价： □完成评价： □完成评价：□完成评价：□完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成签名：签名：签名：签名：。