1 围 手 术 期 液 体 治 疗
华中科技大学同济医学院附属协和医院 姚尚龙
液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要的内容之一，也是全部临床工作的重点之一。输液的种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态不同而千变万化。液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。上世纪70年代以前，对液体治疗的观点比较保守，基本上倾向于采取限制性策略。在随后的三十多年中，有关液体治疗的新观点和新方法层出不穷，其中有些观点甚至尖锐对立，引起了很大的争论。但是，即便是在激烈的争论中，学者们还是对一些基本问题有着近平共同的认识。
1.体液、电解质生理
1.1正常体液分布
人体含水量随性别、年龄及脂肪分布的不同而略有差异。一般成年男性身体含水量约占体重的60％，女性为50％。婴儿体内含水量较多，约占体重的70～80％。体内水分可分为细胞内液和细胞外液。细胞外液又可分为血浆和组织间液。其中组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。
1.2电解质
对机体生命活动起重要作用的电解质主要包括钠、钾、钙、镁以及氯离子。在生理情况下，机体有着精确的调节机制来保持各部分体液成分内电解质含量的稳定。在细胞外液中，最主要的阳离子是Na+，最主要的阴离子是C1-，二者的生理浓度分别是(135～145)mmol／L和(96～106)mmol／L。它们对于维持细胞外液中的渗透压是至关重要的，二者约占血浆总渗透压(280-320mOsm／L)的(77～90)％;而细胞内液中最主要的阳离子是K+，最主要的阴离子是HPO42-和蛋白质;Ca+和Mg2+在体内的含量相对较少，大部分存在于骨组织中，体液中的浓度很低。但是他们具有很重要的生理功能，对于神经电活动的形成和传导、肌肉收缩、酶活性等基本生理功能的维持起着十分关键的作用。
医疗装备 2019 年 6 月第 31 卷第 n 期 Medirai Equipment, June. 2019,V〇1. 31，No.l 1
.综述.
目标祀向液体治疗在围手术期的应用
刘新春
天津市津南区小站医院外科（天津300353 )
〔摘要〕既往以血流动力学参数为基础的液体管理极易产生隐匿性低血容量状态，而目标靶向液体治
疗（
GDFT)的出现可有效解决该现象。
GDFT可通过多种血流动力学指标以动态观察患者的心脏前负荷状
态，并通过应用正性肌力药物，以达至理想的氧供水平或者前负荷状态。此外，于围手术期任何时间段内采
用
GDFT均可获得良好的临床收益，利于被患者所接受。
〔关键词〕目标靶向液体治疗；围手术期；血流动力学
〔中图分类号〕
R614 〔文献标识码〕
A 〔文章编号〕1002-2376 ( 2019 ) 11-0203-02
围手术期液体治疗是麻醉过程中的重要环节，在患者
术后快速康复中也起着重要作用。于危重症患者围手术期
给予液体治疗，可有效稳定其内环境，保证器官组织供氧，
促进有效血容量的恢复。近年来，目标耙向液体治疗
（goal
directed
fluid
therapy,
GDFT)的研究已取得较大进展
。GDFT
通过围手术期血流动力学，可预防循环容量过量或不足现
象，以进一步降低病死率及术后并发症发生率。经临床实
践发现，危重症生存患者的机体供氧以及心脏指数
（carriiac
index,
Cl)显著高于病死患者，在危重症患者围手术期管理
过程中应用
GDFT,可将病死率从38.00%降至21.00%，且通
过供氧、使用血管活性药物、补液等方式，可促使患者的机
体氧供指数
（oxygen
delivery
index,
D0
2I )以及
CI达至超常
状态，即
D()2
l>650
ml/ (
min .
m2 ) ,
Cl>4.5
L/ (
min .
rrT )⑴。
1
GDFT评价指标
理想围手术期
护士进修杂志２００８年４月第２３卷第８期 腹部大手术围手术期液体治疗 洪芳芳 莫新少。 黎乐群。 陈才 （１．广西桂林医学院护理学院，广西桂林５４１００１；２．广西医科大学第一附属医院，广西南宁５３００２１） 关键词 腹部大手术 围手术期 液体治疗 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００２—６９７５（２００８）０８—０７３９—０３ 随着医学技术的高速发展，腹部手术适应症不 断放宽，越来越多患者接受了积极手术治疗，而围手 术期液体治疗的量、成份、时机和速度是否合理，是 决定患者能否顺利渡过手术应激期、提高手术疗效 的关键。科学、合理、有效的围手术期液体治疗，可 改善患者营养状况，增强机体免疫功能，提高手术耐 受性，降低手术并发症，促进术后各脏器功能恢复。 １液体治疗的评估方法 液体治疗的评估对指导临床输液起着重要的作 用。判断液体复苏的标准以血液动力学稳定为基 础，以纠正氧代谢紊乱和防止ＭＯＤＳ为目的，目前 仍缺乏简单、客观的方法判断液体复苏足够与否ｎ］。 传统以血压、中心静脉压、心排血量等血流动力学指 标以及心率、尿量等来作为液体治疗充分的参数瞳］， 但这些指标缺乏敏感性和特异性。所以人们对评估 液体治疗的最佳指标进行了探索，目前主要有氧运 参数、乳酸水平、碱基、胃肠黏膜ｐＨ、组织氧分压、 二氧化碳分压及ｐＨｔ等监测指标。研究表明，临床 外科高危病人血流动力学与氧代谢的早期目标化管 理模式，是现代外科ＩＣＵ条件下可行降低ＭＯＤＳ 发生率的方法，对外科高危病人的早期液体复苏管 理有极为重要的意义［３］。Ｃｒｏｏｋｅｓ等［ 发现，间接 测定肌肉组织氧分压较直接测定肌肉组织氧分压更 快捷方便，对判断复苏后疗效更有价值，测定组织内 氧分压及代谢状况是观察液体治疗是否有效的较直 观方法。然而，所有这些指标并不能完全作为评估 液体治疗的最终目标。目前仍把心脏前后负荷、心 肌收缩力的间接测定作为指导液体治疗的准确指标 从而达到氧的供需平衡 ］。 基金项目：本课题受广西医疗卫生重点建设学科项目资 助（课题号：２００５００３） 作者简介：洪芳芳（１９７５一），女，硕士，讲师、主管护师，研 究方向：临床护理、护理教育管理 ・７３９・
演讲者：以色列特拉维夫索拉斯基医学中心 马托（Matot）
输液方案存争议
由于研究对象、手术种类、输液方案等不同，近年有关围手术期输液量对患者预后影响的研究得出相互矛盾的结论。
在小手术或急诊手术中进行的研究显示，高容量液体治疗方案可改善患者苏醒早期症状（如头晕、恶心、呕吐等）和肺功能，缩短住院时间。但该结论不能拓展至第三间隙液体丢失显著、应激反应较强且毛细血管通透性发生改变的大手术。
广泛用于肺部手术的“干”液体管理方案可降低肺部并发症，这支持了该方案用于高风险患者（当进行大手术治疗时）的安全性。然而，非胸部的大手术目前仍缺乏最佳围手术期液体管理方案。
过量输液并发症多
在围手术期进行开放式液体输注可使患者体重增加3～10 kg，这提示液体处于正平衡。研究显示，体重增加与患者在ICU停留时间延长、术后并发症发生率及死亡率升高相关。
研究显示，于3 h内输注林格液40 ml/kg较5 ml/kg可导致健康志愿者的体重显著增加和肺功能降低。
最近，一项在择期结肠切除术患者中进行的研究反驳了开放式液体输注可增加组织氧合并降低术后切口感染发生率的假说。研究显示，大手术中的大量液体复苏可损伤正中神经。术后液体正平衡还可导致肠道水肿，进而引起肠道功能障碍。大量输液造成的低蛋白血症则可导致胃排空延迟，小肠蠕动减慢和术后肠梗阻。
限制性输液优点多
改善腹部手术患者预后
禁食、胃肠道准备、基础疾病、术中术后液体和电解质丢失均可导致腹部手术患者发生一定程度脱水，但液体丢失量又很难被准确估算。传统推荐，在围手术期应以10～15 ml/（kg・h）的速率进行补液，但该方案并无支持证据且最近亦开始受到质疑。
多项研究显示，在结肠或结直肠切除术及各种腹腔手术的围手术期进行限制性输液，可减轻患者术后体重、提高白蛋白浓度、缩短住院时间、加速胃肠功能恢复、降低术后并发症且对肾功能无显著影响。
