1
颅脑损伤护理常规
（一）、观察病情：颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一般3－5日内，每1－2小时观察一次，严重者15－30分钟观察一次。
1、 意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。
① 昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。
② 昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷 b、深昏迷
2、 瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15－30分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失，伴深昏迷是病人临危的现象。
3、 体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立即处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。若体温下降又变增高尤其在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。
4、 肢体活动：
① 注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。
② 伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。
③ 伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。
④ 头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免发生坠床或损伤。
（二）、卧位：
1、 休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。
2、 重病脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高15－30cm，以利静脉回流，减轻脑水肿。
3、 深昏迷者取侧卧或侧俯卧位，利于口腔分泌物排出和防止误咽，并定时翻身。
第 1 页 颅脑损伤的护理观察要点
*导读：早期诊断和及时治疗是改善外伤性颅脑损伤预后的关键,而早期诊断则取决于对本病早期临床征象的正确认识。不少外伤性颅脑损伤病人入院时临床症状轻,决不能依据病人主诉而忽视临床症状的动态察。……
早期诊断和及时治疗是改善外伤性颅脑损伤预后的关键 ,而早期诊断则取决于对本病早期临床征象的正确认识。不少外伤性颅脑损伤病人入院时临床症状轻,决不能依据病人主诉而忽视临床症状的动态观察。对体征缺如或症状轻微的头部外伤病人 ,尤其是那些顶枕部着力减速性损伤的中老年病人 ,更应严密观察病情 ,特别是伤后48小时 ,以便早期发现颅内血肿 ,赢得抢救时机。护理观察要点如下 :
1、意识变化 :入院时有些病人不是处于昏迷状态 ,而表现为意识障碍的再次出现或进行性加重 ,因此密切观察病人意识状况及其发展趋势非常重要。每 15～30分钟观察一次 ,如病人由烦躁不安转为安静 ,或尿失禁 ,或清醒转为昏迷 ,或昏迷程度加深等 ,均提示可能有迟发性血肿出现 ,应及时处理。
2、瞳孔变化 :头部外伤病人应 15～ 30分钟观察瞳孔及对光反射一次 ,同时注意区别是视神经还是动眼神经损伤引起瞳孔变化。 第 2 页 3、颅内压变化 :颅内血肿可加重或引起颅内高压 ,主要表现为频繁呕吐 ,头痛加剧 ,烦躁不安 ,如果早期发现血肿,可为手术清除血肿赢得时间。除随时观察有无颅内高压症状外 ,还应密切观察颅内压的波动情况。
4、生命体征变化 :颅内血肿引起的颅内压增高和脑疝 ,均可导致生命体征改变。早期表现为收缩压增高 ,脉压差增大 ,脉搏和呼吸变慢 ,外伤后应每 15～30分钟测血压、呼吸、脉搏一次 ,观察中还应注意有无低血压 ,若发生低血压 ,应及时纠正低血压 ,减少颅内血肿的发生。
5、神经体征变化 :应密切观察神经系统的体征变化 ,观察有无肢体活动障碍、抽搐、语言情况等 ,最好每 30～ 60分钟观察和检查一次,对不合作病人和昏迷病人应注意观察有无抽搐情况。
重型颅脑损伤的护理
1、定义：重型颅脑损伤是指所有颅内血肿，广泛脑挫裂伤，颅脑外伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，伴有明显神经系统阳性体征及生命体征变化。它具有病情急、危、重，病情变化快，护理复杂病程长，死亡率高的特点。
2、护理常规：
（1）严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化：意识是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指标之一。观察患者意识状态，不仅要了解有无意识障碍，还应注意意识障碍的程度及变化。瞳孔是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标观察瞳孔的大小、形状、对光反应的灵敏。体温、脉搏、呼吸，是护理人员最常收集的资料，观察过程中发现异常，如：瞳孔进行性散大，伴有严重意识障碍和生命体征变化，提示脑疝的可能，血压下降，呼吸深慢，脉搏缓慢常提示颅内增高的表现，护士应及时报告医生。
（2）呼吸道的护理：对没有气管插管和气管切开的患者 ：使其取侧卧或平卧位，头偏向一侧，及时翻身叩背利于痰液、呕吐物、口咽分泌物排出以防误吸。气管插管和气管切开的患者：定时湿化气道，及时吸痰，痰液粘稠着可配合雾化吸入及翻身叩背，注意严格遵守无菌技术，保证患者舒适。 （3）卧位：抬高床头15至30度，头偏向一侧，以利于头部经脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。
（4）饮食护理：遵医嘱给予患者高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物，必要时给予鼻饲流质。
（5）口腔及眼部护理：口腔护理一天两次，观察患者口腔情况正确选择口腔护理溶液，保持口腔清洁、湿润使患者舒适。做好眼部护理，闭合不全的患者应遵医嘱给予眼药水和凡士林纱布覆盖。
（6）泌尿系护理：重型颅脑损伤的患者易发生尿储留和尿失禁，对于流置尿管的患者应定时每日会阴护理两次，每三天更换尿袋，定时膀胱冲洗，定期更换尿管，定时放尿，以训练患者的膀胱贮尿功能。
（7）便秘：根据病情遵医嘱应用缓泻药，如：白色合剂、液体石蜡、开塞露等，必要时行灌肠。切记患者用力排便、排气，以免引起颅内压增高。
重型颅脑损伤的护理要点 秦丽红 （桂林市中西医结合医院，广西桂林５４１００４） 【摘要】目的 总结重型颅脑损伤患者的护理经验，提高 治疗效果，以减少并发症和病死率。方法 对４８例重型颅脑损 伤的患者实施细心、全面、周到的护理。结果 治疗结果良好 ２９例，中等残疾６例，重度残疾３例，植物生存状态２例，死亡 ８例。结论对４８例重型颅脑损伤的患者严格按照计划进行 治疗和护理，可有效控制并发症的发生，降低病死率及致残率。 Ｉ关键词】颅脑损伤 重型 护理要点 重型颅脑损伤是外科常见的创伤之一，患者昏迷时间长、 病情复杂、变化快、并发症多、致残率高，病死率高达５０％ｍ。随 着急症外科学的发展，急性重型颅脑损伤的病死率明显降低， 约为３７．９％［２￣，治疗结果的好坏，与精心的护理密切相关。我院 自２００５年１月一２００７年１Ｏ月，共收治重型颅脑创伤患者 ４８例，其中手术４１例，疗效满意，现将治疗过程中的护理体会 总结如下。 １ 临床资料 １．１一般资料本组４８例均是创伤性重型颅脑损伤患 者。其中男２６例，女２２例，年龄５岁 ６７岁，平均年龄 ３３岁。车祸２５例（５２％），摔伤１３例（２７％），重物击伤１Ｏ例 （２１％）。人院时ＧＣＳ评分３￣５分１３例（２７．１％），５￣７分１８例 （３７．５％），７￣９分１７例（３５．４％）。 １．２损伤类型脑挫裂伤２３例，硬膜外血肿１１例，硬膜 下血肿７例，脑内血肿７例。 １．３治疗情况手术治疗４１例，非手术治疗７例。气管 切开６例。 ２结果 治疗结果良好２９例，中等残疾６例，重度残疾３例，植物 生存状态２例，死亡８例。 ３护理要点 ３．１密切观察瞳孔、意识及生命体征的变化。 ３．１．１瞳孑Ｌ变化瞳孑Ｌ是判断颅脑损伤后病情变化的一 项重要指标。应随时观察并记录患者的瞳孑Ｌ大小、形态及对光 反应。如两侧瞳孑Ｌ不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消 失，并伴有意识障碍，则提示有脑受压或脑疝，一般受压部位多 在瞳孑Ｌ散大侧；如双侧瞳孑Ｌ大小多变不等圆，对光反应差，为脑 干损伤的特征。 ３．１．２意识状态意识变化是判断患者病情轻重及脑功 能状态的可靠指标之一，准确判断其程度有利于指导临床救 治，挽救患者生命。意识可分为清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷，可 通过对话、角膜反射及对疼痛的刺激反应，观察患者对深、浅刺 激的反应，观察有无吞咽反射及咳嗽反射等情况来了解患者的 意识障碍程度，发现异常及时报告医生，为早期诊断、早期治疗 提供依据。 ３．１．３生命体征的变化脑损伤后颅内压增高，间接或直 接的脑干损伤使心血管中枢和呼吸中枢的功能紊乱，而引起呼 吸深慢或浅快、血压下降或升高、脉搏减弱或慢而有力等，因此 应定时测量脉搏、呼吸、血压、体温的变化，病情严重者应每 １５ ｍｉｎ一３０ ｍｉｎ测量１次，并详细做好记录。 ３．２保持呼吸道通畅呼吸通畅是重型颅脑患者抢救的 关键。由于呕吐、口鼻分泌物、无效吸痰、舌根后坠等均是造成 呼吸不通畅的原因，易加重脑水肿，导致恶性循环。因此必须保 持呼吸道通畅，及时清除呼吸道的呕吐物、分泌物，解除舌根后 坠，若已出现分泌物阻塞上呼吸道，又无法立即清除，应将患者 头部稍偏低于一侧，以免分泌物吸人气管，引起窒息。对深昏迷 或昏迷时间较长、呼吸道不畅以及痰液黏稠不易吸出的患者应 及时做气管切开。气管切开后应做好以下护理：①严密观察呼 吸变化，注意气管切开伤口局部有无出血、皮下血肿，如出血较 多或有皮下血肿应及时报告医生处理；②保持气管套管通畅， 采用一次性硅胶气管套管，每日更换伤口敷料，防止切口感染， 套管口覆盖双层用生理盐水浸湿的纱布，以保持吸人空气有一 定湿度，并防止灰尘及异物吸人；③定时吸痰，吸痰操作应轻 柔，每次吸痰不超过１５ ｓ，防止损伤气管黏膜，若痰液黏稠可给 予雾化吸人或气管内滴药；④室内空气宜新鲜，定时通风、消 毒。 ３．３做好术前及术后护理术前准备：术前主要观察病 情变化及病灶的定性定位，同时加速脱水、备皮、实验室检查、 配血，准备好抢救药品及术前用药等。一切护理操作均快速、准 确，为手术救治争取时问；术后护理：术后护理操作工作量大， 观察时间长，难度高，对防止并发症、降低病死率及致残率，提 高生存质量起着关键作用。术后护理重点应注意有无血肿再发 和防止脑水肿与肺部感染，严密观察瞳孑Ｌ、意识及生命体征的 变化，发现异常及时报告医生处理。 ３．４预防泌尿系感染重型颅脑损伤患者排尿功能障 碍，表现为尿潴留和尿失禁，应留置导尿管，定时开放，以训练 膀胱的功能。长期留置导尿管，易发生泌尿系感染，应定时更 换尿袋，每日消毒会阴２次，每周更换尿管１次，必要时可用 １：５ ０００的呋喃西林液每日行膀胱冲洗２次。 ３．５褥疮护理长期昏迷的患者，血液循环差，受压部位 尤其是骶尾部易发生褥疮，因此应定时翻身，避免某一部位长 时间压迫；勤按摩，在翻身的同时，用５０％的红花酒精按摩受压 ５８１
