颅脑损伤的护理措施

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颅脑损伤护理常规

（一）、观察病情：颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一般3－5日内，每1－2小时观察一次，严重者15－30分钟观察一次。

1、 意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。

① 昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。

② 昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷 b、深昏迷

2、 瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15－30分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失，伴深昏迷是病人临危的现象。

3、 体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立即处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。若体温下降又变增高尤其在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。

4、 肢体活动：

① 注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。

② 伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。

③ 伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。

④ 头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免发生坠床或损伤。

（二）、卧位：

1、 休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。

2、 重病脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高15－30cm，以利静脉回流，减轻脑水肿。

3、 深昏迷者取侧卧或侧俯卧位，利于口腔分泌物排出和防止误咽，并定时翻身。

颅脑损伤患者的护理

主要护理诊断

·有受伤的危险：与意识障碍有关。

·有体液不足的危险：与脱水治疗有关。

·清理呼吸道无效：与意识障碍有关。

·潜在并发症：癫痫发作。

·有营养失调的危险：与禁食有关。

.焦虑、恐惧：与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。

护理措施

① 监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录，随时发现病情变化并及时报告。

② 降低颅压

·抬高床头30度，使病人处于头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时，可采取仰卧位。

·安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。

·避免胸内压及腹压增高。

·避免血压突然上升，如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后，监测血压的变化，适当应用止痛剂，避免因疼痛不适导致的血压升高。

·正确应用脱水药物以降低颅内压。

·适当限制水分的摄入：一天的液体输入量约为1000～1500ml，但应用利尿药物时，注意防止病人脱水。

·控制高热：头颅外伤使下丘脑体温调节失调，为了减少脑代谢需要，必须应用一些降温措施，包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。

③ 保持呼吸道的通畅，避免缺氧。

④ 维持体液电解质平衡：每日记录出入量，特别是尿量。并监测电解质情况，以调节液体的输入。

⑤ 维持营养供给：昏迷的病人早期3～4d内应禁食，3～4d后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏，肠鸣音正常，可应用鼻饲补充营养。但严重脑损伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致出血，一般少量多次给予清淡流食。

⑥ 预防并发症：加强皮肤护理，经常翻身按摩骨突处，避免褥疮发生。鼓励病人深呼吸、咳痰，时吸痰并叩击背部，以利痰液咳出，避免肺部并发症发生。

⑦ 注意安全，防止损伤：病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外，应加上床挡，保护病人。翻身时注意支托肢体，预防脱臼。并应防止冷热伤害。

⑧ 做好术前准备：包括降低颅压、剃除头发。注意病人颅压高时，不能进行灌肠。

颅脑损伤病人的护理方法：急性期严密观察病情变化、保持呼吸道通畅、控制颅内压及中枢性高热是提高生存率的关键;康复期注重补充能量促进机体康复、加强基础护理预防并发症、加强瘫痪肢体功能锻炼。综合康复训练能促进病人康复，提高生存质量。做好护理工作是影响颅脑损伤病人的预后的重要因素。

颅脑损伤病人的护理分为：急性期护理及康复护理

(一)急性期护理一、急性期护理 由于颅脑损伤的病人在急性期死亡率较高，监护病房，使用监护仪器测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等，同时严密观察意识、瞳孔和四肢活动情况，做好书面记录。并要保持环境安静。二、严密观察病情变化 意识情况：应用Glasgow昏迷评分法,并正确区别术后全麻未醒、冬眠状态及意识障碍。瞳孔：瞳孔正常直径为2~5mm，双侧等大等园，光反射灵敏。否则可能提示有脑疝发生。生命体征：血压、脉搏、呼吸可以反映生命中枢的功能及颅内压力的改变，在颅脑损伤的情况厦，血压升高常常提示颅内高压，多见于脑水肿，颅内出血。血压下降则提示循环功能不良，尤其是中枢性循环功能衰竭时病情更为严重，必须密切注意，以及时调整用药，保持血压平稳。如果早期发生“二慢一高”(呼吸慢、脉搏慢、血压升高)，颅内压升高，则提示脑疝形成的可能，应及时报告医生病情，配合救治。三、保持呼吸道通畅 要密切注意观察，防止呼吸道梗阻及误吸的发生，保持正常通气，确保有效供氧。定时做血气分析，动态观察血氧分压及二氧化碳分压，有的放矢的指导呼吸管理。对缺氧状态严重，出现中枢性呼吸功能障碍的病人，应行呼吸机辅助呼吸。本组对持续昏迷，咳嗽能力减弱，继发呼吸道感染或呼吸道梗阻的病人，应行气管切开术，给予面罩吸氧，把好无菌操作、气管内滴药、及时正确吸痰三关，避免和减少了并发症的发生。本组有70例行气管切开术，全部病人得以生还。四、降低颅内压 颅脑损伤病人因出血、水肿等原因必然导致病人颅内压增高，危及生命。因此，必须采取各种手段降低颅内压。对于颅脑损伤术后病人，结合患者意识、生命体征可以预测是术后出血还是脑水肿，一般颅术后出血易发生在24小时内，脑水肿一般在术后48~72小时达高峰，因此，在术后3天之内监测颅内压很有意义，如颅内压升高，经一般治疗产能降低时，可进一步采取头颅CT扫描、脑血管造影辅助检查寻找原因,以决定是脱水治疗或进行手术减压。五、适当抬高头部，避免前屈、过伸、侧转，各种护理操作应尽量轻稳、仔细，以免刺激病人而引起颅内压剧烈波动。适当控制水和钠盐的摄入，准确收集记录每日尿量，保持水、电解质平衡，各种脱水剂的治疗应力争做到快速、足量、准时的原则。六、控制中枢性高热 颅脑损伤病人往往累及丘脑体温调节中枢，中枢性高热的发生率很高，势必进一步加重脑损害。应将病人置于易于散热的环境下，室温保持在22℃左右为宜，于高热病人的头部、颈部、腋部、腹股沟等部位放置冰块，或用温水擦洗上述部位以行物理降温，或应用医用控温毯。同时行动态体温监测，必要时可采用冬眠疗法，以降低机体代谢率，减少耗氧，保护细胞膜，减轻脑水肿的发生。

重型颅脑损伤的护理

1、定义：重型颅脑损伤是指所有颅内血肿，广泛脑挫裂伤，颅脑外伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，伴有明显神经系统阳性体征及生命体征变化。它具有病情急、危、重，病情变化快，护理复杂病程长，死亡率高的特点。

2、护理常规：

（1）严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化：意识是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指标之一。观察患者意识状态，不仅要了解有无意识障碍，还应注意意识障碍的程度及变化。瞳孔是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标观察瞳孔的大小、形状、对光反应的灵敏。体温、脉搏、呼吸，是护理人员最常收集的资料，观察过程中发现异常，如：瞳孔进行性散大，伴有严重意识障碍和生命体征变化，提示脑疝的可能，血压下降，呼吸深慢，脉搏缓慢常提示颅内增高的表现，护士应及时报告医生。

（2）呼吸道的护理：对没有气管插管和气管切开的患者 ：使其取侧卧或平卧位，头偏向一侧，及时翻身叩背利于痰液、呕吐物、口咽分泌物排出以防误吸。气管插管和气管切开的患者：定时湿化气道，及时吸痰，痰液粘稠着可配合雾化吸入及翻身叩背，注意严格遵守无菌技术，保证患者舒适。 （3）卧位：抬高床头15至30度，头偏向一侧，以利于头部经脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。

（4）饮食护理：遵医嘱给予患者高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物，必要时给予鼻饲流质。

（5）口腔及眼部护理：口腔护理一天两次，观察患者口腔情况正确选择口腔护理溶液，保持口腔清洁、湿润使患者舒适。做好眼部护理，闭合不全的患者应遵医嘱给予眼药水和凡士林纱布覆盖。

（6）泌尿系护理：重型颅脑损伤的患者易发生尿储留和尿失禁，对于流置尿管的患者应定时每日会阴护理两次，每三天更换尿袋，定时膀胱冲洗，定期更换尿管，定时放尿，以训练患者的膀胱贮尿功能。

（7）便秘：根据病情遵医嘱应用缓泻药，如：白色合剂、液体石蜡、开塞露等，必要时行灌肠。切记患者用力排便、排气，以免引起颅内压增高。