颅脑损伤病人的护理
【摘要】目的:探讨颅脑损伤病人的护理，方法 以临床456例病人的护理过程进行了回顾性分析，结果:经治疗护理，恢复良好者358例，中残35例，重残20例，植物生存状态2例，死亡46例 ，结论:体会到急性期严密观察病情变化、保持呼吸道通畅、控制颅内压及中枢性高热是提高生存率的关键；康复期注重补充能量促进机体康复、加强基础护理预防并发症、加强瘫痪肢体功能锻炼。综合康复训练能促进病人康复，提高生存质量。做好护理工作是影响颅脑损伤病人的预后的重要因素。
【关键词】 颅脑损伤;护理
【中图分类号】r252【文献标识码】b【文章编号】1005-0515(2011)03-0106-01
我院外科自2008年4月以来共收治颅脑损伤病人456例，现将该类病人的监护及护理体会介绍如下：
1 临床资料
本组病人共456例，男295例，女161例；其中14岁以下155例，14岁以上306例，平均年龄为28.5岁；致伤原因：车祸伤230例，高处坠落伤106例，打击伤120例。456例病人中因合并颅内血肿而行开颅手术者有101例，其他采用保守治疗。经治疗护理，恢复良好者358例，中残35例，重残20例，植物生存状态2例，死亡46例。
2 护理措施及体会
2.1 急性期护理 由于颅脑损伤的病人在急性期死亡率较高，本组病人中有172例一入院即安置于重症监护病房，使用监护仪器测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等，同时严密观察意识、瞳孔和四肢活动情况，做好书面记录。并要保持环境安静。
2.1.1 严密观察病情变化 意识情况：应用glasgow昏迷评分法,并正确区别术后全麻未醒、冬眠状态及意识障碍。瞳孔：瞳孔正常直径为2~5mm，双侧等大等园，光反射灵敏。否则可能提示有脑疝发生。生命体征：血压、脉搏、呼吸可以反映生命中枢的功能及颅内压力的改变，在颅脑损伤的情况厦，血压升高常常提示颅内高压，多见于脑水肿，颅内出血。血压下降则提示循环功能不良，尤其是中枢性循环功能衰竭时病情更为严重，必须密切注意，以及时调整用药，保持血压平稳。如果早期发生“二慢一高”（呼吸慢、脉搏慢、血压升高），颅内压升高，则提示脑疝形成的可能，应及时报告医生病情，配合救治。
外科护理学
第1页 第十五章 颅脑损伤病人的护理
第一节 颅骨骨折
颅骨骨折的严重性并不在于骨折的本身，在于可能同时存在颅内血肿和脑损伤危及生命。
（一）解剖概要
颅盖骨的外板厚，内板较薄，内外板表面均有骨膜覆盖，内骨膜是硬脑膜的外层。在颅骨的穹隆部，内骨膜与颅骨板结合不紧密，颅顶部骨折易形成硬脑膜外血肿。
颅底骨面凹凸不平，厚薄不匀，有两侧对称、大小不等的骨孔和裂隙，脑神经和血管由此出入颅腔。颅底被蝶骨嵴和岩骨嵴分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅骨的气窦（如额窦、筛窦、蝶窦及乳突气房）均贴近颅底，颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，颅底骨折时易撕裂硬脑膜形成脑脊液漏，也可由此导致颅内感染。
（二）临表
1.颅盖骨折
线形骨折常合并有头皮损伤；
凹陷骨折使局部脑组织受压或合并颅内血肿。
2.颅底骨折
颅底的线形骨折多为颅盖骨折延伸到颅底，或由强烈间接暴力引起，颅底骨折常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气，一般视为内开放性骨折。
（1）颅前窝骨折：表现为眼睑青紫，眼结膜下出血，俗称“熊猫眼征”、“兔眼征”，鼻和口腔流出血性脑脊液，可合并嗅神经和视神经损伤。
（2）颅中窝骨折：在耳后乳突区皮下出现瘀血。脑脊液漏从外耳道流出，如鼓膜未破，则可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏；有时骨折累及蝶骨也会出现脑脊液鼻漏。可损伤面神经和听神经。
（3）颅后窝骨折：在耳后及枕下部出现皮下瘀斑，脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下，偶有第9～12对脑神经损伤。
（三）治疗
线形骨折或凹陷性骨折下陷较轻，一般不需处理；
凹陷范围＞3cm、深度＞1cm——手术；
预防颅内感染；
脑脊液漏一般在2周内愈合；
4周不愈合者，可考虑做硬脑膜修补术。
颅脑损伤病人的护理习题
一．名词解释
1．脑震荡
2．颅内压增高
二．填空题
1．成人正常颅内压 ，儿童正常颅内压 。
2．颅内压增高的三主征是 ． ． 。
3．冬眠低温疗法降温速度以 为宜，体温降至 理想，体温过低会诱发 。
三．单项选择题
1．最严重的头皮损伤是（ ）
A．头皮下血肿
B．头皮裂伤
C．头皮撕脱伤
D．骨膜下血肿
E．帽状腱膜下血肿
2．患者男性28岁，头部受伤后意识不清约20min，头痛，恶心，干呕，追问受伤经过不能回忆，查体无异常发现，应诊断为（ ）
A．脑震荡
B．脑挫裂伤
C．颅骨骨折
D．硬脑膜外血肿 E．颅内脓肿
3．颅底骨折病人左侧耳道流脑脊液，应取的体位是（ ）
A．中凹位
B．俯卧位
C．平卧位
D．右侧卧位
E．左侧卧位
4．患者，女性，20岁，颅脑损伤后，意识障碍有中间清醒期，一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧肢体偏瘫，提示（ ）
A．脑挫裂伤
B．脑干损伤
C．硬脑膜外血肿
D．枕骨大孔疝
E．脑内血肿
5．患者女性，22岁头部受伤3小时入院，查体时发现：眼眶青紫，球结膜下瘀斑，鼻腔有血性脑脊液流出。（ ）
A．颅前窝骨折
B． 颅中窝骨折
C． 颅后窝骨折
D． 颅盖骨骨折
E．面部挫伤
6．对有明显颅内压增高症状和体征的患者，禁忌作下列哪项检查（ ） A．头颅X线摄片
B． CT
C． MRI
D．脑血管造影
E．腰椎穿刺
7．常用降低颅内压的20%甘露醇250ml应在（ ）分钟内滴完。
A．60
B．15～30
C．30～45
D．45～60
E．90
8． 患者女性，22岁头部受伤3小时入院，查体时发现：患者对呼唤有睁眼反应，能躲避刺痛，但回答问题错误。该患者的格拉斯哥昏迷评分是（ ）
第五章 原发性闭合性颅脑损伤的护理
1脑挫裂伤的护理评估
（1） 呼吸道有无血液、呕吐物、分泌物、异物阻塞或舌跟后坠导致的呼吸道梗阻。
（2） 受伤局部有无口鼻外耳道出血或脑脊液漏发生，眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出搏动。山口的大小和出血量的多少，以判断损伤类型，是否有开放性颅脑损伤或颅底骨折。
（3）意识状态：意识障碍是脑挫裂伤病人最突出的临床表现。意识障碍程度和持续时间与脑损伤程度和范围直接相关；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。意识的判断方法有传统分级法与格拉斯哥昏迷分级法两种。
（4）生命体征：生命体征的动态改变亦能提示损伤程度和预后，人工监测通常依次测定呼吸、脉搏、血压和体温，评估时避免因刺激引起躁动而影响测定数据的准确性。
（5）神经系统体征：神经系统体征包括瞳孔、肢体运动和锥体束征，对颅脑损伤有定位意义和重要临床意义。评估是要注意病人有无瞳孔异常改变，包括瞳孔的形状大小间接和直接对光反应，并比较，以判断脑损伤的程度，同时需了解是否用过影响瞳孔变化的药（6）颅内压增高征：评评估病人有无两慢一高（脉搏﹑呼吸慢血压高，即cushing征），是单项发生变化，还是多项同时发生变化，颅内压急性增高时可出现典型的cushing征。头痛呕吐视盘水肿是颅内压增高“三主征”。是否出现剧烈头痛或烦躁不安等。若出现，可能为颅内压增高或脑疝预兆，尤其是躁动时无相应脉搏增快，可能已有脑疝存在。与进食无关的频繁呕吐，呈喷射状多为颅内压高引起。上后有无头痛呕吐抽搐，有无视盘水肿等颅压增高表现，症状是否进行性加重。
（7）有无其他合并伤。
（8）个人史评估:姓名、性别、年龄、职业、受伤情况、入院方式﹑疾病史、用药史。
（9）心理社会评估：病人及家属对疾病的认知程度，费用支付，病人的个性特征，有无良好的社会支持系统。
（10）辅助检查。
2 脑挫裂伤的护理问题
