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周围血管病(1)
周围血管病是指由于动脉供血不足导致的组织和器官的病变，主要包括下肢动脉硬化、下肢深静脉血栓和静脉曲张等疾病。
这些疾病极大地影响着人们的生活质量和健康，也是当前急需解决的问题之一。
下肢动脉硬化是指下肢动脉壁增厚、管壁硬化、管腔狭窄，导致下肢供血不足的一种病变。
其症状主要表现为四肢末端疼痛、行走困难、肌肉无力等。
预防和治疗的方法主要是循序渐进地进行运动锻炼，改变不良生活习惯，减轻身体负担等，以保持血管畅通。
下肢深静脉血栓是指下肢深层静脉内血液凝固形成血栓，症状主要包括下肢肿胀、疼痛以及皮肤色泽变化等。
预防和治疗方法主要包括穿着弹力袜、在行走或久坐时进行肢体活动、避免久站、久坐、多喝水等，以及及时使用抗凝药物等。
静脉曲张是指下肢表浅静脉扩张，形成“鱼网”样的结构，引起下肢胀痛、疼痛、瘙痒等症状。
预防和治疗的方法主要包括穿紧身衣物、热水浸泡脚部、多运动、放松心情、避免长时间站立或久坐等。
总结上述病症的预防和治疗方法，可以归纳为三个方面：一是减轻身体负担，降低患病风险；二是进行运动锻炼，保持身体健康；三是及时治疗，预防疾病恶化。
而在生活中，我们应该多关注自己的身体状况，积极摆脱不良生活习惯，做到预防胜于治疗。
【外科学】周围血管与淋巴管疾病总结●概论●感觉异常●肢体疼痛●间歇性疼痛●间歇性跛行●体位性疼痛●动脉阻塞性疾病时，抬高病肢可加重症状，伴有肢体远端皮肤苍白；病肢下垂则可缓解疼痛●静脉疾病时，抬高病肢有利于静脉回流而减轻症状；病肢下垂则因加重淤血而诱发或加重胀痛●温差性疼痛●动脉阻塞性疾病时，热环境能舒张血管并促进组织代谢，减轻症状；如果后者超过了血管舒张所能提供的血液循环，则疼痛加剧●血管痉挛性疾病，在热环境下血管舒张、疼痛减轻，寒冷剌激则使血管痉挛及疼痛加重●血管扩张性疾病则在热环境下疼痛加重●特发性疼痛●持续性疼痛●动脉性静息痛●由慢性动脉阻塞引起者，症状常于夜间加重，病人不能入睡，常取抱膝端坐体位以减轻症状●静脉性静息痛●炎症及缺血坏死性静息痛●寒冷或潮热●动脉病变（寒冷），静脉病变（潮热）●倦怠、沉重感●麻木、麻痹、针刺或蚁行感●感觉丧失●形态和色泽改变●形态改变●肿胀●静脉性肿胀●水肿特点是凹陷性，以踝、小腿最明显，通常不累及足●淋巴水肿●以足及踝部明显●萎缩●增生●局限性隆起●色泽改变●正常和异常色泽●皮色呈苍白色或发绀，伴有皮温降低，提示动脉供血不足。
皮色暗红，伴有皮温轻度升高，是静脉淤血的征象●指压性色泽改变●运动性色泽改变●体位性色泽改变●结构变化●皮肤及其附件●皮肤和皮下组织●皮肤附件●慢性闭塞性动脉疾病时，趾（指）甲生长缓慢，脆而有色素沉着，或增厚井有平行嵴形成●血管痉挛性疾患最常见的改变为形成翼状胬肉●动脉和静脉●肿块●搏动性肿块●无搏动性肿块●组织丧失——溃疡或坏死●溃疡●缺血性溃疡●静脉性溃疡●典型的静脉性溃疡多发于小腿远侧 1/3 的内踝上方，即“足靴”区，面积一般较大●神经性溃疡●坏疽●周围血管损伤●病因●直接损伤●间接损伤●病理●血管连续性破坏●血管壁损伤●由热力造成的血管损伤●继发性病理改变●临床表现和诊断●超声多普勒●CTA●血管造影●术中检查●治疗●急救止血●手术处理●止血清创●处理损伤血管●侧壁缝合术●补片成形术●端端吻合术●血管移植术●术后观察及处理●如出现肢体剧痛、明显肿胀，以及感觉和运动障碍，且有无法解释的发热和心率加快，提示肌间隔高压，应及时作深筋膜切开减压●动脉疾病●动脉硬化性闭塞症（ASO）●发生在大、中动脉，男性多见，发病年龄多在 45 岁以上●病因和病理●高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等是高危因素●临床表现●早期症状为病肢冷感、苍白，进而出现间歇性跛行●后期，病肢皮温明显降低、色泽苍白或发绀，出现静息痛，肢体远端缺血性坏疽和溃疡●病肢的股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及●检查●一般检查●特殊检查●超声多普勒●计算踝／肱指数（ABI，踝部动脉压与同侧肱动脉压比值），正常值为 0.9 ～ 1. 3； <0. 9 提示动脉缺血，＜0. 4 提示严重缺血●X线平片与动脉造影●平片可见病变段动脉有不规则钙化●诊断与分期●Ⅰ期：无明显症状，ABI＜0.9●Ⅱ期：间歇性跛行●Ⅲ期：静息痛●Ⅳ期：坏疽，溃疡●治疗●非手术治疗●降血脂●抗血小板聚集及扩血管药●手术治疗●经皮腔内血管成形术（PTA）●内膜剥脱术●旁路转流术●腰交感神经节切除术●先施行腰交感神经阻滞试验，如阻滞后皮肤温度升高超过1 ～2℃者，提示痉挛因素超过闭塞因素●大网膜移植术●创面处理●血栓闭塞性脉管炎●血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病●多侵袭四肢中、小动静脉，以下肢多见，好发于男性青壮年●病因和病理●外来因素●吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染●内在因素●通常始于动脉，然后累及静脉，呈节段性分布●活动期为受累动静脉管壁全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生；淋巴细胞浸润●后期，炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成●神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变●临床表现●长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。
【外科学总结】周围血管和淋巴管疾病周围血管和淋巴管疾病第二节动脉疾病一、血栓闭塞性脉管炎★★血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。
主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。
好发于男性青壮年。
1、病因①外来因素，主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。
②内在因素，自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。
2、★★临床表现和分期主要临床表现：①患肢怕冷，皮肤温度降低。
②皮肤色泽苍白或发绀。
③感觉异常。
④患肢疼痛，出现间歇性跛行或静息痛。
⑤患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。
3、检查动脉造影：可以明确患肢动脉阻塞的部位，程度，范围及侧支循环建立情况。
4、预防和治疗⑴一般疗法严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。
⑵手术疗法腰交感神经切除术。
二、动脉硬化性闭塞症临床表现和诊断早期症状为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失。
★动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别：三、动脉栓塞临床表现急性动脉栓塞的临床表现，可以概括为5“P”，即疼痛、感觉异常、麻痹、无脉和苍白。
四、雷诺综合征★雷诺综合征是指小动脉阵发性痉挛，受累部位程序性出现苍白及发冷、青紫及疼痛、潮红后复原的典型症状。
常于寒冷刺激或情绪波动时发病。
1、检查和诊断根据发作时的典型症状即可作出诊断。
手浸泡于冰水20秒后测定手指皮温，显示复温时间延长(正常约15分钟左右)。
此外，尚应根据病史提供的相关疾病，进行相应的临床和实验室检查，以利作出病因诊断，指导临床正确治疗。
2、治疗疾病初期，采用保暖措施，；吸烟者应戒烟。
药物治疗方面，首选胍乙啶，可与酚苄明(氧苯苄胺)合用，也可用妥拉苏林或利血平。
尚可应用前列腺素E1(PGE1)。
第四节静脉疾病一、单纯性下肢静脉曲张[定义]下肢静脉曲张系指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态。
[病因](1)内在因素：静脉壁薄弱和静脉瓣缺陷；(2)外在因素：长期站立、重体力劳动、慢性咳嗽、便秘、妊娠等加强了血柱的重力作用。
周围血管疾病peripheral vascular diseases
除心脑血管外的血管疾病均可归属周围血管疾病
可分3类：血管扩张性疾病、血管阻塞性疾病、血管畸形性疾病
下肢静脉解剖
浅静脉（大隐静脉、小隐静脉）；深静脉（腘静脉股静脉）；交通系统
下肢浅静脉曲张varicose veins of lower limbs
静脉曲张：扩张的囊袋状或圆柱形浅静脉，可以集簇成片，也可以节段发生
下肢慢性静脉功能不全Chronic venous insufficiency, CVI
——由于静脉瓣膜功能障碍，静脉血逆流引起的下肢静脉系统的功能异常，导致下肢浅静脉曲张、水肿、皮肤改变和静脉性溃疡
【病因】
66%原发性静脉曲张（由于静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱、静脉内压力持久增高）
25%继发性静脉曲张（下肢深静脉血栓形成后综合征）；
1%先天性板模结构、功能异常
8%K-T综合征等
【临床表现】
浅静脉曲张、皮肤色素沉着、水肿、酸胀不适和疼痛（严重者小腿肌肉痉挛性疼痛）
共有特点：站立式加重，抬高患肢减轻
【并发症】
慢性皮肤溃疡、血栓浅静脉炎、皮肤脂肪硬化症LDS、静脉瘤形成、出血等【辅助检查】
血管彩超、超声多普勒血流仪
【治疗】
小的无症状的静脉曲张不予处理；
保守治疗：妊娠/超重/出血性疾病等穿弹力袜；抬高患肢；每日清洁皮肤；适度运动；
手术治疗：高位结扎+曲张静脉剥脱；曲张静脉“热闭合”手术（e.g.静脉射频消融术等）
硬化剂注射：适应症：皮肤毛细血管扩张or网状型静脉曲张
（下肢）深静脉血栓形成Deep Venous Thrombosis, DVT
最常见发生部位：左侧下肢DVT
【危险因素】
血栓形成的Virchow’s三要素：血流缓慢、血管内膜损伤、血液高凝状态（满足2/3个要素极有可能致病）
【下肢DVT分型】
中央型（髂-股静脉血栓）
周围型（腹股沟韧带以远，股静脉、国静脉、胫腓静脉、小腿肌肉静脉丛）
混合型（累及全下肢静脉）
p.s.原发性DVT血栓起源于髂股静脉，起病急骤，临床表现明显；
继发性DVT血栓起源于小腿肌肉静脉丛，起病隐匿，症状开始轻微，累计髂股静脉时出现症状；
【临床表现】
一侧肢体的突然肿胀；局部疼痛，行走加剧；轻者局部仅感沉重，站立时加重；查体：患肢肿胀、栓塞部位压痛、红、热、不适；Homans征+；股青肿；股白肿；
Homans征+：患肢伸直，足背被动背屈时引起小腿后侧肌群疼痛
【并发症】肺栓塞PE（下腔静脉滤器是预防PE的有效手段）
【诊断】
临床表现+多普勒超声（主要手段）+D-Dimer（D二聚体）
【治疗】
抗凝经常是唯一的治疗措施
1，非手术治疗
绝对卧床3周，抬高患肢
抗凝治疗（皮下注射肝素、口服华法林）
抗血小板治疗
系统溶栓（组织纤溶酶原激活物tPA）e.g.在下腔静脉滤器保护下导管接触性溶栓
2，手术取栓
只有股白肿、股青肿等特殊情况为了挽救肢体，不得已才手术取栓
2.新方法：血栓消融治疗
急、慢性下肢缺血acute & chronic lower extremity ischemia
【病因】
急性下肢缺血：血栓形成、栓塞（栓子多来自心脏，特别是房颤）
慢性下肢缺血：动脉粥样斑块、大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎
【临床表现】
急性下肢缺血5P症⬇️
疼痛pain、苍白pallor、无脉pulselessness、麻痹paralysis、感觉异常paresthesia；
除5P症外还有皮肤温度降低、蓝趾综合征
慢性下肢缺血⬇️
1.间歇性跛行（下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛）：常发生在小腿后方
与椎管狭窄导致的间歇性跛行鉴别：椎管狭窄所致的恢复时间短，慢性下肢缺血恢复时间多在30min以上，且需要平卧位缓解疼痛；
2.静息痛：预示近期缺血坏死风险，患肢抬高时加重、下垂减轻
3.缺血性溃疡及坏疽；
4.查体皮肤温度降低、毛发脱落、脉搏减弱or消失、血管杂音、Buerger’s test
阳性
Buerger’s test阳性：平卧抬高45°，持续三分钟，足部苍白麻木疼痛为阳性；坐姿，下肢下垂，足部潮红或紫斑
【辅助检查&诊断】
ABI踝肱比测定（收缩压）｜血管多普勒超声｜CTA｜MRA｜DSA
【治疗】
急性缺血：手术/介入（支架、导管溶栓）+积极抗凝治疗
慢性缺血：保守治疗（不可高温热敷）
手术/介入（动脉内膜剥脱术、补片血管成型术、血管搭桥术、腔内
技术e.g.经皮经腔血管成型术PTA）
腹主动脉瘤AAA
动脉瘤aneurysm——动脉管壁永久性局限性扩张达自身正常直径的1.5倍以上真性动脉瘤含正常动脉壁的全层结构；假性动脉瘤的瘤壁为纤维层+腹壁血栓
【AAA病因】
95%以上因动脉硬化，还有马凡综合征Marfan’s syndrome等（马凡综合征主要表现晶状体剥离、体型瘦长、蜘蛛状指、主动脉瘤或主动脉夹层，病因是基因突变所致微原纤维病）
【流行】
男性多于女性
【AAA临床症状】
无症状AAA（体检时发现腹部波动性包块）；
动脉瘤破裂（80%后壁破裂/破入下腔静脉这2种情况有存活机会，一旦破入游离腹腔，基本没救）；
血栓性栓塞（AAA的附壁血栓，发生脱落称为栓子，可引起肢体远端末梢急性缺血：蓝趾综合征）；else：压迫症状、腹背痛、内瘘形成、肾积水等；
【AAA体征】
腹部搏动性肿块or伴有囊颤/杂音；
判断AAA瘤的上界和肾动脉的位置关系；
须特别检查下肢血运；
【辅助检查】
CT加B超可确诊
【治疗】
1，保守治疗
瘤体直径<5cm可严密观察（观察期严格戒烟、控制血压心率、口服 受体阻滞剂是动脉硬化引起AAA的唯一有效药物）
2，手术
手术指征：瘤体直径>5cm或瘤体增长速度过快（每半年增长>5mm）或瘤体引起了疼痛
手术方法：主-主动脉搭桥、主-双髂动脉搭桥、主动脉腔内修复术EVAR
主动脉夹层AD（aortic dissection）
指动脉腔内血液从动脉内膜撕裂处进入动脉内膜、中膜之间，使两膜分离，并沿动脉长轴方向扩展，形成动脉壁的二层分离状态；主动脉腔被分割为真腔&假腔，之间是内膜片；真假腔之间可以相通或不通；病情急骤危重，65-70%病人在急性期（2周内）死于心包填塞、心率失常等心脏合并症；
【病因】
高血压、主动脉狭窄等导致主动脉壁张力⬆️；
动脉粥样硬化、遗传性结缔组织病e.g.马凡综合征、大动脉炎等主动脉壁结构异常；
妊娠、医源性因素
【临床表现】
1，疼痛：撕裂样、刀割样、剧烈的、难以忍受的、持续性锐痛
2，如果并存主动脉瓣严重返流，可迅速出现心衰、心包填塞、导致低血压和晕厥；
3，主动脉分支动脉闭塞可导致相应脏器灌注不良的缺血症状；周围组织结构受压表现；
【辅助检查】
急诊心电图鉴别AD和心梗；
胸部X线平片；
CT/MRI发现主动脉双管征；
CTA/MRA确定有无AD进行性外渗和破裂预兆
【治疗】
对血流动力学稳定的患者：硫酸吗啡止痛、控制血压
Stanford A型患者立即手术：人工血管置换术
Stanford B型患者：腔内修复术EVAR
累计主动脉弓的急性Stanford A型患者：手术+EVAR。
