门诊病历评分表

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。

主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。

Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。

Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。

Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。

V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。

A住院号：______________ ____ 病员姓名：_____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____ _____ 经管医师:
B住院号：______________ ____ 病员姓名：
____ _____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____
_____ 经管医师:
病历□终末/□运行质量评分表（2.0版）科室：
专家签名：日期：年月日
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2、终末病历评价总分100分，甲级病历290,乙级病历76分-89分，丙级病历W75分（四舍五入）。

3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历280分，乙级病历66分-79分，丙级病历W65分（四舍五入）。

4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。

5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。

6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

病历筛选标准：
1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；
2、住院时间为5天及5天以上的病历；
3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗的病历。

门诊医疗绩效考核表1. 背景门诊医疗绩效考核旨在评估医院门诊部门的工作表现，并为改善医疗服务提供数据支持。

通过该考核表，可以对门诊医疗团队进行全面评估，识别问题和瓶颈，并制定相应的改进措施。

该考核表将根据不同的绩效指标对医院门诊部门进行综合评分。

2. 绩效指标2.1 治疗效果- 门诊患者治疗成功率的评估。

- 不同疾病的治愈率、康复率和复发率等指标的分析。

- 患者满意度的调查结果。

2.2 医疗质量- 门诊医生按规定使用药品的合规率。

- 门诊病历书写的完整性和准确性评估。

- 门诊医疗设备的运行状态和维护情况。

2.3 医疗安全- 门诊医生手术操作中的事故发生率评估。

- 患者门诊期间发生的不良事件的统计和分析。

- 门诊医疗程序和流程的规范性和安全性评估。

2.4 门诊工作效率- 门诊医生就诊时间的平均状况。

- 门诊医生就诊量和排队等待时间的分析。

- 门诊医生工作态度和服务质量的评估。

3. 数据收集为了获取准确的绩效数据，门诊医疗团队应将医疗行为和结果记录在相关系统中。

同时，可以通过患者满意度调查、医疗设备运行记录和患者不良事件报告等方式收集其他数据。

绩效考核应定期进行，并确保数据的及时更新和准确性。

4. 绩效考核流程4.1 制定考核计划根据绩效指标，制定门诊医疗绩效考核表。

考核计划应明确考核指标、数据收集方式和考核周期。

4.2 数据收集和分析根据考核计划，收集相关数据并进行分析。

确保数据的准确性和完整性，并对数据进行统计和加工，得出绩效考核结果。

4.3 反馈和改进根据绩效考核结果，对门诊医疗团队的工作进行评估和反馈。

针对问题和瓶颈，制定改进措施，并跟踪改进效果。

5. 结论通过门诊医疗绩效考核表的使用，可以对门诊医疗团队的工作进行全面评估和改进。

通过收集和分析相关数据，及时发现问题和瓶颈，并制定相应的改进措施。

这将有助于提升医院门诊部门的综合工作表现，改善医疗服务质量，提高患者满意度。

为了保证绩效考核的准确性和可靠性，应定期进行数据更新和考核流程的回顾与完善。

四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准注：急诊病历原则：检查有结果/ 处理有时间/ 病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。

（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。

（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。

（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≥90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。

（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。

根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。

（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。

（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。

（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历四川省住院病历质量评审标准记录20 概括准确、描述清楚2 现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病(1 ) 发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因(2 ) 主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名(3 ) 伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状(4 ) 发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查，诊断，治疗以及疗效(5 ) 一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等(6 ) 描述必须符合规范性语言要求。

姓名： 工号： 分数： 测评老师：
医院mini-CEX 评分表
教师： （主任医师□副主任医师□主治医师□高年住院医□） 学员：姓名 专业
病人诊断： 病情严重程度：轻□ 中□ 重□
测评时间： 年 月 日 时 测评地点：病房□ 门诊□ 急诊□ ICU □ 其他□ 病人资料：年龄 性别（男□女□）病历号 诊治重点：（病史采集□诊断□治疗□健康宜教□）
直接观察时间： 分钟； 反馈时间： 分钟 教师对此次测评满意程度：劣1□2□3□|4□5□6□|7□8□9□优 学员对此次测评满意程度：劣1□2□3□|4□5□6□|7□8□9□优 教师的评语
教师签章： 学生签章：
测评项目
不适用
或
未测评 各项测评结果 有待加强
符合要求 表现优异
1
2 3 4 5 6 7 8 9 医疗面谈 体格检查 沟通技能 临床判断 人文关怀 组织效能 整体表现。

2014年1至6月份门诊病历检查资料分析
一、检查方法：
1、按照河北省病历书写规范门诊病历书写要求进行检查。

2、按照门诊病历书写要求制定检查内容和分值，
3、每月检查两次，每次每个门诊医师一份门诊病历进行量化打分。

二、检查结果：
1、 表1. 门诊刘立坡医师1至6月份门诊病历得分统计
2 、 表2. 主要缺陷分布
三、结果分析：
1、病历评分均大于85分。

2、每份病历均存在缺陷。

3、缺陷主要为病历欠整洁和现病史太简单以及辅助检查结果未填写和体格检查缺项。

四、原因分析：
1、检查力度不够。

2、门诊工作量大，书写不认真。

3、缺乏门诊病历书写规范培训。

五、整改措施
1、加大检查力度。

2、加强教育，认真书写病历。

3、加强门诊病历书写规范培训。

病历 月份 1 2 3 4 5 6 病例一 99 98 95 95 95 92 病例二 97 99 95 95 97 85 例数 项目 病历欠整洁涂改 体格检查漏项 主诉欠扼要 辅助检查缺项 无鉴别内容 病情未交代 既往史未记录 诊断不规范 现病史简单 频率 3 2 1 3 2 1 1 1 3。

门（急）诊病历质量评估表
检查日期：检查评估者：
续表：
有关门诊和急诊病历质量评估表的说明
（一）门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。

（二）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

（三）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。

（四）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

罗源县医院医务科（G）制。

门诊病历疼痛评估记录表病人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 就诊日期：
疼痛评估
疼痛类型
- [ ] 钻痛
- [ ] 刺痛
- [ ] 锐痛
- [ ] 灼痛
- [ ] 酸痛
- [ ] 沉重
- [ ] 隐痛
- [ ] 其他（请具体描述）：
疼痛程度评分
- [ ] 无痛（0分）
- [ ] 微痛（1分）
- [ ] 轻度疼痛（2分）
- [ ] 中度疼痛（3分）
- [ ] 重度疼痛（4分）
- [ ] 剧烈疼痛（5分）
痛苦描述
（请详细描述疼痛的性质、位置、持续时间、加重或缓解因素等）
影响日常生活能力
- [ ] 无
- [ ] 轻度
- [ ] 中度
- [ ] 严重
疼痛缓解方法
（请列举过去使用过的疼痛缓解方法，如药物、按摩、物理疗法等）
过去治疗情况
（请记录过去治疗疼痛的医学历史，包括手术、用药、物理疗法等）
辅助检查
（请记录疼痛评估的辅助检查结果，如X光、MRI、血液检查等）
医生评估和建议
（请医生根据病人疼痛评估结果，给予专业的评估和建议）
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该病历疼痛评估记录表仅供参考，医生应根据实际情况自行调整和填写相关内容。

病人的疼痛症状和评估结果应被认真记录和分析，为医生制定治疗方案提供依据。

门诊病历病情评估记录表
病患信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 就诊日期：[就诊日期]
- 主诉：[患者主诉]
病情描述
- 症状：[患者症状描述]
- 既往病史：[患者既往病史]
- 检查结果：[患者检查结果]
- 诊断意见：[医生诊断意见]
评估结果
- 疼痛评分：[患者疼痛评分，0-10分]
- 生理指标：[患者生理指标，如血压、心率等]
- 精神状态：[患者精神状态，如焦虑、抑郁等]
- 日常生活能力：[患者日常生活能力评估，如自理能力、行走能力等]
- 患者合作度：[患者对治疗合作度评估，如配合治疗、遵医嘱情况]
治疗计划
- 综合治疗方案：[医生制定的综合治疗方案]
- 用药：[医生开具的药物处方]
- 康复建议：[医生对患者康复建议]
随访计划
- 随访时间：[下一次随访的时间]
- 随访方式：[下一次随访的方式，如门诊随访、电话随访等] - 随访内容：[下一次随访的内容，如病情复查、用药调整等]
备注
在填写评估记录时，请医生根据患者的实际情况进行细致、客观的评估，确保评估结果的准确性。

评估结果和治疗计划需根据患者实际情况进行个性化制定。

随访计划可根据患者病情变化和医生判断灵活调整。

请注意保护患者隐私，仅在授权情况下使用患者个人信息。

病历点评制度一、基本原则：以病历为中心，保障医疗安全，巩固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。

保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。

从源头防范医疗纠纷的发生。

全面执行《江苏省病历书写规范》，对我院临床病历质量进行实时监控考核。

二、考核项目及办法：（一）考核项目为《住院病历质量评估标准》的全部内容。

（二）检查全部入档病历。

抽查病历不少于当月出院病人数的1／4。

（三）受检病历由医院随机抽定。

（四）对病历质量控制实行医疗组长负责制，院长任组长，副院长和护士长任组员。

受检人员参加考评。

发现问题及时沟通交流，确认。

（五）病历归档的时限性。

患者出院时，出院病历要求于病人出院后3天内完整入档。

三、考核结果的界定及执行：（一）考核结果实行否决制。

按照《住院病历质量评估标准》）扣分，满分100分，85分以上为甲级病历，70-84分为乙级病历，69分以下为丙级病历，要求甲级病历达到80%。

（二）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。

每份丙级病历扣30元。

（三）对于急需复印的现运行病历必需由相关的医护人员或病案室管理人员复印，不允许病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚当事人50元。

（四）各种检查申请单不合格扣10元／张。

（五）考核由医务科完成。

临床科室有权监督考核工作。

处方点评制度为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求，制定本办法。

一、评价内容（一）处方书写1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

2、每张处方限于一名患者的用药。

3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法用规范的中文书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

—————————————————————————————陕西华一生物科技有限公司曲江新区医疗美容诊所—————————————————————————————医疗美容门诊病历姓名：___________________性别：______ 年龄：______门诊号：_________________过敏史：_________________—————————————————————————————医疗美容门诊病历门诊号：门诊手术记录门诊号：检查报告粘贴单——————————————————————————————————————————————————————————手术知情同意书附录：（一）重睑术1.术后眼睑肿胀1-2周，有轻微紧缩感或乏力感。

2、术后重睑形态两侧因肿胀程度不同有可能不对称，但恢复后直视下一般不易被察觉。

3、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能。

完全恢复自然约需2-6个月，达到自然状态的时间因个体差异而不同。

（二）眼袋整形术1.术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3-6个月后逐渐减轻至不明显。

2.本手术对外眼角及睑缘下皱纹只能起减轻作用。

3.术后早期因肿胀有引起下睑轻度外翻的可能性，2-3个月后可逐渐恢复。

（三）上睑下垂矫正术1.手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，使角膜显示率增加，眼睛神态感增强。

2、术后形态不可能像重睑那样自然。

若为单侧，术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致。

3、术后可能有睑闭合不全现象存在。

（四）隆鼻术1.切口在短期内（2周至2月）有发红现象的可能，恢复后一般不会被看出。

2、有排异反应的可能性，如发生，需取出假体。

3、术后假体在面部中线左右可能会有5°内的偏科，但恢复后直视下一般不易被察觉。

（五）瘢痕切除术1.瘢痕不可能完全祛除，只有达到大瘢痕变小瘢痕的目的，切除缝缩后仍会有轻微痕迹，2、在瘢痕增生期（2周至6月内）切口有发红发硬、发痒等现象的可能性。