门诊病历考核标准(供参考)

门诊病历评分标准随着医疗技术的发展和患者对医疗服务质量的要求不断提高，门诊病历的编写与评分显得尤为重要。

门诊病历评分标准旨在规范门诊病历的编写和评估过程，以提高医疗服务的质量和安全性。

本文将介绍一套具体的门诊病历评分标准，以便医务人员学习和应用。

一、门诊病历的一般要求门诊病历是医务人员记录患者就诊情况的重要文档，编写门诊病历的一般要求如下：1. 信息完整准确：记录患者个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等基本信息，确保信息的准确性和完整性；2. 描述详细准确：对患者的体征检查、实验室检查及诊断分析进行详细描述，包括症状表现、体征变化、实验室检查结果和诊断推理等；3. 诊断思路清晰：根据患者的症状和体征，结合实验室检查，给出明确、具体的诊断思路；4. 治疗方案合理：根据患者的诊断结果和需要，制定出合理、科学的治疗方案；5. 随访计划明确：对于需要随访的患者，制定出随访计划，并详细记录下次随访时间和内容。

二、门诊病历评分标准细则为了提高门诊病历的质量和标准化程度，以下是门诊病历评分标准的细则：1. 门诊病历页面布局合理：在门诊病历的第一页患者信息部分，包括患者的姓名、性别、年龄、主诉、过敏史等；第二页至第三页是病史采集内容，包括现病史、既往史、家族史和个人史等；第四页是体格检查、实验室检查以及诊断分析等内容；第五页包括治疗方案和随访计划等。

2. 患者信息录入准确：门诊病历必须准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

3. 主诉的描述详细准确：主诉是指患者主观感受的症状和不适，描述主诉时要详细、准确、具体，并注意避免使用模糊的言语。

4. 现病史的记录完整：现病史是指患者此次就诊前的病情变化和发展情况，记录时要包括病情起始时间、病情经过、治疗效果等。

5. 既往史的详细记录：包括患者的过去曾患的疾病、手术史、药物过敏史、遗传病史、输血史等，要详细记录相关信息。

6. 家族史的详实记录：家族史是指患者的亲属中是否有某些疾病，包括亲属的健康状况、患病情况等，要详实记录。

门诊病历规范和评价细则病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于患者的诊疗效果和医院的医疗质量评价具有重要意义。

规范和完善门诊病历的书写和评价细则，可以有效提高医疗服务质量，保障患者权益。

本文将针对门诊病历的规范和评价细则进行论述，以期引起相关医疗机构和从业医师的重视和关注。

一、门诊病历书写规范门诊病历书写规范是指医师在进行门诊诊疗服务时，按照统一的标准和规定，对患者的病情、诊断、治疗方案等进行详细记录，以备后续参考和查阅。

以下是门诊病历书写规范的基本要求：1. 基本信息：病历首部应包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间等基本信息，以便于核对患者身份和追溯诊疗过程。

2. 主诉和现病史：对患者主诉的症状和病情进行准确、详细的记录，包括发病时间、病情变化和相关检查结果等信息。

3. 既往史和个人史：记录患者过往病史、手术史、药物过敏史等相关信息，以及与病情有关的个人生活史，如吸烟、饮酒等。

4. 体格检查：记录医师对患者进行的体格检查结果，包括常规检查和特殊检查，如血压、心肺听诊、腹部触诊等。

5. 辅助检查：对患者进行的各种检查结果进行准确记录，包括化验、影像学检查、病理等。

6. 诊断和鉴别诊断：对患者的病情进行准确判断和诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。

7. 治疗方案和用药建议：对患者的治疗方案和用药建议进行明确描述，包括药物名称、剂量、用法等。

8. 随访计划：对患者的随访计划进行详细规划，包括复查时间、频率以及进一步治疗方案等。

二、门诊病历评价细则门诊病历评价细则是指对医师书写的门诊病历进行评价和审核的标准和要求，以保证病历的质量和准确性。

以下是门诊病历评价细则的主要内容：1. 病历完整性：病历应包括患者基本信息、主诉和现病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案和用药建议、随访计划等，各项内容应完整、准确。

2. 病历规范性：病历书写应按照统一的标准和规范进行，各项内容应符合医疗行业的规定和要求，避免出现模糊、不清晰或错误的信息。

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。

主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。

Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。

Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。

Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。

V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。

门诊患者病历书写评分标准
介绍
本文档旨在为门诊医生提供一份病历书写评分标准，旨在帮助
医生规范病历的书写和提升病历质量。

评分标准
完整性 (40 分)
- 病史采集完整且准确描述患者的症状、病程等信息（10 分）
- 患者过往病史、用药史、家族史等重要信息完整记录（10 分）- 必要的体格检查项目全面记录，包括体温、心率、血压等
（10 分）
- 相关检查结果齐全纳入病历，并进行适当解读（10 分）
合理性 (30 分)
- 诊断思路清晰，列出可能的诊断，并进行有针对性的辅助检查（10 分）
- 处方给予合理，选择适当的药物、剂量和疗程（10 分）
- 检查和治疗计划合理，根据患者情况制定（10 分）
规范性 (20 分)
- 书写规范，字迹清晰、易读（10 分）
- 使用符合规范的专业术语和医学缩写（10 分）
准确性 (10 分)
- 信息准确无误，避免病历写错、漏写等问题（10 分）
总结
通过本评分标准，希望能够引导门诊医生规范病历的书写，提高病历质量，为患者的医疗服务提供更加全面和专业的支持。

医生应注重病历的完整性、合理性、规范性和准确性，以提供高质量的医疗服务。

注意：以上评分标准仅供参考，请根据实际情况和相关要求进行适当调整。

口腔科门诊病历考核标准门诊病历考核标准编号项目分数基本要求缺陷内容扣分标准一般10分病历封面必须有患者姓名;性别;出生年月日;缺患者姓名;性别;出生年月日 1分/项 1 项目药物过敏史。

每次就诊必须有就诊医院、日期缺药物过敏史 2分及科别。

缺就诊医院;日期;科别 1分/项主诉 10分病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求缺主诉 10分 2重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则主诉描述欠准确 2分上不用诊断名词。

不能导出第一诊断 2分用诊断代替主诉 2分现病10分初诊须与主诉相关、相符;能反映本次无现病史 10分 3史(选疾病起始、演变、诊疗过程(包括与主诉不相关、不相符 2分一项) 他院诊治情况及疗效);要求重点突未能反映本次疾病的起始、演变、2分出、层次分明、概念明确、运用术诊疗过程语准确。

有所需的鉴别诊断内容。

重点不突出、层次不分明、概念不2分明确、运用术语不准确无所需的鉴别诊断内容 2分复诊须描述治疗后自觉症状的变化、治无现病史 10分疗效果，重要检查结果，不能明确未描述治疗后自觉症状、治疗效果 2分诊断的需有鉴别诊断内容。

未描述重要检查结果 2分不能明确诊断无鉴别诊断内容 2分既往5分记录重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾缺与本次疾病相关的既往史 5分 4史病相关的个人史、婚育史、家族史。

(复诊无需缺重要的药物过敏史 3分既往史) 缺与疾病相关的个人史、婚育史、1分家族史查体10分初诊须记录阳性体征和必要阴性体征缺记录阳性体征和必要阴性体征 10分 5(选复诊须记录初诊阳性体征的复查及新的缺记录初诊阳性体征的复查及新10分一项) 阳性体征的阳性体征辅助5分须记录与本次疾病相关的辅助检查未记录与本次疾病相关的辅助检5分 6检查查处理 20分处理与诊断相关;记录所开的各种辅助检查项处理与诊断不相关 5分 7目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议未记录所开的各种辅助检查项目 3分休息的时间及复诊时间;病假应记录在病历上;药品未记录药名、剂量、总量、用5分记录向病人交代的注意事项;患者拒绝诊疗措法施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝未记录向病人交代的注意事项 5分签字，应当注明。

门诊医疗质量考核标准1. 引言门诊医疗是指患者在不住院的情况下，在医疗机构接受诊断、治疗、康复等服务的过程。

门诊医疗质量考核标准是评估医疗机构门诊医疗质量的一项重要指标。

本文将从患者就诊流程、医疗服务质量、医疗安全、医疗费用等方面，详细介绍门诊医疗质量考核标准。

2. 患者就诊流程2.1 预约挂号患者门诊就诊通常需要提前进行预约挂号。

医疗机构应提供方便快捷的预约方式，包括线上预约、电话预约等，并保证预约信息的准确性。

2.2 患者接待医疗机构应有专门的接待区域，并配备足够的工作人员。

工作人员应礼貌、热情地接待患者，解答其咨询，并引导患者到相应的就诊科室。

2.3 医生诊断与治疗医生在诊断与治疗过程中应准确、规范，遵循医疗规范与操作流程。

医生应与患者充分沟通，解答患者疑问，并为患者提供有效的治疗方案。

2.4 处方与取药医生开具处方时应具备合理性、规范性，包括药品名称、用量、用法等明确指示。

取药环节要求药房工作人员提供良好的服务，确保患者取药方便、快捷。

2.5 随访与回访医疗机构应对患者进行随访与回访，了解患者的治疗效果与满意度，及时解决患者的问题与需求。

3. 医疗服务质量3.1 医疗机构设施与设备医疗机构应具备良好的医疗设施与设备，包括诊室、检查室、手术室等，设备要处于良好工作状态。

3.2 医生专业素养医生应具备良好的专业素养，包括专业知识的掌握、临床技巧的熟练运用、医学伦理的遵守等。

3.3 护理服务质量医疗机构应提供优质的护理服务，包括患者的日常生活照料、病情观察与记录等。

3.4 患者满意度调查医疗机构应定期进行患者满意度调查，了解患者对医疗服务的评价与建议，并及时改进相关问题。

4. 医疗安全4.1 患者信息保密医疗机构应严格保护患者的个人隐私与医疗信息安全，不得泄露患者的个人信息。

4.2 医疗过程安全医疗机构应采取措施确保医疗过程中的安全，包括手术安全、药品使用安全、设备操作安全等。

4.3 不良事件报告与处理医疗机构应建立不良事件报告与处理机制，及时发现、报告并处理医疗事故与不良事件。

病历质量评定标准住院病历质量评定标准（总分100分）住院病因评级标准：（1）85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历，70分以下为丙级病历。

（2）有下列情况之一，即为丙级病历：①无病程记录。

②手术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。

③死亡病人病历无死亡记录。

④因病历记载有误而导致严重医疗差错。

（3）各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。

门诊病历质量评定标准项目要求标准分扣分标准主诉完整：症状+（部位）+时间简洁、明了，不超过20字（可不单独列项，但病史中须含主诉内容）1 无主诉扣1分，不完整扣0．5分不合要求扣0．5分病史主要病症的演变相应的鉴别资料2 无病史扣2分，不完整扣2分体检主要阳性体征必要的阴性体征2 无体检扣2分，不完整扣1分诊断写出初步诊断1 无诊断扣1分处理合理、及时、正确2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分签名签全名1 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分其他要求①注明就诊日期，急诊记至时、分②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单④转诊病人有病情摘要及转院理由⑤门诊手术要有记录⑥书写整洁、语句通顺⑦封面有项必填1 应有而缺的，每项扣0．1分注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。

石家庄市医疗机构双向转诊管理实施方案(试行)为促进我市医疗卫生事业全面,协调,可持续发展,做到医疗卫生机构优势互补,资源共享,为广大人民群众提供优质,便捷,廉价的医疗卫生服务,解决人民群众"看病难,看病贵"的问题,特制定本实施方案.一,双向转诊原则(一)患者自愿的原则.从维护病人利益出发,充分尊重病人的选择权,真正使患者享受到"双向转诊"的方便,快捷,有效,经济;(二)分级管理原则.大病在医院,小病在社区;常见病,多发病在基层医院,危急重症在上级医院;(三)患者病情与医院专科特色相结合的原则.为提高患者疾病诊治的针对性和有效性,转诊时要充分考虑医院专科,专病特色;(四)设备通用,技术共享的原则.建立医疗机构之间物理检查直通车,减少不必要的重复检查,加强技术合作和人才的有效流动,促进卫生资源的合理利用.(五)无缝式连续治疗管理的原则.建立起有效,严密,实用,畅通的上转,下转渠道,为病人提供整体性,持续性医疗照护.二,上,下转诊条件(一)上转条件:1,临床各科急危重症,基层医院难以实施有效救治的病例;2,不能确诊的疑难复杂病例;3,重大伤亡事件中,处置能力受限的病例;4,疾病诊治超出医疗机构核准诊疗登记科目的病例;5,需要到上一级医院做进一步检查,明确诊断的病例;6,急性传染病病人及原因不明的传染病病人;7,精神障碍疾病的急性发作期病例;8,其它因技术,设备条件限制不能处置的病例.(二)下转条件:1,急性期治疗后病情稳定,需要继续康复治疗的病人;2,诊断明确,不需特殊治疗的病人;3,各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀;4,需要长期治疗的慢性病病人;5,老年护理病人;6,心理障碍等精神疾病恢复期病人;7,一般常见病,多发病病人.三,双向转诊程序及要求(一)转诊程序1,基层医疗卫生机构按转诊原则将病人转至县医院或市级医院;县医院将病人转至市级医院;2,转诊病人持"双向转诊单"到对应的医疗机构就诊;3,转诊病人病情稳定后,上级医院应及时将病人转回基层医院进行康复治疗.(二)转诊要求1,各医疗机构建立双向转诊绿色通道,成立双向转诊服务部,指定专人负责双向转诊工作,设立专线电话,实行24小时连续服务;2,各医疗机构制定具体双向转诊实施方案,明确服务流程,确保服务的连贯性;3,基层医疗卫生机构上转病人时填写《石家庄市双向转诊记录单》,详细填写患者的基本情况,诊疗用药情况,由经治医师签字并加盖"双向转诊专用章";上级医疗机构下转病人时要详细填写《石家庄市双向转诊记录单》,并附患者的治疗情况及下一步的康复计划,加盖公章后转回原经治医疗机构,进行下一步的康复治疗;4,危急重症患者上转时,上,下级医疗机构要做好对接工作,上送或下接均需派出专人护送并向接诊医生说明病人病情;5,市级医疗机构遇有自己无能力处理的患者时,要及时的请省级以上专家进行会诊,必要时转送至省级或国家级医疗机构就诊;6,接诊医疗机构对转来的病人认真进行登记,并及时安排专人将患者送至病区或门诊;7,各医疗机构对上转来的患者实行"两免四减一优先"(免收挂号费,诊查费;减免住院床位费15%;减免物理检查费10%;减免化验检查费10%;减免治疗费5%;优先就诊)服务;8,资源共享,各接诊医疗机构不允许作不必要的重复检查;9,市直医疗机构要做好横向转诊,使患者能够在中医,西医,传染病防治,专病专治等方面得到合理,周到,优质的服务.四,保障措施1,各医疗机构成立以院长为组长的"双向转诊领导小组",下设服务部,专门负责此项工作;2,加强市直医疗机构人才队伍建设,积极选派技术骨干到国内,外技术权威机构研修,提高专科,专病技术水平,同时采取"聘,联,顾"等形式吸引人才,"靠待遇,靠感情,靠事业"等形式留住人才,提高市直医疗机构的整体水平;3,市直医疗机构要与基层医疗机构开展结对子服务,并签订帮扶协议;4,鼓励市直医疗机构免费为基层医疗机构培训业务骨干,采取长期进修或短期培训的方式,轮训基层卫生技术人员,以"熟面孔,熟技术,熟服务"来吸引病源;5,建立市,县,乡"三点一线"联系制度,上级医疗机构医务人员定期到帮扶对象辖区进行巡诊,义诊,定期举办讲座,开设专家门诊,提供技术支持,帮助基层医疗单位解决医疗技术难题;6,成立"石家庄市医疗服务专家会诊中心"和"网上会诊高速公路",建立区域医疗资讯平台,加强垂直医疗机构资源整合;7,建立双向转诊单位之间领导和专家的季例会制度,加强信息沟通,及时解决工作中的问题;8,建立双向转诊季报制度;9,市,县级医院接诊合作医疗病人时,要按照合作医疗用药目录,科学,合理,规范的用药;10,加大宣传力度,市直医疗机构要将本单位简况,特色,知名专家特长,大型设备拥有情况及优惠政策辑印成册,发至基层医疗机构或群众手中,同时要在各县(市)区媒体上广泛地宣传,提高医疗机构的知名度;11,制定考核办法,建立双向转诊工作评价体系,保证本实施方案的健康运行.。