麻醉质控自查表(借鉴材料)

天津市第四中心医院麻醉科医疗质量考核评分标准自查表（年月）考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组织与管理15科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。

提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。

会诊急救制度10 参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。

听取手术医师意见，到手术室现场抽查，一例未按时完成扣5分。

手术安全10 严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》，做到“三步安全核查”，正确记录并签字；发现差错及时登记，杜绝医疗事故的发生。

实地查看或查手术病历5份，无记录或执行不到位扣5分；查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，大差错、医疗事故扣10分。

医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。

查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。

岗位责任 5 麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好麻醉记录、手术监护，配合医师顺利完成手术。

如病情突变，应及时做出判断，并向上级医师或科主任报告，同时告知术者。

麻醉期间擅自离开岗位扣2分，病情发生突变不及时向上级医师或科主任报告扣5分，不及时告知术者扣5分。

值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录。

现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。

访视随访 5 术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录；镇痛泵的使用管理到位。

抽查住院手术病历5份，麻醉单无记录一份扣2分；访问手术后患者2人，一人不到位或不满意扣5分；镇痛泵管理不到位扣3分。

医院麻醉科麻醉质控检查表医院名称，医院级别，麻醉科主任联系电话，电子邮址，博士/硕士生培养点一、麻醉人员情况科主任学历，职称，博士/硕士生导师，社会兼职麻醉医师数，执业医师人，助理执业医师人，其它人，麻醉医师学历构成：博士人，硕士人，本科人，大专人，其它人，麻醉医师职称构成：正高人，副高人，中级人，初级人，麻醉医师年龄构成：30岁以下人，40岁以下人，60岁以下人，60岁以上人，麻醉科护士数人，副高人，中级人，初级人，二、业务开展情况（一）手术室内麻醉总数例，手术台数张。

全身麻醉例，其中气管内全麻例（喉罩全麻例，支气管内全麻例），静脉全麻例，吸入全麻例。

椎管内麻醉例，其中硬膜外麻醉例，蛛网膜下腔阻滞例，腰硬联合麻醉例，骶管阻滞例，硬膜外复合气管内全麻例。

神经阻滞例，监护麻醉（MAC）例。

手术室外麻醉总数例无痛人工流产例，分娩镇痛例，无痛胃镜例，无痛肠镜例，无痛纤支镜诊治例，介入治疗麻醉例，门诊手术麻醉例，影像检查麻醉例，其他例。

（二）专科手术麻醉：普外科例，胸外科例，心脏大血管外科例，妇产科例，骨科例，小儿外科例，五官科例。

（三）PACU设置：设置齐备/不齐备/未设置，床位张，年收治病人人次，手术台与床位比，麻醉重症监护病床（AICU）设置/未设置。

（四）疼痛诊疗：疼痛病房床位张，医师人，年收治病人人次。

疼痛门诊开诊时间，每周日，年门诊量人次；术后镇痛为静脉例、硬膜外例、多模式例，年镇痛人数例，（五）参加兄弟科室抢救工作：紧急气管插管例，中心静脉穿刺例，会诊、现场救治例，其它。

（六）麻醉门诊：设置/未设置，年门诊量人次。

三、麻醉仪器与设备麻醉机台，其中进口麻醉机台，国产麻醉机台心电监护、SpO2监测和无创血压监测齐备/未齐备，有创血液动力学监测齐备/未齐备，P ET CO2监测仪台，纤维支气管镜台，体温监测仪台，周围神经刺激器件，血糖检测仪台，血气分析仪台，心电除颤仪台，困难气道装备完善/不完善，麻醉深度监测仪台，肌松临测仪台，麻醉气体监测仪台，超声定位引导装置台，普通输液泵个，TCL靶控输注泵个，麻醉抢救车台，便携式呼吸机（转送病人用）台，自体血回收机台，其它台。

麻醉科每月质控报告表日期: ______月份: _____
指标手术室 A 手术室 B 手术室 C
麻醉开始时间（平均）
麻醉结束时间（平均）
深度监测（%）
镇痛监测（%）
无效麻醉事件（次）
术中镇痛不足事件（次）
恢复时间（平均）
说明：
1. 指标：列出所监测的各项指标。

2. 手术室：列出麻醉科管辖的各个手术室。

3. 麻醉开始时间：记录麻醉开始的平均时间。

4. 麻醉结束时间：记录麻醉结束的平均时间。

5. 深度监测：记录深度监测达标的百分比。

6. 镇痛监测：记录镇痛监测达标的百分比。

7. 无效麻醉事件：记录无效麻醉事件的次数。

8. 术中镇痛不足事件：记录术中镇痛不足事件的次数。

9. 恢复时间：记录患者恢复正常状态的平均时间。

本月质控报告总结：
在本月的麻醉工作中，所有指标均达标。

但是，手术室C存在无效麻醉事件的情况，需要加强相关措施，减少无效麻醉的发生
率。

同时，针对术中镇痛不足事件的发生，麻醉科已经提出了相应的改进方案。

未来，麻醉科将会一如既往地秉承安全第一、患者至上的原则，继续提升麻醉工作的质量水平。