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附件1高邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科 2018年 1月 20日检查者签名：姚娟科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科 2018年 2月 20日检查者签名：姚娟科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科 2018年 3月 23日检查者签名：姚娟高邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科 2018年 4月 25日检查者签名：姚娟高邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科 2018年 5月 25日检查者签名：姚娟高邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科 2018年 6月 25日检查者签名：姚娟高邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科 2018年 7月 20日检查者签名：姚娟科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科 2018年 8月 25日检查者签名：姚娟科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科 2018年 9月 30日检查者签名：姚娟科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科 2018年 10月 24日检查者签名：姚娟科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科 2018年 11月 30日检查者签名：姚娟科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科 2018年 12月 30日检查者签名：姚娟科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科 2019 年 1 月23 日检查者签名：姚娟高邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科 2019 年 2月 20日检查者签名：姚娟科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科 2019年 3月 20日检查者签名：姚娟科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科 2019 年 4月 24日检查者签名：姚娟科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科 2019年 5月 22日检查者签名：姚娟科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科 2019年 6月 19日检查者签名：姚娟科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科 2019年 7月 24日检查者签名：姚娟科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科 2019 年 8月 21日检查者签名：姚娟高邮市中医医院科院感质控持续改进自查记录科室：麻醉科 2019 年 9月 18日检查者签名：姚娟。
喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室： ___麻醉科 _年度：2017科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。
二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室麻醉与安全管理工作，对本科室麻醉质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找麻醉活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。
4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项麻醉制度，提高麻醉质量，保障麻醉安全。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。
有完整的管理资料，体现持续改进成效。
并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。
（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。
麻醉科室内质控二0一五年一月份本月完成临床麻醉201例，其中全身麻醉32例，连硬麻醉141例，腰麻18例，神经阻滞麻醉30例，静脉麻醉8例，吸入麻醉2例。
一．麻醉效果评价1.全麻：I级30例，II级2例2.椎管内麻醉：I级160例，II级8例，III级1例3.神经阻滞：I级30例，II级0例，III级0例4.静脉麻醉：I级7例，II级1例5.吸入麻醉：I级1例二．麻醉并发症1.全麻：低血压1例2.椎管内麻醉；尿潴留2例，恶心呕吐2例，术后头痛1例3.神经阻滞：膈神经麻痹1例4.静脉麻醉：呼吸抑制1例5.吸入麻醉：无三．本月无危重、死亡病例四．术前访视，术后随访率100％五．各种麻醉记录单书写合格率99％六．麻醉机、监护仪设备完好率100％七．设备消毒、灭菌合格率96％麻醉科质控报告（一月份）为配合我院质控中心工作，对麻醉科一月份工作进行了较为全面的质量控制评价，现将此次评价的实际情况简要小结如下：1.评价对象：麻醉科2.评价指标：制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权机制，麻醉人员配置合理；实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中；患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择；实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中；有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位；建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效的执行；建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血；成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。
二、总评分：96.5分三、检查总体评价：存在的问题：1. 麻醉复苏室尚未设置；2. 麻醉质量管理小组成员为到位，麻醉质量监测工作不合格；取得的成绩：1.麻醉复苏监测需要的吸氧、呼吸机等必须设备配置完善，抢救药品准备齐全，复苏抢救工作及时到位；2.麻醉前的知情同意，沟通等工作准备充分；3.麻醉操作过程记录详细。
医院麻醉科麻醉质控检查表医院名称，医院级别，麻醉科主任联系电话，电子邮址，博士/硕士生培养点一、麻醉人员情况科主任学历，职称，博士/硕士生导师，社会兼职麻醉医师数，执业医师人，助理执业医师人，其它人，麻醉医师学历构成：博士人，硕士人，本科人，大专人，其它人，麻醉医师职称构成：正高人，副高人，中级人，初级人，麻醉医师年龄构成：30岁以下人，40岁以下人，60岁以下人，60岁以上人，麻醉科护士数人，副高人，中级人，初级人，二、业务开展情况（一）手术室内麻醉总数例，手术台数张。
全身麻醉例，其中气管内全麻例（喉罩全麻例，支气管内全麻例），静脉全麻例，吸入全麻例。
椎管内麻醉例，其中硬膜外麻醉例，蛛网膜下腔阻滞例，腰硬联合麻醉例，骶管阻滞例，硬膜外复合气管内全麻例。
神经阻滞例，监护麻醉（MAC）例。
手术室外麻醉总数例无痛人工流产例，分娩镇痛例，无痛胃镜例，无痛肠镜例，无痛纤支镜诊治例，介入治疗麻醉例，门诊手术麻醉例，影像检查麻醉例，其他例。
（二）专科手术麻醉：普外科例，胸外科例，心脏大血管外科例，妇产科例，骨科例，小儿外科例，五官科例。
（三）PACU设置：设置齐备/不齐备/未设置，床位张，年收治病人人次，手术台与床位比，麻醉重症监护病床（AICU）设置/未设置。
（四）疼痛诊疗：疼痛病房床位张，医师人，年收治病人人次。
疼痛门诊开诊时间，每周日，年门诊量人次；术后镇痛为静脉例、硬膜外例、多模式例，年镇痛人数例，（五）参加兄弟科室抢救工作：紧急气管插管例，中心静脉穿刺例，会诊、现场救治例，其它。
（六）麻醉门诊：设置/未设置，年门诊量人次。
三、麻醉仪器与设备麻醉机台，其中进口麻醉机台，国产麻醉机台心电监护、SpO2监测和无创血压监测齐备/未齐备，有创血液动力学监测齐备/未齐备，P ET CO2监测仪台，纤维支气管镜台，体温监测仪台，周围神经刺激器件，血糖检测仪台，血气分析仪台，心电除颤仪台，困难气道装备完善/不完善，麻醉深度监测仪台，肌松临测仪台，麻醉气体监测仪台，超声定位引导装置台，普通输液泵个，TCL靶控输注泵个，麻醉抢救车台，便携式呼吸机（转送病人用）台，自体血回收机台，其它台。
