体检表(样本)

体检表一、基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身高（cm）：•体重（kg）：•血型：•手机号码：•电子邮箱：二、体征检查1. 体温（单位：℃）2. 脉搏（单位：次/分钟）3. 呼吸频率（单位：次/分钟）4. 血压（单位：mmHg）•收缩压：•舒张压：5. 身高体重指数（BMI）•BMI值：•结果解读：三、生理指标1. 血红蛋白（单位：g/L）2. 白细胞计数（单位：10^9/L）3. 血小板计数（单位：10^9/L）4. 血糖（单位：mmol/L）5. 尿酸（单位：umol/L）6. 肝功能检查•谷草转氨酶（单位：U/L）•谷丙转氨酶（单位：U/L）•总胆红素（单位：umol/L）7. 肾功能检查•尿素（单位：mmol/L）•肌酐（单位：umol/L）8. 血脂检查•总胆固醇（单位：mmol/L）•甘油三酯（单位：mmol/L）•高密度脂蛋白胆固醇（单位：mmol/L）•低密度脂蛋白胆固醇（单位：mmol/L）四、感官检查1. 视力检查•左眼：–近视度数（单位：度）：–远视度数（单位：度）：•右眼：–近视度数（单位：度）：–远视度数（单位：度）：2. 听力检查•左耳：–结果：•右耳：–结果：五、器官检查1. 心脏听诊•结果：2. 肺部检查•结果：3. 腹部检查•经验恶心、呕吐：•腹痛：•阵发性腹痛：•腹部肿块：•肝大：•脾大：•有压痛：•移动性浊音：4. 头部检查•头痛：•头晕：•失眠：•记忆力减退：•近期记忆力减退：•正面抵抗力低：•抽搐：•失眠：•失眠：•足下垂：5. 四肢检查•肿胀：•肩等关节疼痛：以上是体检表的模板，您可以根据具体情况进行填写。

一般医院健康体检表模版本
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健康体检表
日期：
年
月 日
姓名 性别 年纪 民族
籍贯 婚否
职业
联系方式
所在单位 既往史
内 血压 mm/Hg
发育及营养情况 科 心脏
肺脏
外 身高 公分 体重
公斤
四肢 科 淋巴
甲状腺
脊柱 五 眼
视力 右：
左：
辨色能力
官
科 咽喉
嗅觉
身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
心电图
精选文档
贴 相 片 处
医师署名 :
医师署名 :
医师署名 :
医师署名 :
医师署名 :
医师署名 :
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
化验室
（ 检 查项 目： 血糖、血脂，女性白带惯例）
肝 : 胆 : 脾:
血惯例：
尿惯例：
乙肝两对半：
双肾 : 胰
: 子宫及附件 :
肝功能 :
血糖：
白带惯例 :
医师署名 :
健康评估
年
月 日
备注：检查前一天忌饮酒、忌高糖食品；体检时需空肚，女性需提早憋尿。

说明 ：查验结果正常的，即写“正常”
（无疾病写“无” ），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其
它疾病或缺点， 记录疾病轻重程度， 能否影响正常生理机能： 不可以确立诊疗的， 填写初步印象和主要症状；
未做检查的科目，在栏内划一斜线“
/”。

.。

(完整版)个体健康体检表个体健康体检表（完整版）
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血型：
- 联系
- 电子邮箱：
体检项目
一、身体状况
- 体温（℃）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（次/分钟）：
- 呼吸频率（次/分钟）：- 视力（左眼/右眼）：
- 听力（正常/异常）：
- 皮肤状况（正常/异常）：- 消化系统（正常/异常）：- 泌尿系统（正常/异常）：- 运动系统（正常/异常）：
二、血液检查
- 血红蛋白（g/dL）：
- 白细胞计数（10^9/L）：- 血小板计数（10^9/L）：- 血糖水平（mmol/L）：- 肝功能（正常/异常）：- 肾功能（正常/异常）：
三、生活方式和惯
- 是否吸烟（是/否）：
- 吸烟频率（支/天）：
- 是否饮酒（是/否）：
- 饮酒频率（次/周）：
- 是否进行适当锻炼（是/否）：
- 锻炼频率（次/周）：
结论及建议
根据以上检查结果，综合评估您的个体健康状况如下：
- 总体健康状况：（良好/一般/较差）
- 需关注的问题：（列出需特别关注的身体状况或指标）
- 建议：（包括改善生活方式、进行进一步检查等方面的建议）
请注意，以上仅为初步评估结果，如有需要，请咨询医生进行
详细的诊断和治疗。

签字确认
我确认上述信息真实有效，并同意进行健康体检。

签字：__________ 日期：__________。

健康体检表1. 个人信息•姓名：•性别：•出生年月：•身高：•体重：•联系方式：2. 体检日期•日期：•医院/体检中心名称：3. 体征检查3.1 血压检查•收缩压：•舒张压：3.2 心率检查•心率：3.3 体温检查•体温：4. 体格检查4.1 肤色•正常：•异常描述：4.2 口腔•牙齿情况：•咽喉情况：4.3 眼睛•视力：4.4 耳鼻喉•听力：•鼻腔情况：4.5 胸部和腹部•肺部情况：•心脏情况：•腹部情况：4.6 四肢和关节•四肢情况：•关节情况：5. 实验室检查5.1 血常规检查•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：5.2 尿常规检查•尿蛋白：•尿糖：•尿酸碱度：5.3 肝功能检查•谷丙转氨酶：•谷草转氨酶：•总胆红素：5.4 肾功能检查•尿素氮：•肌酐：•尿酸：5.5 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇：5.6 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：6. 影像学检查6.1 X光检查•部位：•检查结果：6.2 超声波检查•部位：•检查结果：7. 结论•总结体检结果，包括存在的异常及建议的处理方法。

以上为健康体检表，供参考使用。

根据个人情况进行必要的调整并在体检过程中提供准确的信息，以获得准确的体检结果。

体检结果应在专业医师指导下进行解读，并及时采取相应措施，以维护自身健康。

体检表电子版
体检表
个人信息：
姓名：性别：年龄：身份证号：联系电话：
体检日期：体检医院：
一、基本体征
1.身高： cm
2.体重： kg
3.体质指数： kg/m²
4.血压： / mmHg
5.脉搏：次/分钟
6.呼吸：次/分钟
二、心电图检查
心电图结果：
三、眼部检查
1.视力左眼：
2.视力右眼：
3.色觉：
4.眼压：
四、耳鼻喉科检查
1.耳朵听力：
2.鼻子嗅觉：
3.喉咙检查：
五、口腔检查
口腔检查结果：
六、心脏科检查
1.心脏听诊：
2.心脏彩超：
3.心肌酶谱：
七、呼吸科检查
呼吸系统检查结果：
八、血常规检查
血常规检查结果：
九、血生化检查
血生化检查结果：
十、其他检查
其他检查结果：
十一、医师评估
综合分析以上检查结果，本人健康状况良好 / 有一些健康问题，需注意。

建议进行进一步的检查 /治疗。

具体情况详见医师给出的具体建议。

医师签名：年月日。

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常 2异常□眼底*：1正常 2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见□外耳：1正常 2异常□（2）鼻结构*：1正常 2异常□鼻窦*：1正常 2异常□嗅觉*：1正常 2异常□（3）咽*：1正常 2异常□（4）其它*：1正常 2异常□口腔科*唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常□其它： 1正常 2异常□胸部胸廓： 1正常 2异常□呼吸音：1正常 2异常□啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无 2有□查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝脏：1未触及 2触及□脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□移动性浊音：1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常 2异常□脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱： 前列腺/子宫附件： 其 它特殊人群检查 *糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白％高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳 嗽0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 咯 痰0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml ） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml ） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml ） 呼吸困难 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查 体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈 静 脉1正常 2怒张 □哮 鸣 音0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其 它6分钟步行距离米（稳定期患者） 血氧饱和度 SaO 2 ％肺功能FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸 烟 史 是否吸烟 1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间 岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支—14—饮 酒 史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量 平均每次饮 酒 两（瓶）开始饮酒时间 岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时 岁 □ 以往饮酒 每月 次，平均每次饮 酒 两（瓶） 以往常饮酒类1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生 是否刷牙 每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原 因**医疗机构名称病案号 / /家 庭 病床史建/撤床时间原 因**医疗机构名称病案号 / /用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法 每次 mg （片） 每天 次—15—药物2 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物4用法 每次 mg （片） 每天 次 药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

健康体检表姓名：编号：□□ - □□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症1头痛2头晕3 心悸4胸闷5胸痛6 慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊15 四肢麻痹 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕状吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25 浮肿 26 多食 27 腹痛 99 其余□/□/□/□/□/□/□体温℃脉搏次 / 分呼吸次 / 分血左侧/ mmHg 压/ mmHg 右侧一身高cm 体重Kg般腰围cm B M I2 Kg/m状认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性□况简略智力状态检查量表，总分感情状态 *生活质量 *眼科头耳鼻喉科颈部查体口腔科 *胸部心脏1 粗筛阴性 2 粗筛阳性3 、其余异样：□/ □抑郁评分检查，总分SF36 评分视力：左眼右眼（改正视力：左眼右眼）色觉 *：1 正常 2 异样□眼底 *：1 正常 2 异样□其余异样 * ：□（ 1）耳听力：1 听见 2 听不清或没法听见□外耳：1正常 2 异样□（ 2）鼻构造 *：1 正常 2 异样□鼻窦 *：1 正常 2 异样□嗅觉 *：1 正常 2 异样□（3）咽*：1 正常2 异样□（ 4）其余 * ：1 正常2 异样□唇： 1 正常2 异样□粘膜： 1 正常2 异样□牙齿： 1 正常2 异样□牙龈： 1 正常2 异样□其余： 1 正常2 异样□胸廓： 1 正常 2 异样□呼吸音：1 正常 2 异样□啰音：1 正常2干啰音 3 湿啰音 4 其余□心率次/ 分心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□视诊：听诊：肠鸣音：其余：胸触诊：压痛：1 无 2 有□腹腹部包块：1 无 2 有□部肝脏：1 未涉及 2 涉及□脾脏：1 未涉及 2 涉及□叩诊：双肾叩击痛： 1 无 2 有□挪动性浊音： 1 无2 有□皮肤、巩膜 1 正常 2 异样□淋奉承1未涉及 2 涉及异样□甲状腺 * 1 正常 2 异样□乳房 * 1 正常 2 异样□其运动功能：1 可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□查它运动系统四肢关节：1 正常 2 异样□体脊柱：1 正常 2 异样□下肢水肿 1 无 2 单侧（左 / 右） 3 两侧不对称 4 两侧对称□肛门指诊1 正常 2 触痛 3 包块 4 其余□前列腺： 1 正常 2异样□外阴 1正常 2 异样□阴道 1正常 2 异样□妇科 * 宫颈 1正常 2 异样□子宫 1正常 2 异样□附件 1正常 2 异样□其它血糖mmol/L （空肚□/ 随机□）血惯例 *△RBC /L ， Hb g/L ， WBC /L ， PLT /L ，其余：外观pH 比重尿惯例 *△尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞 : RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其余：粪惯例 *△粪惯例：虫卵*：协助+隐血*△隐血实验：1 阴性 2 阳性□ALT U/L, AST U/L, ALB g/L ，检查肝功能 *TBIL umol/L ， DBIL umol/L肾功能 * Scr umol/L, BUN mmol/L ， UA umol/L,血脂 *CHO , TG , LDL-C ， HDL-C mmol/L凝血功能 * BT PC APTT PTHBsAg* 1 阴性 2 阳性□HBsAb* 1 阴性 2 阳性□心电图 *△ 1 正常 2 异样 (诊疗) □特别人群检查*生活行为习惯胸部X线检查 *△B超 * △其它糖尿病高血压症状COPD查体其它体育锻炼饮食习惯吸烟史1正常2异样□肝、胆、胰、脾：—13—双肾、膀胱：前列腺 /子宫附件：足背动脉搏动 1 显然 2 不显然□糖化血红蛋白％+ +血生化 K , Na0 分：无咳嗽□咳嗽1 分：轻度（中断咳嗽，不影响正常工作和生活）2 分：中度（介于轻度与重度之间）3 分：重度（日夜屡次咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）0 分：无痰□咯痰1 分：少（日夜咯痰量＜10ml ）2 分：中（日夜咯痰量10～ 50ml）3 分：多（日夜咯痰量＞50ml ）0 分：强烈运动（如跑步）时感气短□1 分：快步走或上楼时感气短呼吸困难 2 分：平川正常速度行走100 米感气短3分：平时活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短口唇紫绀 1 无 2 有□颈静脉 1 正常 2 怒张□0 分：无哮鸣音□哮鸣音1 分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少许哮鸣音）2 分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3 分：多（双肺满布哮鸣音）6 分钟步行距离米（稳固期患者）血氧饱和度SaO2 ％肺功能FEV1/FVC ％， FEV1 ％COPD 患者生活质量SGRQ 评分锻炼频次1每天 25-6 天/周 33-4 天/周 4 少于 1天/月 51-3 天 / 月91-2 天/周□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2 爬山 3 跑步 4 其余□1 荤素平衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖 7其余□/ □/□/ □能否抽烟1 是的，每天吸2 是的，但不是每天吸3 过去吸，此刻不吸4 从不吸□开始抽烟时间岁戒烟时间岁抽烟量均匀每天抽烟支过去均匀每天抽烟支现存健康问题住院治疗状况用药饮酒史喝酒频次1每天 25-6 天/周 33-4 天/周 41-2 天/周 51-3 天/ 月9少于 1天/月□主要喝酒品种1 白酒（≥42 度） 2 白酒（＜ 42 度）3 啤酒4 黄酒、糯米酒5葡萄酒 9 其余□—14—喝酒量均匀每次饮酒两（瓶）开始喝酒时间岁能否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时岁□过去喝酒每个月次，均匀每次饮酒两（瓶）以平时喝酒类 1 白酒（≥42 度） 2 白酒（＜ 42 度） 3 啤酒 4 黄酒、糯米酒5葡萄酒 9 其余□口腔卫生能否刷牙每天刷牙频次：1不刷牙 2 1 次 3 2 次42 次以上□主要负性生活 1 丧偶（两年以内） 2 当前独居 3 一年以内住院治疗 4 儿女分家生活事件 5 失掉亲人9 其余□/□/□/□/□脑血管疾病1 缺血性卒中2 脑出血3 蛛网膜下腔出血4 短暂性脑缺血发生5 其余□/□/□/□/□心脏疾病1 心肌堵塞2 心绞痛3 冠状动脉血运重修4 充血性心力弱竭5 心前区痛苦6其余□/□/□/□/□血管疾病 1 夹层动脉瘤 2 动脉闭塞性疾病 3 其余□/□/□/□/□消化系统疾病1 胃十二指肠溃疡2 返流性食管炎3 慢性胃炎4 溃疡性结肠炎5肝炎 6 胆囊炎7 胆石症8 脂肪肝 9 高脂血症 10 痔疮 11 其余□/ □/□/□/ □呼吸系统疾病1 COPD2 肺炎3 支气管炎4 支气管哮喘5 肺结核6 其余□/□/□/□/□肾脏疾病1 糖尿病肾病2 肾功能衰竭3 急性肾炎4 慢性肾炎5 泌尿系统结石6 其余□/□/□/□/□眼部疾病1 屈光不正2 结膜炎3 白内障4 青光眼 4 视网膜动脉硬化5 黄斑部变性6 其余□/□/□/□/□神经系统 1 无 2 有□其余疾病 1 2 3 4入 / 出院时间原因** 医疗机构名称病案号住院史//家庭建 / 撤床时间原因** 医疗机构名称病案号/病床史/服药允从性： 1 规律服药 2 中断服药 3 不服药□药物 2 用法每次mg （片）每天次药物 3 用法每次mg （片）每天次药物 4 用法每次mg （片）每天次药物 5：胰岛素用法吸氧 * 均匀每天小时流感疫苗 1 未接种 2 一次 3 二次 4 二次以上□非免1 从未接种23 五年前接种—15—肺炎球菌疫苗近五年内接种□疫规划预其余疫苗名称 1防接种史其余疫苗名称 21 年检无异样□办理建议（治疗随访转诊）：健康 2 有异样评论异样 1及处异样 2理意见异样 3异样 4按期1无需2每年3 每半年 4 每三个月 5 其余□随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健康 1 戒烟 2 健康喝酒 3 改良饮食 4 锻炼教育 5 减体重（目标）处方6 7流感疫苗接种肺炎疫苗接种8 其余注： 1.未标明符号的项目为全部人群必填（查）项目；2.* 为有条件的地域可选择展开项目；3.* △为 65 岁以上老年人体检增添的必查项目；4. ** 如因慢性病急性发生或加重而住院/ 家庭病床，请特别说明。