建档立卡贫困户调查登记表

五、生产生活条件
是否通生产用电 与村主干路距离（公里） 入户路类型 住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难 饮水是否安全
主要燃料类型
是否加入农民专业合作社 有无卫生厕所 是否危房户
危房级别（危房户填写）
☑C 级 □D 级
机动车类型
机动车 （无，不填写） 购买价格
种植 业情
况
种植品种
养殖 业情
所在市
所在县
上年务工所在地
所在乡
上年务工时间
务工企业名称或务工内容
联系电话
务工人员姓名
所在省
所在市
截止目前（信息采集时间）当年务工情况
所在县
所在乡
当年务工时间
务工企业名称或务工内容
联系电话
三、致贫原因
主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学 □因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力☑缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学 □因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金☑交通条件落后☑自身发展动力不足
工资性（务工）收入（元） 生产经营性收入（元） 财产性收入（元）
转移性收入（元）
四、收入情况
计划生育金（元） 低保金（元） 五保金（元） 养老保险金（元）
退休金（元） 生态补偿金（元） 其他转移性收入（元） 生产经营性支出（元）
耕地面积（亩） 有效灌溉面积（水田）（亩） 林地面积（亩） 退耕还林面积(亩) 林果面积（亩） 牧草地面积（亩） 水面面积（亩）
户主签字
调查人签字
动态管理工作队副队长签字
动态管理工作队队长签字
况
养殖品种
房屋 出租 情况
出租面积（平方米）
土地 流转 情况
土地流转面积（亩）
林地 流转 情况
林地流转面积（亩）
其他 生产 经营 活动
种植面积（亩） 养殖数量（头、只等）
出租周期（月） 流转时间（年） 流转时间（年）
生产基本情况表 亩产（公斤）
单价（元/公斤）
出栏数量（头、只等）
单价（元/头、只等）
附件 3
建档立卡贫困户调查登记表
一、基本信息
二、 家庭住址：（市）
县（市、区）
乡（镇）
行政村______村民小组
家庭 联系电话：
开户银行（选填）：
银行账号（选填）：
成员 识别标准
国家标准
贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
信息
是否军烈属：□是 □否
序 姓名 性别 证件类型
号
证件号码
出租金额（元/月） 流转金额（元/年﹒亩） 流转金额（元/年﹒亩）
收入（元） 收入（元） 收入（元） 收入（元） 收入（元）
序号 1 2 3
姓名
证件号码
性别 政治面貌
六、帮扶责任人
帮扶单位名称 帮扶开始时间
பைடு நூலகம்
帮扶结束时间
隶属关系
单位地址
联系电话
七、易地扶贫搬迁
是否搬迁户（单选）：□是□否 搬迁方式（单选）：□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁 安置方式（单选）：□集中安置 □分散安置 安置地（单选）： □县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置 搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他 搬迁后的帮扶措施（可多选）： □产业 □就业 □其他
与户主 关系
民族
政治 面貌
文化 程度
健康状 况
劳动技能 （劳动力 类型）
是否 现役 军人
是否 享受 低保
是否参加大病保险
是/ 社保卡号（或医
否
保证号）
1
2
3
4
5
患病成员详细信息（大病、长期慢性病）
患病成员姓名
所患病种
确诊时间
确诊机构
在校生姓名
在校生详细信息 所在学校名称
入学时间
年级
务工人员姓名
所在省