建档立卡贫困户入户调查表

附件2入户调查表(建档立卡户)乡（镇）村组行政村属性：①贫困村；②非贫困村。

户主姓名：；家庭人口人。

被访者姓名: 与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他）1.主要致（返）贫原因（可多选）：①①①①①① ①因病；①因残；①因学；①因灾；①因婚；①缺土地；①缺水；①缺技术；①缺劳力；①缺资金；①交通条件落后；①自身动力不足。

2.纳入贫困户时间；脱贫时间。

3.你脱贫这事村里开会了吗？① 。

①开了①听别人说开了①不清楚①没有4.评定为贫困户村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。

5.贫困户脱贫,村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。

6.你家有几个劳动力？。

家庭收入主要是靠①① ①务工①务农①政府兜底①其他询问了解年度人均纯收入情况。

7.你家里粮食够吃吗？① ①够①基本够吃①不够。

若“基本够吃”粮食有哪些？（可多选）①小麦面粉①大米①红薯①玉米①大豆①其他8.你家多久吃一次肉、鱼、蛋、奶等、？①①①想吃就吃①经常能吃①一星期吃一次①一月吃一次①生活习惯不太爱吃荤①三个月吃一次①逢年过节时才吃9.你家吃的水,来源是什么水？①①自来水①井水①吃水困难若是“井水”水质怎么样？①①清澈无异味①一般①多年饮用没有问题①浑浊且有异味。

10.你家里人一年四季穿的衣服都有吗？①①有①无。

11.平常生活中是否有换洗衣服？① ①有①没有12.家中有无换季被褥？① ①有①没有。

13.你家有没有自己的房子？① ①有；①没有。

若“是”，住房安全吗（根据情况判断）？① ①安全①不安全。

若“不安全”还有其他住房，为什么不搬进安全住房？① ①① ①门窗暂未安装①未通电①未通水①暂时出行不变①暂时不想搬①正在装修①其他若“不是”，你家还有其他住房吗？① ①有①无住房若“不是”自己的，为啥住别人的房子？①①①①①旧房已拆新房正在建造①旧房已拆，不想在原宅基地建房，又无地点建房①房子正在修缮①新房正在装修①方便接送孩子上学①帮别人看守房子①其他若不安全又没有其他安全住房的，具体情况（根据实地查看如实记录）14.你家有在校上学的孩子吗？①有①无若“有”，是否享受了国家教育扶贫政策？① ①是①否若“是”，详细询问，判断是否发放到位① ①是①否若“否”，是什么原因15.家中有失学、辍学的孩子吗？① ①有；①没有。

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
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附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
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等群体。

调查人：调查时间：
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附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
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附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

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附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。

8。

建档立卡贫困户入户调查问卷问卷编号: ________________________一、贫困户调研地点：__________盟市__________县（市）_________镇（乡）______________村（区）调研时间：___________年______月_______日______时______分调研员姓名：__________________；联系电话：_______________________。

调查农户类型：______________①贫困户；②脱贫户调查农户姓名：_______；性别：①男；②女。

民族：____________；年龄：__________。

第一部分：农户家庭基本信息a1.您的学历：___________①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。

a2.您家户籍人口_________人；其中，60岁以上老人_____________人，16岁以下未成年人人__________人；具有劳动能力_________人；其中，常年在家务农__________人，常年在外打工________人，家庭常住人口___________人。

a3.您家建档立卡时间是_____________年。

a4.您家主要致贫原因是___________（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他_____________________。

a5.您家成员中是否有国家公职人员？________①是；②否。

a6.您家成员中是否有现任村干部？__________①是；②否。

a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？_________（≥3万元）①是；②否。

若有，购买时间是________年。

是否有货车、面包车或轿车？______（≥3万元）①是；②否。

若有，购买时间是______年。

a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？____________①是；②否。

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
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附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
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等群体。

调查人：调查时间：
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附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表
乡（镇）：行政村：
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附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

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附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。

8。

贫困户入户调查表市镇村表号： W - 501 表制表机关：文号：有效期至： 2016年月日问题户主姓名联系电话家庭人口数（人）是否知道自己是贫困户 1.是 2.否是否知道贫困户是怎么确定的 1.是 2.否确定贫困户的时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608)主要致贫原因 1.因病 2.因残 3.因学 4.因灾 5.缺土地 6.缺水 7.缺技术 8.缺劳力 9.缺资金 10.交通条件落后 11.自身发展动力不足 12.其它（请注明）是否低保户 1.是 2.否家庭全年总收入（元）家庭全年总支出（元）帮扶人姓名帮扶人工作单位有无帮扶人联系方式 1.有 2.无帮扶人联系次数是否进行过帮扶有哪些帮扶措施 1.扶贫小额信贷 2.雨露计划培训 3.易地扶贫搬迁 4.产业发展 5.其它（请注明） 6.无对帮扶效果的满意程度 1.很满意 2.满意 3.基本满意 4.不满意调查员（签名）：调查时间：联系电话：低保户入户调查表辉县县赵固乡（镇）村表号：W - 502 表制表机关：文号：有效期至： 2016年6月30日问题户主姓名联系电话家庭人口数（人）是否知道自己是低保户 1.是 2.否是否知道低保户是怎么确定的 1.是 2.否家庭享受低保补贴人数（人）人均享受低保政策补贴标准（元）确定低保户的时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608)享受低保政策时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608)纳入低保的主要原因 1.因病 2.因残 3.因学 4.因灾 5.缺土地 6.缺水 7.缺技术 8.缺劳力 9.缺资金 10.交通条件落后 11.自身发展动力不足 12.其它（请注明）家庭全年总收入（元）家庭全年总支出（元）是否参加新型农村合作医疗 1.是 2.否是否参与大病医疗保险 1.是 2.否是否有因贫辍学的学生 1.是 2.否是否危房户 1.是 2.否调查员（签名）：调查时间：联系电话：驻村第一书记情况调查表县乡（镇）村表号： W - 503 表制表机关：文号：有效期至： 2016年6月30日一、基本信息姓名: 性别: 年龄: 文化程度:派驻单位:二、驻村工作情况每月驻村时间:1.无天以下天天以上是否贫困户帮扶责任人: 1.是 2.否是否针对贫困户制定脱贫计划 :1.是 2.否是否帮助贫困户联系帮扶项目: 1.是 2.否是否协助任职村干部群众制定任职村脱贫攻坚规划:1.是2.否是否指导村“两委”班子抓好自身建设，抓好村级制度建设: 1.是 2.否对驻村第一书记整体工作的满意程度:1.很满意2.满意3.基本满意4.不满意被调查人（签名）：调查员（签名）：调查时间：联系电话：联系电话：扶贫项目开展情况调查表县乡（镇）村表号： W - 504 表制表机关：文号：有效期至： 2016年6月30日项目名称实施时间（资金到位时间）主要建设内容投资额（到位资金）（万元）项目效益合计财政投资社会资金覆盖贫困户数（个）受益人数（人）户均增收（元）被调查人（签名）：调查员（签名）：调查时间：联系电话：5。

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）
乡（镇）：行政村：农户姓名：
居老人户、无劳动力户等群体。

调查人：调查时间：
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表
行政
乡
调查时间：人：
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。